股骨粗隆间骨折74例DHS的临床运用
【摘要】 目的 评价股骨粗隆间骨折的DHS临床疗效。方法 经筛选74例患者，在麻醉状态下，以患侧股骨大转子部为中心作一长约10～15cm的皮肤平行切口。钝性分离暴露骨折部位并复位。在X透视或C臂机下采用合适DHS髋螺钉进行内固定。术毕放置负压吸引器，5～7d开始髋及膝关节功能锻炼，3～4周后酌情扶拐负重。结果 切口长度平均约12cm，出血量约100ml;手术时间平均约52min，临床愈合时间约87.2d，未出现切口感染，髋关节活动正常，未发现髋螺钉切割、拔出或穿透股骨头。结论 DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折固定，愈合快、术后并发症极少、功能恢复快。
关键词 股骨粗隆间骨折 骨折内固定术 DHS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3185-02
股骨转子间骨折多发生于老年人，若行保守治疗，因长期卧床，易引起褥疮、尿路感染、肺部感染甚至导致死亡。手术内固定作为主要的治疗手段已被公认与接受[1]。我院自2000年7月～2002年12月采用DHS内固定治疗74例股骨粗隆间骨折，达到满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 经筛选74例患者，男33例，女41例;年龄38～86岁，平均68.7岁。致伤原因:汽车事故及骑自行车摔伤28例，步行摔伤42例，高处坠落伤4例。合并内科疾病59例，占79.7%，其中冠心病、高血压28例，糖尿病14例，脑梗塞8例，慢支和肺气肿13例。伤后就诊时间2h～5d，入院后3～7d内完善各项检查，患肢牵引等对症治疗后行手术治疗，AO分型，A1 型16例，A2型51例，A3型7例。
1.2 治疗方法 (1)切开复位，在蛛网膜下腔或连硬膜外麻醉下，患者取平卧位，患肢外展于骨科牵引床，消毒手术野，铺巾。以患侧股骨大转子部为中心作一长约10～15cm的皮肤平行切口，切开皮肤、皮下组织及髂筋束，切开肌膜，钝性分离至股骨外侧骨膜，离断股四头肌外侧头，切开及分离至股骨大转子止点处，剥离骨膜，清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织，将骨折复位，用克氏针暂时固定。(2)DHS的手术操作:为了判断股骨颈前倾角一枚克氏针插入股骨颈的前方，用带T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头，导针应在股骨颈中部[2]。选择最佳髋螺钉进针点，使钉干角为125°～135°，通过在X透视或C臂机下定好进针长度。进针后用针敲击股骨头壁，听声来综合判断是否穿透股骨头，在合适情况下宁短勿长。然后用三联扩孔器在股骨颈内开一骨道，攻丝，旋入髋螺钉使螺钉尾端平外侧骨皮质。行X线检查无误后，将配套的接骨板用钢板打入器将钢板打入外侧皮质，顺次上好锁钉及钢板固定螺钉，近端骨折片常用另一个螺钉固定。生理盐水冲洗切口，缝合股四头肌、髂筋束及皮肤。内置负压吸引器，术前术后静滴抗生素，5～7d开始髋及膝关节功能锻炼，3～4周后酌情扶拐负重。
, 百拇医药
2 结果
本组手术时间平均约52min，手术切口平均约12cm，出血量约100ml，住院时间平均18d，负重时间约45d，本组74例均获随访，随访时间2～30个月，无一例发生切口感染和血肿，临床愈合时间约87.2d。X线评价，74例骨折，65例已达骨性愈合，9例因时间不到但有少数骨痂生长，有3例愈合取内固定物后发生股骨颈骨折，X线片显示骨小梁通过骨折线优良率达96.82%，无髋内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头，关节活动在正常范围。出院后死于内科心脑肺疾病8例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人，因此入院后应先完善各项检查，全面了解患者情况。保守治疗，并发症及后遗症较多，Horowitz报道转子间骨折用牵引治疗死亡率可达34.6%，用内固定死亡率为17.5%[3]。采用DHS是治疗股骨转子间骨折的一个成功内固定物，手术操作简便，时间短[4]。