婴儿坏死性胰腺炎1例误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2100-01
1 病例资料
患儿，女，5个月，入院前4天有咳嗽，咯痰，近2天来咳嗽加剧伴憋喘，唇周紫绀。病后无发热、呕吐、惊厥。患儿系第1胎第1产，足月顺产。曾在当地诊断为“重症肺炎”，给予先锋霉素、鱼腥草及强心、利尿、扩血管药物治疗无效，近日体温升高，精神差，转入我院。查体:体温39℃，脉搏140次/min，呼吸45次/min，时有不规则，神志不清，反应差，面色青灰，四肢厥冷，口唇轻度紫绀，呕吐咖啡样物，面部水肿，前囟平坦;瞳孔等大，对光反射迟钝，浅表淋巴结不大，皮肤粘膜无出血点，颈软，双肺可闻湿罗音，心音低钝，律齐;腹膨隆，肝肋下8cm，剑突下4cm，脾未及，无腹水征，肠鸣音减弱;尿少，膀胱无充盈，神经系统检查无异常。
实验室检查:血红蛋白89g/L，白细胞28.4×10 9 /L，中性粒细胞79%，淋巴细胞21%，血小板110×10 9 /L，网织红细胞0.003。血钾4.4mmol/L，钠136mmol/L，氯化物为95mmol/L;血培养:无细菌生长。血气分析pH6.98，PaO 2 92kPa，PaCO 2 1.8kPa，BE27mmol/L。尿常规:黄色混浊，尿糖(+)，蛋白(+)，白细胞0～1/HP。
, 百拇医药
胸腹部平片:右肺下叶见模糊致密影，心、膈无异常，膈下未见游离气体，肠腔无扩张，积气和液平，诊断为:右下肺炎。腹部B超示:肝肿大，脾不大，无腹水，腔静脉无增宽。入院后初步拟诊为:重症肺炎、败血症，感染性休克。经积极抗休克，抗感染，同时给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，输入血浆及全血等支持治疗后，四肢皮温略有所上升，但其他症状无改善，于入院后第4天死亡。
尸检病理诊断:(1)急性坏死性胰腺炎，胰腺头部组织 成片坏死，有少量炎细胞浸润，胰腺周围脂肪组织坏死;(2)肝弥漫性脂肪变性;(3)右肺轻度支气管肺炎;(4)脾浊肿。2讨论小儿急性胰腺炎的诊断迄今仍是值得探讨的问题，据Tam等指示确认本病须根据:(1)有急性胰腺炎症状和体征;(2)血清淀粉酶浓度>1000U/L，严重程度与其升高水平无相关性;(3)手术期病理诊断。
对坏死性胰腺炎临床诊断，是在一般胰腺炎基础上具有以下症状之一者即应考虑:(1)急性胰腺炎内科治疗48～72h，病情无改善或加重，表现为高热，末梢血白细胞计数明显升高，脏器功能衰竭(肾功能衰竭，休克肺等);(2)腹胀明显，肠鸣音减弱或出现麻痹性肠梗阻;(3)出现腹水，尤其是血性腹水，其淀粉酶升高;(4)发生休克。
, http://www.100md.com
本例年仅5个月，起病急、进展快，临床表现酷似败血症休克，且有不同程度的多脏器功能损害，如:昏迷、低氧血症、循环不良、肝肿大、蛋白尿等，未考虑到急性坏死性胰腺炎的可能，因此仅以内科治疗，而未能挽救生命。其误诊原因:(1)患儿缺乏儿童胰腺炎应具有的典型症状如腹痛(婴儿或应有类似腹痛病的表现);(2)我们对本病认识不足，未考虑到此病的可能;(3)病情发展快，以致辅助检查考虑不全面，未做血清淀粉酶测定;B超仅做肝、脾超声，忽略对胰腺检查。当时如能考虑到做CT扫描，则更有助于以确诊，并请外科切除坏死组织和引流，或许能挽救患儿的生命。本例在病程中发现肝脏重度肿大，以致怀疑是肝糖原累积症等代谢疾病，肝大与急性坏死性胰腺炎二者之间的关系未能考虑到，有待于今后积累病例进一步观察。
