高原地区体外循环术后急性肾功能衰竭的早期防治
【摘要】 目的 总结高原地区体外循环术后急性肾功能衰竭的早期防治方法。方法选择我院在海拔3700米高原进行体外循环手术病人96例，其中二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换术3例，双瓣置换术3例，法洛四联征纠治术5例，房、室间隔缺损修补术77例。回顾性分析急性肾功能衰竭的早期防治方法。结果 96例患者无1例出现急性肾功能衰竭。结论 针对高原特点在CPB围术期采取有针对性的防治措施是防治急性肾功能衰竭的有效方法。
关键词 体外循环 急性肾功能衰竭 高原
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2053-02
急性肾功能衰竭(ARF)是体外循环(CPB)术后严重并发症之一。文献报道CPB后ARF的发生率为0.7%～2.5%，死亡率为50%～85% [1] 。我院于2001年6月～2002年12月共进行CPB心内直视术96例，无1例出现ARF，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
96例患者中，男40例，女56例;汉族51例，藏族45例;年龄0.8～52岁，体重8～57kg。术前心功能Ⅰ级37例，Ⅱ级51例，Ⅲ～Ⅳ级8例。96例均行手术治疗。采用WD89型人工心肺机，进口膜肺。常规建立体外循环。术式包括二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换术3例，双瓣置换术3例，法洛氏四联征纠治术5例，房、室间隔缺损修补术77例。体外循环时间20～180min，阻断主动脉时间28～96min。
2 结果
无手术死亡，96例患者均痊愈出院。并发症包括一过性血红蛋白尿19例，肋间血管出血并切口感染1例，一过性心律失常13例，未出现ARF、低心排综合征、肺水肿、呼吸窘迫综合征等并发症。
3 讨论
3.1 CPB术后发生ARF的原因 有研究表明，CPB后发生ARF的主要原因包括:(1)CPB的非生理性灌注，破坏血液有形成份，导致肾缺血、肾小球滤过率下降，肾微小血管栓塞致肾缺氧、水肿 [2] ;(2)长时间(>60min)低流量、低灌注压CPB转流致肾缺血性损害;(3)CPB期间红细胞破坏和溶血(管道内异物、心内吸引等)，血液中游离血红蛋白增多(>2g/L)导致肾小管堵塞 [3] ;(4)CPB引起的全身炎症反应，导致肾损害 [4] ;(5)术后严重低心排出量致肾缺血性损害 [5] 。
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3.2 高原CPB术后ARF的早期防治 CPB后ARF预后极差，它不仅导致肾功能的丧失，而且所带来的并发症如:感染、水电解质平衡失调、消化道出血等对心内直视术后的患者来说都是致命的。一旦发生，治疗上十分棘手。因此，多数学者把治疗的重点放在早期防治上 [6] 。临床实践中，我们针对高原缺氧环境带来的一系列生理改变及CPB的特殊性及CPB后发生ARF的主要原因，在CPB围术期采取了综合性防治措施，总结如下:
3.2.1 术前准备 除按CPB手术作有关常规准备外，特别注意以下几点:(1)进行详细的检查以明确诊断并避免主动脉缩窄等的误诊，对预防CPB术后ARF的发生有重要意义;(2)加强肾功能检查及对肾衰潜在病因如高血压、糖尿病等的处理;(3)对心功能不全引起的肾功能损害，积极给予抗心衰治疗，使心功能恢复至Ⅱ级，保证肾脏有充分的血流灌注。本组中所有患者未出现误诊;3例合并高血压、糖尿病患者术前经相应处理均使其得到有效控制;8例心功能Ⅲ～Ⅳ级者，术前Cr、BUN轻度增高，经强心、利尿等治疗后恢复正常。
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3.2.2 CPB中强调以下几点 (1)维持足够的灌注压及灌注流量;(2)合理采用血液稀释;(3)预充液中加入适量甘露醇，以保护肾小管，防止肾小管阻塞和坏死;(4)及时使用利尿药物，尤其在出现血红蛋白尿时，保证灌注中有一定量的尿液;(5)采用膜式氧合器和性能良好的心肺机，提高氧合能力且可减少血液有形成份的破坏;采用搏动式泵，使循环血流接近于生理，增加肾的灌注;(6)有良好的手术操作技巧，尽可能缩短转流时间和主动脉阻断时间。本组CPB采用中度血液稀释，维持灌注压在6.67～9.33kPa;一旦发现血红蛋白尿，立即给予利尿药物并予碳酸氢钠以碱化尿液，对预防术后ARF的出现起了积极作用。