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨[5]，结构坚固，可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动，骨折间隙减少，利于骨折愈合。潜在问题是:(1)轴向滑动使股骨颈长度变短;(2)滑动意味固定系统相对不稳，包括横向和旋转方向不稳定。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，无效率低于5%。对于不稳定型骨折的无效率为6%～19%。DHS固定反斜行骨折时，加压作用可导致骨折端的分离，无效率高达56%[6]。故DHS不适合用于反斜行骨折，愈合的粗隆间骨折取出内固定后发生自发性非创伤性股骨颈骨折。术后进行循序渐进功能锻炼，可早期离床活动，恢复关节功能，患者康复快，可以预防保守治疗卧床时间长、全身代谢水平下降、骨质密度下降、肌肉萎缩等内科并发症。尽量不用或慎用止血药，预防下肢深浅静脉血栓及脑血栓 [4]。
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不同的年龄和不同的AO分型适应此类手术方法。手术注意事项:(1)手术切口位置必须准确;(2)安放导针位置及长度一定要准确;(3)装上套筒钢板后必须认真检查钢板是否与股骨紧密接触，方向一致;(4)内固定上好后检查患髋关节是否活动正常。
关于早期负重问题意见不一，通过对临床观察，本组74例3～4周后扶拐负重，2个月后可自由负重，但对明显骨质疏松或严重粉碎骨折不稳定者可考虑适当延迟负重时间。
参考文献
1 王春.股骨粗隆间骨折内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志，1997，2(12):80.
2 荣国威，瞿桂华等译.AO组织技术推荐骨科内固定.第三版.北京:人民卫生出版社，2000，195.
3 过邦辅主编译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版社，1991，846-848.
4 权日，徐国州，尹庆水.股骨转子间骨折治疗分析.中华创伤杂志，2001，17:713-714.
5 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京:人民卫生出版社，2002，869.
6 李立钧，陈统一.股骨转子间骨折的治疗进展.国外医学，2003，4:222-224.
作者单位:332000江西省九江市第一人民医院骨科
(编辑 李 木), 百拇医药(余鸿斌)
关键词 股骨粗隆间骨折 骨折内固定术 DHS
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3185-02
股骨转子间骨折多发生于老年人，若行保守治疗，因长期卧床，易引起褥疮、尿路感染、肺部感染甚至导致死亡。手术内固定作为主要的治疗手段已被公认与接受[1]。我院自2000年7月～2002年12月采用DHS内固定治疗74例股骨粗隆间骨折，达到满意疗效，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 经筛选74例患者，男33例，女41例;年龄38～86岁，平均68.7岁。致伤原因:汽车事故及骑自行车摔伤28例，步行摔伤42例，高处坠落伤4例。合并内科疾病59例，占79.7%，其中冠心病、高血压28例，糖尿病14例，脑梗塞8例，慢支和肺气肿13例。伤后就诊时间2h～5d，入院后3～7d内完善各项检查，患肢牵引等对症治疗后行手术治疗，AO分型，A1 型16例，A2型51例，A3型7例。
1.2 治疗方法 (1)切开复位，在蛛网膜下腔或连硬膜外麻醉下，患者取平卧位，患肢外展于骨科牵引床，消毒手术野，铺巾。以患侧股骨大转子部为中心作一长约10～15cm的皮肤平行切口，切开皮肤、皮下组织及髂筋束，切开肌膜，钝性分离至股骨外侧骨膜，离断股四头肌外侧头，切开及分离至股骨大转子止点处，剥离骨膜，清除骨断端瘀血及周围嵌插软组织，将骨折复位，用克氏针暂时固定。(2)DHS的手术操作:为了判断股骨颈前倾角一枚克氏针插入股骨颈的前方，用带T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头，导针应在股骨颈中部[2]。选择最佳髋螺钉进针点，使钉干角为125°～135°，通过在X透视或C臂机下定好进针长度。进针后用针敲击股骨头壁，听声来综合判断是否穿透股骨头，在合适情况下宁短勿长。然后用三联扩孔器在股骨颈内开一骨道，攻丝，旋入髋螺钉使螺钉尾端平外侧骨皮质。行X线检查无误后，将配套的接骨板用钢板打入器将钢板打入外侧皮质，顺次上好锁钉及钢板固定螺钉，近端骨折片常用另一个螺钉固定。生理盐水冲洗切口，缝合股四头肌、髂筋束及皮肤。内置负压吸引器，术前术后静滴抗生素，5～7d开始髋及膝关节功能锻炼，3～4周后酌情扶拐负重。