作者单位:272100山东省兖州市第一人民医院儿科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(高思举)
1 病例资料
患儿，女，5个月，入院前4天有咳嗽，咯痰，近2天来咳嗽加剧伴憋喘，唇周紫绀。病后无发热、呕吐、惊厥。患儿系第1胎第1产，足月顺产。曾在当地诊断为“重症肺炎”，给予先锋霉素、鱼腥草及强心、利尿、扩血管药物治疗无效，近日体温升高，精神差，转入我院。查体:体温39℃，脉搏140次/min，呼吸45次/min，时有不规则，神志不清，反应差，面色青灰，四肢厥冷，口唇轻度紫绀，呕吐咖啡样物，面部水肿，前囟平坦;瞳孔等大，对光反射迟钝，浅表淋巴结不大，皮肤粘膜无出血点，颈软，双肺可闻湿罗音，心音低钝，律齐;腹膨隆，肝肋下8cm，剑突下4cm，脾未及，无腹水征，肠鸣音减弱;尿少，膀胱无充盈，神经系统检查无异常。
实验室检查:血红蛋白89g/L，白细胞28.4×10 9 /L，中性粒细胞79%，淋巴细胞21%，血小板110×10 9 /L，网织红细胞0.003。血钾4.4mmol/L，钠136mmol/L，氯化物为95mmol/L;血培养:无细菌生长。血气分析pH6.98，PaO 2 92kPa，PaCO 2 1.8kPa，BE27mmol/L。尿常规:黄色混浊，尿糖(+)，蛋白(+)，白细胞0～1/HP。
, 百拇医药
胸腹部平片:右肺下叶见模糊致密影，心、膈无异常，膈下未见游离气体，肠腔无扩张，积气和液平，诊断为:右下肺炎。腹部B超示:肝肿大，脾不大，无腹水，腔静脉无增宽。入院后初步拟诊为:重症肺炎、败血症，感染性休克。经积极抗休克，抗感染，同时给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒，输入血浆及全血等支持治疗后，四肢皮温略有所上升，但其他症状无改善，于入院后第4天死亡。
尸检病理诊断:(1)急性坏死性胰腺炎，胰腺头部组织 成片坏死，有少量炎细胞浸润，胰腺周围脂肪组织坏死;(2)肝弥漫性脂肪变性;(3)右肺轻度支气管肺炎;(4)脾浊肿。2讨论小儿急性胰腺炎的诊断迄今仍是值得探讨的问题，据Tam等指示确认本病须根据:(1)有急性胰腺炎症状和体征;(2)血清淀粉酶浓度>1000U/L，严重程度与其升高水平无相关性;(3)手术期病理诊断。
对坏死性胰腺炎临床诊断，是在一般胰腺炎基础上具有以下症状之一者即应考虑:(1)急性胰腺炎内科治疗48～72h，病情无改善或加重，表现为高热，末梢血白细胞计数明显升高，脏器功能衰竭(肾功能衰竭，休克肺等);(2)腹胀明显，肠鸣音减弱或出现麻痹性肠梗阻;(3)出现腹水，尤其是血性腹水，其淀粉酶升高;(4)发生休克。
, http://www.100md.com
本例年仅5个月，起病急、进展快，临床表现酷似败血症休克，且有不同程度的多脏器功能损害，如:昏迷、低氧血症、循环不良、肝肿大、蛋白尿等，未考虑到急性坏死性胰腺炎的可能，因此仅以内科治疗，而未能挽救生命。其误诊原因:(1)患儿缺乏儿童胰腺炎应具有的典型症状如腹痛(婴儿或应有类似腹痛病的表现);(2)我们对本病认识不足，未考虑到此病的可能;(3)病情发展快，以致辅助检查考虑不全面，未做血清淀粉酶测定;B超仅做肝、脾超声，忽略对胰腺检查。当时如能考虑到做CT扫描，则更有助于以确诊，并请外科切除坏死组织和引流，或许能挽救患儿的生命。本例在病程中发现肝脏重度肿大，以致怀疑是肝糖原累积症等代谢疾病，肝大与急性坏死性胰腺炎二者之间的关系未能考虑到，有待于今后积累病例进一步观察。
作者单位:272100山东省兖州市第一人民医院儿科
(编辑一 坤), http://www.100md.com(高思举)