乳腺疾病的诊断手段及进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2267-02
目前乳腺疾病发病率较高，尤其是乳腺癌近年已居妇科恶性肿瘤首位，严重威胁妇女身心健康，其早期诊断尤为重要，目前临床常用的诊断有体格检查、钼靶摄影、超声、计算机体层摄影、核磁共振成像、乳管内窥镜检查、活组织检查等。
1 体格检查
是诊断工作的第一个步骤，一个有经验的专科医生的临床检查，甚至比影像学检查等其他检查更具有参考价值。体格检查内容主要是视诊和触诊。专科医生如果重视乳房出现的一些轻微异常现象，如:乳头异常溢液、与月经周期无关的乳腺局限性腺体增厚，乳晕水肿、乳房局部皮肤湿疹等，再加上仔细地触诊，就能够做到乳腺疾病的早期发现及正确诊断。首先观察双侧乳房的对称情况，乳头有无内陷或抬高，皮肤有无下陷，有无“酒窝征”及“桔皮样外观”。然后病人取平卧位触诊，接顺序用手指检查4个象限，手指平放触诊。确定有无肿块及大小、表面光滑程度、活动度、质地、是否与皮肤及胸壁粘连。然后在双侧腋窝检查淋巴结情况 [1] 。
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2 X线检查
钼靶摄影始于20世纪60年代，至今已发展成熟。它具有诊断准确性高、费用相对较低及操作简便等特点，部分患者还可穿刺活检。是迄今仍被公认为乳腺疾患影像学检查的首选方法。曹厚德 [2] 报道:钼靶X线摄影对乳腺结节灶诊断的准确率达89.8%，符合率达97.5%，灵敏度96.15%，特异度100%。乳腺内肿块乳腺癌较常见，其X线征象为:肿块形态不规则，边缘呈分叶状、星芒状或毛刷状，有触角。微小钙化在乳腺癌的诊断中起重要作用，国外报告X线片中乳腺癌伴钙化高达50%，包括扪及和未能扪及肿块者，病理切片高达70%以上，尤其是无明显肿块时，钙化灶的出现对诊断有着十分重要意义 [3] 。但钼靶摄影存在对近胸壁处的肿块易遗漏、对致密型乳腺肿块对比度差及细小肿块不能发现等缺点。高清晰度乳腺X线机的出现，超微焦点放大摄影及图像显示装置和数据后处理的应用，提高了诊断的敏感性和准确性。蔡丰 [4] 报道:通过对数字乳腺X线机与传统乳腺X线机的临床应用效果对比，系统回顾2000年6～12月连续800例使用传统乳腺X线机和2001年1～8月连续812例使用乳腺X线机的临床及影像资料，分别统计各组的摄影体位、曝光次数及检查时间，并将术前诊断与病理对照。结果传统乳腺X线机组平均摄影体位4.87个/人，平均曝光次数5.16次/人，平均检查时间15.2min/人。数字乳腺X线机组平均摄影体位4.14个/人，平均曝光次数4.38次/人，平均检查时间5.4min/人。差异均有显著意义。传统乳腺X线机组恶性病变74例，良性病变83例，数字乳腺X线机组恶性病变71例，良性病变44例。传统乳腺X线机与数字乳腺机诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确度分别为82.4%、87.3%、80.7%、84.1%、81.5%、86.1%。虽然数字乳腺X线机对乳腺癌诊断的敏感度、特异度和准确度的提高尚不显著，但与传统乳腺X线机对比，数字乳腺X线机减少了摄影体位和曝光次数，缩短了检查时间。
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3 超声波检查
近十年来由于高分辨率超声仪和高频探头的应用，乳腺超声有了相当的发展，目前超声可检出0.5～1cm大小的病灶。对了解乳腺肿块的部位、大小、囊实性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料，可以提供有价值的信息。陈克敏 [5] 报道:对100例乳腺肿块的超声资料进行回顾分析，其中乳腺癌42例，乳腺良性肿瘤和其它良性病变58例，均经手术和病理证实，根据病灶的边界，形态、回声分布、后方有否衰减及周围组织有否浸润等声像图表现，对肿块的良恶性判断有一定的参考价值，乳腺癌的超声诊断符合率为83.3%，乳腺良性肿块诊断符合率为69.0%。彩色血流多普勒可帮助检测肿块内及肿块周围的血流情况，对肿块的良恶性鉴别有一定的帮助。但当病灶较小，特别是合并有较明显的乳腺其它疾病时，对良恶性肿瘤的判断价值有限。
4 计算机体层摄影