3.2.3 术后处理 一般性处理包括应用血管扩张药物改善外周循环，补充胶体，补足血容量，维持水、电解质及酸碱平衡等。针对防治急性肾功能衰竭方面，我们采取以下措 施:(1)严密观察尿量、尿色，定时作尿比重、游离血红蛋白、血气分析、电解质及肾功能测定，争取早期发现，早期治疗;(2)维持血流动力学指标稳定，避免使用强力缩血管药物和对肾脏有毒性的抗生素;(3)对少尿或无尿患者，应用利尿药物的同时，早期联合小剂量多巴胺或立其丁以扩张肾血管;出现血红蛋白尿时，及时使用碳酸氢钠以碱化尿液，防止血红蛋白沉积及对肾脏的毒性作用。本组患者中，对尿量少于2ml/h者除外血容量等原因后及时应用利尿药物;19例出现血红蛋白尿者经利尿及碱化尿液等处理，均在24h内消失;5例血Cr、BUN轻度增高者，经强心、利尿等治疗后恢复。所有患者均未出现ARF。
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4 讨论
我们体会，在CPB围术期采取有针对性的防治措施，能有效达到早期防治ARF的目的。
参考文献
1 王天佑.体外循环心脏手术后急性肾功能衰竭.北京医学，1994，16(5):288-290.
2 Dittrich S，Kurschat K，Vogel M，et al.Renal function after cardiopulˉmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.Int J Cardiˉol，2000，73(2):173-179.
3 Dittrich S，Kurschat K，Vogel M，et al.Renal function after cardiopulˉmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.Int J Cardiˉol，2000，73(2):173-179.
, 百拇医药
4 Wan S，Yim AP.Multi-organ protection during open heart surgery.Chin Med J，2001，114(1):3-8.
5 Mangano CM，Diamondstone LS，Ramsay JG，et al.Renal dysfunction afˉter myocardial revascularization:risk factors.adverse outcomes，and hosˉpital resource utilization.Ann Intern Med，1998，128(3):194-203.
6 车嘉铭，陈中元，邱维诚，等.心脏直视手术和急性肾功能衰竭.国外医学·心血管疾病分册，1997，24(6):42-44.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院心胸外科
(编辑心 怡), http://www.100md.com(陈忠东)
关键词 体外循环 急性肾功能衰竭 高原
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2053-02
急性肾功能衰竭(ARF)是体外循环(CPB)术后严重并发症之一。文献报道CPB后ARF的发生率为0.7%～2.5%，死亡率为50%～85% [1] 。我院于2001年6月～2002年12月共进行CPB心内直视术96例，无1例出现ARF，现报道如下。
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1 临床资料
96例患者中，男40例，女56例;汉族51例，藏族45例;年龄0.8～52岁，体重8～57kg。术前心功能Ⅰ级37例，Ⅱ级51例，Ⅲ～Ⅳ级8例。96例均行手术治疗。采用WD89型人工心肺机，进口膜肺。常规建立体外循环。术式包括二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换术3例，双瓣置换术3例，法洛氏四联征纠治术5例，房、室间隔缺损修补术77例。体外循环时间20～180min，阻断主动脉时间28～96min。
2 结果
无手术死亡，96例患者均痊愈出院。并发症包括一过性血红蛋白尿19例，肋间血管出血并切口感染1例，一过性心律失常13例，未出现ARF、低心排综合征、肺水肿、呼吸窘迫综合征等并发症。
3 讨论
3.1 CPB术后发生ARF的原因 有研究表明，CPB后发生ARF的主要原因包括:(1)CPB的非生理性灌注，破坏血液有形成份，导致肾缺血、肾小球滤过率下降，肾微小血管栓塞致肾缺氧、水肿 [2] ;(2)长时间(>60min)低流量、低灌注压CPB转流致肾缺血性损害;(3)CPB期间红细胞破坏和溶血(管道内异物、心内吸引等)，血液中游离血红蛋白增多(>2g/L)导致肾小管堵塞 [3] ;(4)CPB引起的全身炎症反应，导致肾损害 [4] ;(5)术后严重低心排出量致肾缺血性损害 [5] 。
