妊娠黄疸37例分析
【摘要】 目的 探讨以妊娠期黄疸为主要表现的妊娠期肝病的临床特点、治疗原则及预后。方法 分析近5年第四军医大学唐都医院感染科和解放军302医院以妊娠期发生黄疸为主要特点的37例住院病人。结果 妊娠期黄疸主要见于病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积综合征(ICP)、妊娠急性脂肪肝(AFLP)。其共同特点为低蛋白血症，易发展为妊娠期暴发性肝功能衰竭。结论 妊娠期发生黄疸的上述3种疾病均易发生低蛋白血症。妊娠期肝病临床表现符合暴发性肝功能衰竭病例，死亡率明显低于非妊娠期肝功能衰竭。
关键词 妊娠黄疸 病毒性肝炎 ICP AFLP
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0224-03
妊娠妇女是一组特殊群体，有其特殊的生理病理特点，现分析第四军医大学唐都医院感染科和解放军302医院近5年收治的以妊娠期发生黄疸为主要特点的37例住院病人，旨在阐明妊娠期特发性肝病及妊娠期病毒性肝病肝功能衰竭的生化病理特点、治疗原则及预后。
, 百拇医药
1 临床资料
本组37例为唐都医院感染科和解放军302医院1997 年1月～2002年12月住院病人，年龄21～34岁，中位年龄23～26岁，其中初次妊娠27例，早、中、后期(包括产后)妊娠分别为1例、5例、31例，后期妊娠中有27例终止妊娠，终止妊娠方式包括剖宫产17例，引产1例，自然分娩9例。其中产后大出血17例，病毒性肝炎9例，ICP4例，AFLP4例。
2 诊断标准
2.1 病毒性肝炎诊断标准 参考2000年11月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》。
2.2 妊娠期肝功能衰竭 [1] 诊断 妊娠期间出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，或总胆红素≥171.7μmol/L，同时凝血酶原活动度≤40%。短期内出现腹水和(或)Ⅱ度以上肝性脑病。
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2.3 ICP诊断 全身瘙痒严重，少数伴有恶心、呕吐或腹痛等明显消化道症状，而黄疸为轻或中度升高，尿色深而大便色浅，血清总胆红素轻或中度升高且以直接胆红素增高为主;血清碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶增高;血谷丙转氨酶无明显增高;凝血酶原时间在约25%的病人中延长;2次以上妊娠时出现或家族中有同类病史更具诊断意义。
2.4 AFLP诊断 孕晚期出现恶心、呕吐、厌食等严重消化道症状，乏力，右上腹痛、黄疸及肝功能损害;尿胆红素一般 阴性，与血胆红素升高不成比例，早期即出现尿酸增高，肾衰出现早;B超检查符合脂肪肝显像;实验室检查排除各种病毒性肝炎及其他肝病。
3 结果
诊断为病毒性肝炎18例(48.6%)，其中慢性乙型肝炎14例，急性4例(甲肝1例，急性乙肝1例，甲丙合并感染1例，乙丁合并感染1例)。妊娠胆汁淤积症(ICP)13例(35.1%)，妊娠急性脂肪肝(AFLP)6例(16.2%)。发生妊娠肝功能衰竭14例，其中病毒性肝炎9例，妊娠急性脂肪肝2例，妊娠胆汁淤积症3例。本组死亡5例(其中病毒性肝炎3例，妊娠急性脂肪肝2例)，病死率13.5%，明显低于非妊娠组肝功能衰竭(65%～85%)。各组临床诊断及实验室检查结果见表1。
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表1 临床诊断与实验室检查
以妊娠期黄疸为主要表现的37例患者，低蛋白血症发生率为94.44%，产后大出血发生率为50%。妊娠期肝功能衰竭只要能及时诊治，加强支持及合理治疗并发症，其死亡率明显低于非妊娠期肝功能衰竭。本组37例中死亡5例，均系发生肝昏迷后入院。ICP预后好，但再次妊娠上述症状会再次出现。且对胎儿威胁较大，早产儿心率异常，围产儿死亡率明显高于正常妊娠所产婴儿。AFLP预后与是否及时、合理诊治关系最为密切。因此，妊娠期发生黄疸，均应及时住院诊治。