乳腺疾病的计算机体层摄影(CT)表现与钼靶X线表现类似，但在某些征象的显示上各有优点。CT的高密度分辨率及横断面薄层扫描，可发现0.2cm大小的病变。因此CT诊断乳腺疾病越来越受到重视，尤其在乳腺癌的诊断上。CT检查除可准确显示乳腺癌原发病灶的形态、大小和部位外，还可了解肿块对皮肤和胸壁的浸润程度，了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结，对乳腺癌的术前分期或术后评价有较大价值 [6] 。由于乳腺癌组织摄碘能力明显高于正常乳腺组织，造影剂增强CT扫描有助于隐性乳腺癌的发现，可根据病变区CT值增加的高低以帮助区别其良恶性，包括一些“隐性”乳腺癌在平扫时可能不明显，而是通过增强扫描发现局部异常强化而被诊断出。一般病灶的CT值增高25～45HU或更高，CT值至少增加46HU，即可高度怀疑为恶性。而良性者小于30HU [7] 。但有部分脓肿、纤维腺瘤及反应性淋巴结增生，增强后其CT值增加大于44HU。另外在高催乳素、高孕激素状态下，乳腺组织对碘摄取能力上升，因此在月经结束前1周内不能进行增强扫描鉴别少数病灶。值得提出的是有假阳性存在，即少数良性肿瘤亦可能有较明显增强。同时CT扫描价格高;其空间分辨率较低，不易显示微小钙化，而这恰是区别乳腺良、恶性肿瘤的重要征象;CT扫描射线量大，由于年轻妇女对X线的敏感性和乳腺恶性病变的发生率相对较低，不作为首选 [8] 。
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5 核磁共振成像检查
磁共振成像(MRI)的临床应用是医学影像学中的一场革命，是继CT、B超等影像检查手段后又一新的断层成像方法，由于人体内不同组织如骨、软骨、软组织和其他器官的水和脂肪等有机物的含量不同，同一组织中正常与病变环境下质子的分布密度不同，其弛豫时间也存在着明显的差异。因此对人体中氢原子分布状态进行研究，以组织的二维、三维高分辨率图像加以显示，在医学上具有重要的意义。多数情况下乳腺癌T1加权像呈低信号，T2加权像肿瘤的信号强度取决于肿瘤内部组织成分，常不均匀，高信号和低信号混合存在，而少数囊性病变在T2加权像信号较高，可与乳腺癌相鉴别 [9] 。一般情况下，良性病变增强时为均匀强化，且边界清楚，而乳腺癌多出现不均匀强化，特别是边缘不整，且较中心明显。关山 [10] 对45例乳腺肿物患者进行乳腺MRI检查，分析影像学表现，并对其中17例患者进行病变增强扫描，术后病理证实，其符合率为96%。但MRI检查用时长，费用高及钙化显示差等因素，尚难成为乳腺疾病的常规检查方法。
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6 乳管内窥镜
乳管可分为乳头内乳管、主乳管、分支乳管、末梢乳管。一般主乳管1cm～2cm后开始分支，大部分乳管为2支，也有多支，走向复杂。正常的乳管管壁光滑，稍带粉红色，毛细血管清晰，管腔通畅。内窥镜是经乳头溢液的乳孔置入乳管镜，通过冷光源光学系统采集图像，可观察范围从乳管开口起5～6cm，最长8cm，然后与临床、病理相对照，找到乳头溢液的病因，为合理手术提供依据。袁永熙等 [10] 应用FVS3500乳腺纤维导管镜系统对200例乳头溢液患者进行诊治，结果本组200例，共210个溢液孔，插入204个孔，成功率达97.0%。本组发现早期乳腺癌9例(4.5%)，乳头状瘤63例(31.5%)，乳头状瘤病3例(1.5%)，导管扩张或伴炎症96例(48.0%)，正常导管29例(14.5%)。乳管内窥镜可插入到4级乳腺导管，能早期诊断乳腺癌。对部分乳头状瘤和导管慢性炎症可以作介入治疗。乳管内窥镜具有创伤小、确诊率高的优点。
7 活组织检查
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7.1 定向乳腺穿刺活检 是20世纪90年代开展起来的新技术，是在数字显影技术立体下，应用活检枪及活检针(14G或者16G)定向穿刺。其准确性高，误差在1mm以内。同时还可以应用导丝留置定位，有助于微小病灶准确切除。Tremblay [11] 报道对100例乳腺肿物的病人进行X线定向乳腺穿刺活检，经术后组织活检，其诊断的乳腺癌的符合率为98.83%，乳腺良性肿块诊断符合率为89.0%，无假阳性。
7.2 细针穿刺检查 目前被列为对乳房肿块的常规检查 方法。尤其是细针穿刺细胞学检查，方法简便、安全、准确。国内外病例报道其准确率在80%以上。Hemachandran [12] 报道，对细针穿刺的细胞进行端粒酶检查，可进一步提高其诊断价值。
总之，目前乳腺疾病的诊断手段还有许多，如:核素扫描、近红外线扫描等，组织学检查是金标准。关键在于如何利用这些方法来提高其早期诊断率，以经济、简便为前提，以准确、无创为目标，合理应用、优化选择，避免不必要的活检，仔细分析各种影像资料，必要时结合穿刺可减少不必要的手术。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1384-1387.