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2 结果
本组手术时间平均约52min，手术切口平均约12cm，出血量约100ml，住院时间平均18d，负重时间约45d，本组74例均获随访，随访时间2～30个月，无一例发生切口感染和血肿，临床愈合时间约87.2d。X线评价，74例骨折，65例已达骨性愈合，9例因时间不到但有少数骨痂生长，有3例愈合取内固定物后发生股骨颈骨折，X线片显示骨小梁通过骨折线优良率达96.82%，无髋内外翻、螺钉切割与拔出或穿透股骨头，关节活动在正常范围。出院后死于内科心脑肺疾病8例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折多发生于老年人，因此入院后应先完善各项检查，全面了解患者情况。保守治疗，并发症及后遗症较多，Horowitz报道转子间骨折用牵引治疗死亡率可达34.6%，用内固定死亡率为17.5%[3]。采用DHS是治疗股骨转子间骨折的一个成功内固定物，手术操作简便，时间短[4]。DHS通过较粗的拉力螺钉及带套筒的侧方钢板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，具有加压和滑动双重功能，套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨[5]，结构坚固，可有效防止髋内翻。钉可沿套筒滑动，骨折间隙减少，利于骨折愈合。潜在问题是:(1)轴向滑动使股骨颈长度变短;(2)滑动意味固定系统相对不稳，包括横向和旋转方向不稳定。DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，无效率低于5%。对于不稳定型骨折的无效率为6%～19%。DHS固定反斜行骨折时，加压作用可导致骨折端的分离，无效率高达56%[6]。故DHS不适合用于反斜行骨折，愈合的粗隆间骨折取出内固定后发生自发性非创伤性股骨颈骨折。术后进行循序渐进功能锻炼，可早期离床活动，恢复关节功能，患者康复快，可以预防保守治疗卧床时间长、全身代谢水平下降、骨质密度下降、肌肉萎缩等内科并发症。尽量不用或慎用止血药，预防下肢深浅静脉血栓及脑血栓 [4]。
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不同的年龄和不同的AO分型适应此类手术方法。手术注意事项:(1)手术切口位置必须准确;(2)安放导针位置及长度一定要准确;(3)装上套筒钢板后必须认真检查钢板是否与股骨紧密接触，方向一致;(4)内固定上好后检查患髋关节是否活动正常。
关于早期负重问题意见不一，通过对临床观察，本组74例3～4周后扶拐负重，2个月后可自由负重，但对明显骨质疏松或严重粉碎骨折不稳定者可考虑适当延迟负重时间。
参考文献
1 王春.股骨粗隆间骨折内固定方法的选择.骨与关节损伤杂志，1997，2(12):80.
2 荣国威，瞿桂华等译.AO组织技术推荐骨科内固定.第三版.北京:人民卫生出版社，2000，195.
3 过邦辅主编译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版社，1991，846-848.
4 权日，徐国州，尹庆水.股骨转子间骨折治疗分析.中华创伤杂志，2001，17:713-714.
5 王亦璁.骨与关节损伤.第三版.北京:人民卫生出版社，2002，869.
6 李立钧，陈统一.股骨转子间骨折的治疗进展.国外医学，2003，4:222-224.
作者单位:332000江西省九江市第一人民医院骨科
(编辑 李 木), 百拇医药(余鸿斌)