4 讨论
妊娠期全身血容量增加，高达40%或以上，而肝血流量却无明显增加，血循环量增加而血浆稀释，加上疾病时肝脏损害，肝脏合成功能明显下降，均可致血浆白蛋白明显下降。此外，低蛋白血症是否与妊娠期激素分泌有关，尚需进一步探讨。有人推测严重低蛋白血症可能是妊娠期重型肝炎发病的中心环节 [1] 。因白蛋白在参与胆红素的运输，维持血浆渗透压中起着非常重要的作用。
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病毒性肝炎病原学以乙型为主。主要为既往有乙肝病毒感染史，这与我国有1.2亿的乙肝病毒感染者有关。因此，慢乙肝患者的妊娠问题有待进一步探讨，一般建议为肝功能正常半年以上，无并发症后方可妊娠，妊娠期间定期复查肝功、B超，加强营养，注意休息等。其中9例临床表现为暴发性肝功能衰竭，但死亡率明显低于非妊娠期重肝患者。妊娠肝损的病理特征是肝细胞淤胆，妊娠期间雌激素分泌过多，引起肝细胞的胆汁“排泌器”功能损害，使胆汁排泌障碍于肝内淤滞 [2] ，致胆红素升高更为明显。PTA<40%，除肝合成凝血因子功能障碍，还与妊娠期抗凝血酶Ⅲ下降有关。李超群等 [1] 报道妊娠期肝衰竭9例行肝穿病检，其中8例为慢性肝炎，1例为急性肝炎。与暴发性肝炎时肝组织大块坏死有本质区别。因此，其预后相对较好，黄疸多于病后2周内逐渐消退，症状于起病后6～8周消 失 [4] 。加强支持治疗及及时有效的控制并发症是减少死亡率的关键。
本组ICP13例，主要表现为黄疸深，ALP升高明显。约30%(4/13)的病人PT延长，可能与维生素K不足及胆汁酸使血管扩张有关，使ICP产后大出血30%(4/13)明显高于正常妊娠妇女(1.9%)。治疗目的是缓解症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸浓度，改善产科结局。药物治疗 [3] 目前有明确效果的有熊去氧胆酸和地塞米松。近几年来国外用得最多的是熊去氧胆酸，其作用机制尚不明确，可能是改变了胆汁池的成分，替代肝细胞膜上毒性较大有疏水性的内源性胆汁酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境，减轻瘙痒。地塞米松的另一优点是能促进胎儿的肺成熟，使早产的新生儿免于分娩后可能发生的呼吸窘迫综合征。文献上不乏其治疗获得良好效果的报道。ICP对孕妇是一种良性疾病，除持续瘙痒不适外，胆汁瘀积妨碍脂肪及脂溶性维生素吸收，影响孕妇的营养及易引起产后出血。终止妊娠后症状可迅速消失，但下次妊娠症状可能会再次出现。本组有2例为多次妊娠发生(其中1例为前3次妊娠后2个月发生，本次为口服避孕药后诱发)。且对胎儿威胁较大，早产儿心率异常，围产儿死亡率明显高于正常妊娠所产婴儿 [4] 。ICP对胎儿造成不良影响的原因尚不十分清楚，与母体胆汁酸的毒性可能有关。
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ALP是发生于妊娠晚期或产后早期的罕见并发症，80年代的死亡率为80%以上，新近10年报道为25%。本病病因迄今不清楚，讨论较多的有孕期服用四环素、急性营养障碍、孕期雌激素分泌增多及其他激素如去甲肾上腺素、生长激素等分泌增加，这些激素易影响脂肪代谢。