2 曹厚德，蒋琴.乳腺X线摄影若干技术要素的研究.中华放射学杂志，2000，34(3):155-158.
3 Hanay C.Cherel PJ，de Maulmont CE，et al.Contrast-enhaneed CT:value for diagnosing local breast eancer reeurrence after conservative treatment.Radiology，1996，200:631-638.
4 蔡丰，张涛，郭章留，等.数字乳腺X线机与传统乳腺X线机的临床应用对比研究.中华放射学杂志，2002，36(11):981-984.
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5 陈克敏，秦茜森，茅蓉，等.超声检查在良恶性乳腺肿块评估中的作用.中华放射学杂志，1995，29(3):154-157.
6 刘明娟，黄兆民，郭燕，等.螺旋CT在乳腺疾病的应用.中国医学影像技术，2001，17(8):745-774.
7 Chang CHJ，Dennis E.Computed tomographic mammography using a conventional body scanner.AJR，1982，138:553-555.
8 韩鸿宾，刘兴第，谢敬霞.乳腺疾病CT诊断.中华放射学杂志，1998，32(1):27-32.
9 鲍润贤.中华影像医学·乳腺卷.北京:人民卫生出版社，2002，68-80.
10 袁永熙，沈玉琨，陆昌宜，等.乳管内窥镜在乳头溢液中临床应用200例.中华普通外科杂志，2001，16(5):283-287.
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11 Tremblay GB，Tremblay A，Copeland NG，et al.Cloning，chromosomal localization，and functional analysis of the murine estrogen receptor beˉta.Mol Endocrinol，1997，11:353-365.
12 Hemachandran M，Nijhawan R，Joshi K.Cytological grading，apoptosis，and Bcl-2protein expression in breast cancer.Diagn Cytopathol，2002，26(6):356-359.
作者单位:510630广州中山大学附属第三医院妇产科
(编辑清 泉), 百拇医药(何善阳)
目前乳腺疾病发病率较高，尤其是乳腺癌近年已居妇科恶性肿瘤首位，严重威胁妇女身心健康，其早期诊断尤为重要，目前临床常用的诊断有体格检查、钼靶摄影、超声、计算机体层摄影、核磁共振成像、乳管内窥镜检查、活组织检查等。
1 体格检查
是诊断工作的第一个步骤，一个有经验的专科医生的临床检查，甚至比影像学检查等其他检查更具有参考价值。体格检查内容主要是视诊和触诊。专科医生如果重视乳房出现的一些轻微异常现象，如:乳头异常溢液、与月经周期无关的乳腺局限性腺体增厚，乳晕水肿、乳房局部皮肤湿疹等，再加上仔细地触诊，就能够做到乳腺疾病的早期发现及正确诊断。首先观察双侧乳房的对称情况，乳头有无内陷或抬高，皮肤有无下陷，有无“酒窝征”及“桔皮样外观”。然后病人取平卧位触诊，接顺序用手指检查4个象限，手指平放触诊。确定有无肿块及大小、表面光滑程度、活动度、质地、是否与皮肤及胸壁粘连。然后在双侧腋窝检查淋巴结情况 [1] 。
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2 X线检查
钼靶摄影始于20世纪60年代，至今已发展成熟。它具有诊断准确性高、费用相对较低及操作简便等特点，部分患者还可穿刺活检。是迄今仍被公认为乳腺疾患影像学检查的首选方法。曹厚德 [2] 报道:钼靶X线摄影对乳腺结节灶诊断的准确率达89.8%，符合率达97.5%，灵敏度96.15%，特异度100%。乳腺内肿块乳腺癌较常见，其X线征象为:肿块形态不规则，边缘呈分叶状、星芒状或毛刷状，有触角。微小钙化在乳腺癌的诊断中起重要作用，国外报告X线片中乳腺癌伴钙化高达50%，包括扪及和未能扪及肿块者，病理切片高达70%以上，尤其是无明显肿块时，钙化灶的出现对诊断有着十分重要意义 [3] 。但钼靶摄影存在对近胸壁处的肿块易遗漏、对致密型乳腺肿块对比度差及细小肿块不能发现等缺点。高清晰度乳腺X线机的出现，超微焦点放大摄影及图像显示装置和数据后处理的应用，提高了诊断的敏感性和准确性。