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3.2 高原CPB术后ARF的早期防治 CPB后ARF预后极差，它不仅导致肾功能的丧失，而且所带来的并发症如:感染、水电解质平衡失调、消化道出血等对心内直视术后的患者来说都是致命的。一旦发生，治疗上十分棘手。因此，多数学者把治疗的重点放在早期防治上 [6] 。临床实践中，我们针对高原缺氧环境带来的一系列生理改变及CPB的特殊性及CPB后发生ARF的主要原因，在CPB围术期采取了综合性防治措施，总结如下:
3.2.1 术前准备 除按CPB手术作有关常规准备外，特别注意以下几点:(1)进行详细的检查以明确诊断并避免主动脉缩窄等的误诊，对预防CPB术后ARF的发生有重要意义;(2)加强肾功能检查及对肾衰潜在病因如高血压、糖尿病等的处理;(3)对心功能不全引起的肾功能损害，积极给予抗心衰治疗，使心功能恢复至Ⅱ级，保证肾脏有充分的血流灌注。本组中所有患者未出现误诊;3例合并高血压、糖尿病患者术前经相应处理均使其得到有效控制;8例心功能Ⅲ～Ⅳ级者，术前Cr、BUN轻度增高，经强心、利尿等治疗后恢复正常。
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3.2.2 CPB中强调以下几点 (1)维持足够的灌注压及灌注流量;(2)合理采用血液稀释;(3)预充液中加入适量甘露醇，以保护肾小管，防止肾小管阻塞和坏死;(4)及时使用利尿药物，尤其在出现血红蛋白尿时，保证灌注中有一定量的尿液;(5)采用膜式氧合器和性能良好的心肺机，提高氧合能力且可减少血液有形成份的破坏;采用搏动式泵，使循环血流接近于生理，增加肾的灌注;(6)有良好的手术操作技巧，尽可能缩短转流时间和主动脉阻断时间。本组CPB采用中度血液稀释，维持灌注压在6.67～9.33kPa;一旦发现血红蛋白尿，立即给予利尿药物并予碳酸氢钠以碱化尿液，对预防术后ARF的出现起了积极作用。
3.2.3 术后处理 一般性处理包括应用血管扩张药物改善外周循环，补充胶体，补足血容量，维持水、电解质及酸碱平衡等。针对防治急性肾功能衰竭方面，我们采取以下措 施:(1)严密观察尿量、尿色，定时作尿比重、游离血红蛋白、血气分析、电解质及肾功能测定，争取早期发现，早期治疗;(2)维持血流动力学指标稳定，避免使用强力缩血管药物和对肾脏有毒性的抗生素;(3)对少尿或无尿患者，应用利尿药物的同时，早期联合小剂量多巴胺或立其丁以扩张肾血管;出现血红蛋白尿时，及时使用碳酸氢钠以碱化尿液，防止血红蛋白沉积及对肾脏的毒性作用。本组患者中，对尿量少于2ml/h者除外血容量等原因后及时应用利尿药物;19例出现血红蛋白尿者经利尿及碱化尿液等处理，均在24h内消失;5例血Cr、BUN轻度增高者，经强心、利尿等治疗后恢复。所有患者均未出现ARF。
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4 讨论
我们体会，在CPB围术期采取有针对性的防治措施，能有效达到早期防治ARF的目的。
参考文献
1 王天佑.体外循环心脏手术后急性肾功能衰竭.北京医学，1994，16(5):288-290.
2 Dittrich S，Kurschat K，Vogel M，et al.Renal function after cardiopulˉmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.Int J Cardiˉol，2000，73(2):173-179.
3 Dittrich S，Kurschat K，Vogel M，et al.Renal function after cardiopulˉmonary bypass surgery in cyanotic congenital heart disease.Int J Cardiˉol，2000，73(2):173-179.
, 百拇医药
4 Wan S，Yim AP.Multi-organ protection during open heart surgery.Chin Med J，2001，114(1):3-8.
5 Mangano CM，Diamondstone LS，Ramsay JG，et al.Renal dysfunction afˉter myocardial revascularization:risk factors.adverse outcomes，and hosˉpital resource utilization.Ann Intern Med，1998，128(3):194-203.
6 车嘉铭，陈中元，邱维诚，等.心脏直视手术和急性肾功能衰竭.国外医学·心血管疾病分册，1997，24(6):42-44.
作者单位:850003拉萨西藏军区总医院心胸外科
(编辑心 怡), http://www.100md.com(陈忠东)