蔡丰 [4] 报道:通过对数字乳腺X线机与传统乳腺X线机的临床应用效果对比，系统回顾2000年6～12月连续800例使用传统乳腺X线机和2001年1～8月连续812例使用乳腺X线机的临床及影像资料，分别统计各组的摄影体位、曝光次数及检查时间，并将术前诊断与病理对照。结果传统乳腺X线机组平均摄影体位4.87个/人，平均曝光次数5.16次/人，平均检查时间15.2min/人。数字乳腺X线机组平均摄影体位4.14个/人，平均曝光次数4.38次/人，平均检查时间5.4min/人。差异均有显著意义。传统乳腺X线机组恶性病变74例，良性病变83例，数字乳腺X线机组恶性病变71例，良性病变44例。传统乳腺X线机与数字乳腺机诊断乳腺癌的敏感度、特异度、准确度分别为82.4%、87.3%、80.7%、84.1%、81.5%、86.1%。虽然数字乳腺X线机对乳腺癌诊断的敏感度、特异度和准确度的提高尚不显著，但与传统乳腺X线机对比，数字乳腺X线机减少了摄影体位和曝光次数，缩短了检查时间。
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3 超声波检查
近十年来由于高分辨率超声仪和高频探头的应用，乳腺超声有了相当的发展，目前超声可检出0.5～1cm大小的病灶。对了解乳腺肿块的部位、大小、囊实性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料，可以提供有价值的信息。陈克敏 [5] 报道:对100例乳腺肿块的超声资料进行回顾分析，其中乳腺癌42例，乳腺良性肿瘤和其它良性病变58例，均经手术和病理证实，根据病灶的边界，形态、回声分布、后方有否衰减及周围组织有否浸润等声像图表现，对肿块的良恶性判断有一定的参考价值，乳腺癌的超声诊断符合率为83.3%，乳腺良性肿块诊断符合率为69.0%。彩色血流多普勒可帮助检测肿块内及肿块周围的血流情况，对肿块的良恶性鉴别有一定的帮助。但当病灶较小，特别是合并有较明显的乳腺其它疾病时，对良恶性肿瘤的判断价值有限。
4 计算机体层摄影
乳腺疾病的计算机体层摄影(CT)表现与钼靶X线表现类似，但在某些征象的显示上各有优点。CT的高密度分辨率及横断面薄层扫描，可发现0.2cm大小的病变。因此CT诊断乳腺疾病越来越受到重视，尤其在乳腺癌的诊断上。CT检查除可准确显示乳腺癌原发病灶的形态、大小和部位外，还可了解肿块对皮肤和胸壁的浸润程度，了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结，对乳腺癌的术前分期或术后评价有较大价值 [6] 。由于乳腺癌组织摄碘能力明显高于正常乳腺组织，造影剂增强CT扫描有助于隐性乳腺癌的发现，可根据病变区CT值增加的高低以帮助区别其良恶性，包括一些“隐性”乳腺癌在平扫时可能不明显，而是通过增强扫描发现局部异常强化而被诊断出。一般病灶的CT值增高25～45HU或更高，CT值至少增加46HU，即可高度怀疑为恶性。而良性者小于30HU [7] 。但有部分脓肿、纤维腺瘤及反应性淋巴结增生，增强后其CT值增加大于44HU。另外在高催乳素、高孕激素状态下，乳腺组织对碘摄取能力上升，因此在月经结束前1周内不能进行增强扫描鉴别少数病灶。值得提出的是有假阳性存在，即少数良性肿瘤亦可能有较明显增强。同时CT扫描价格高;其空间分辨率较低，不易显示微小钙化，而这恰是区别乳腺良、恶性肿瘤的重要征象;CT扫描射线量大，由于年轻妇女对X线的敏感性和乳腺恶性病变的发生率相对较低，不作为首选 [8] 。
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5 核磁共振成像检查
磁共振成像(MRI)的临床应用是医学影像学中的一场革命，是继CT、B超等影像检查手段后又一新的断层成像方法，由于人体内不同组织如骨、软骨、软组织和其他器官的水和脂肪等有机物的含量不同，同一组织中正常与病变环境下质子的分布密度不同，其弛豫时间也存在着明显的差异。因此对人体中氢原子分布状态进行研究，以组织的二维、三维高分辨率图像加以显示，在医学上具有重要的意义。多数情况下乳腺癌T1加权像呈低信号，T2加权像肿瘤的信号强度取决于肿瘤内部组织成分，常不均匀，高信号和低信号混合存在，而少数囊性病变在T2加权像信号较高，可与乳腺癌相鉴别 [9] 。一般情况下，良性病变增强时为均匀强化，且边界清楚，而乳腺癌多出现不均匀强化，特别是边缘不整，且较中心明显。关山 [10] 对45例乳腺肿物患者进行乳腺MRI检查，分析影像学表现，并对其中17例患者进行病变增强扫描，术后病理证实，其符合率为96%。但MRI检查用时长，费用高及钙化显示差等因素，尚难成为乳腺疾病的常规检查方法。
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6 乳管内窥镜
乳管可分为乳头内乳管、主乳管、分支乳管、末梢乳管。一般主乳管1cm～2cm后开始分支，大部分乳管为2支，也有多支，走向复杂。正常的乳管管壁光滑，稍带粉红色，毛细血管清晰，管腔通畅。内窥镜是经乳头溢液的乳孔置入乳管镜，通过冷光源光学系统采集图像，可观察范围从乳管开口起5～6cm，最长8cm，然后与临床、病理相对照，找到乳头溢液的病因，为合理手术提供依据。袁永熙等 [10] 应用FVS3500乳腺纤维导管镜系统对200例乳头溢液患者进行诊治，结果本组200例，共210个溢液孔，插入204个孔，成功率达97.0%。本组发现早期乳腺癌9例(4.5%)，乳头状瘤63例(31.5%)，乳头状瘤病3例(1.5%)，导管扩张或伴炎症96例(48.0%)，正常导管29例(14.5%)。乳管内窥镜可插入到4级乳腺导管，能早期诊断乳腺癌。对部分乳头状瘤和导管慢性炎症可以作介入治疗。乳管内窥镜具有创伤小、确诊率高的优点。
7 活组织检查
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7.1 定向乳腺穿刺活检 是20世纪90年代开展起来的新技术，是在数字显影技术立体下，应用活检枪及活检针(14G或者16G)定向穿刺。其准确性高，误差在1mm以内。同时还可以应用导丝留置定位，有助于微小病灶准确切除。Tremblay [11] 报道对100例乳腺肿物的病人进行X线定向乳腺穿刺活检，经术后组织活检，其诊断的乳腺癌的符合率为98.83%，乳腺良性肿块诊断符合率为89.0%，无假阳性。
7.2 细针穿刺检查 目前被列为对乳房肿块的常规检查 方法。尤其是细针穿刺细胞学检查，方法简便、安全、准确。国内外病例报道其准确率在80%以上。Hemachandran [12] 报道，对细针穿刺的细胞进行端粒酶检查，可进一步提高其诊断价值。
总之，目前乳腺疾病的诊断手段还有许多，如:核素扫描、近红外线扫描等，组织学检查是金标准。关键在于如何利用这些方法来提高其早期诊断率，以经济、简便为前提，以准确、无创为目标，合理应用、优化选择，避免不必要的活检，仔细分析各种影像资料，必要时结合穿刺可减少不必要的手术。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，1384-1387.
2 曹厚德，蒋琴.乳腺X线摄影若干技术要素的研究.中华放射学杂志，2000，34(3):155-158.
3 Hanay C.Cherel PJ，de Maulmont CE，et al.Contrast-enhaneed CT:value for diagnosing local breast eancer reeurrence after conservative treatment.Radiology，1996，200:631-638.
4 蔡丰，张涛，郭章留，等.数字乳腺X线机与传统乳腺X线机的临床应用对比研究.中华放射学杂志，2002，36(11):981-984.
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6 刘明娟，黄兆民，郭燕，等.螺旋CT在乳腺疾病的应用.中国医学影像技术，2001，17(8):745-774.
7 Chang CHJ，Dennis E.Computed tomographic mammography using a conventional body scanner.AJR，1982，138:553-555.
8 韩鸿宾，刘兴第，谢敬霞.乳腺疾病CT诊断.中华放射学杂志，1998，32(1):27-32.
9 鲍润贤.中华影像医学·乳腺卷.北京:人民卫生出版社，2002，68-80.
10 袁永熙，沈玉琨，陆昌宜，等.乳管内窥镜在乳头溢液中临床应用200例.中华普通外科杂志，2001，16(5):283-287.
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12 Hemachandran M，Nijhawan R，Joshi K.Cytological grading，apoptosis，and Bcl-2protein expression in breast cancer.Diagn Cytopathol，2002，26(6):356-359.
作者单位:510630广州中山大学附属第三医院妇产科
(编辑清 泉), 百拇医药(何善阳)