据对病死者肝的游离脂肪酸测定，发现比正常人高8～13倍 [5] 。早期诊断与治疗、及时终止妊娠是改善预后的关键。目前推荐的治疗方案是在早期识别基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗，其中决定性措施是分娩。分娩方式的选择各家说法不一，多数学者认为 [5]，自然分娩及引产会加重病情，有弊无利，剖宫产能改善母婴预后，并主张尽快施行剖宫产术。我们抢救一例产妇入院时即有宫缩，4h后早产一活男婴，产后大出血、DIC，经介入治疗栓塞双侧子宫动脉止血，少尿5天后行人工肾治疗，抢救成功。因此在选择分娩方式上应结合当时实际情况而定，积极控制、治疗并发症是抢救成功的另一关键。本组病死率13.5%，死亡2例均为外院处理分娩不当，产后大出血，遂后出现肝昏迷后入院。ICP和AFLP均有黄疸升高而ALT升高不明显，但与重型肝炎时的酶胆分离现象有本质上的区别。重型肝炎时酶胆分离是由于肝细胞大量坏死，致胆红素升高，肝细胞合成ALT功能衰竭致释放减少，ICP和AFLP中ALT升高不明显主要是肝细胞膜炎症反应相对较低之故，因此应加以鉴别。
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(本文病例资料均为笔者分别在唐都医院和解放军 302医院进修期间所采集，特别鸣谢唐都医院感染科白雪帆主任及贾战生副教授的辛勤指导。)
参考文献
1 李超群.妊娠期暴发型肝功能衰竭的研究.中华传染病杂志，2002，18:166.
2 王清图，修霞，范秀玲.产内科疾病的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2000，217.
3 戴钟英.进一步提高对妊娠期肝内胆汁瘀积症的研究.中华妇产科杂志，2002，37:513.
4 刘兴会.妊娠期肝内胆汁瘀积症对母儿的危害及治疗.实用妇产科杂志，1998，14:53.
5 王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1998，14:199.
作者单位:719300陕西省神木县医院感染科
(收稿日期:2003-10-11)
(编辑李 阳), 百拇医药(撖耀斌)
关键词 妊娠黄疸 病毒性肝炎 ICP AFLP
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)03-0224-03
妊娠妇女是一组特殊群体，有其特殊的生理病理特点，现分析第四军医大学唐都医院感染科和解放军302医院近5年收治的以妊娠期发生黄疸为主要特点的37例住院病人，旨在阐明妊娠期特发性肝病及妊娠期病毒性肝病肝功能衰竭的生化病理特点、治疗原则及预后。
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1 临床资料
本组37例为唐都医院感染科和解放军302医院1997 年1月～2002年12月住院病人，年龄21～34岁，中位年龄23～26岁，其中初次妊娠27例，早、中、后期(包括产后)妊娠分别为1例、5例、31例，后期妊娠中有27例终止妊娠，终止妊娠方式包括剖宫产17例，引产1例，自然分娩9例。其中产后大出血17例，病毒性肝炎9例，ICP4例，AFLP4例。
2 诊断标准
2.1 病毒性肝炎诊断标准 参考2000年11月中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》。
2.2 妊娠期肝功能衰竭 [1] 诊断 妊娠期间出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，或总胆红素≥171.7μmol/L，同时凝血酶原活动度≤40%。短期内出现腹水和(或)Ⅱ度以上肝性脑病。
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2.3 ICP诊断 全身瘙痒严重，少数伴有恶心、呕吐或腹痛等明显消化道症状，而黄疸为轻或中度升高，尿色深而大便色浅，血清总胆红素轻或中度升高且以直接胆红素增高为主;血清碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶增高;血谷丙转氨酶无明显增高;凝血酶原时间在约25%的病人中延长;2次以上妊娠时出现或家族中有同类病史更具诊断意义。
2.4 AFLP诊断 孕晚期出现恶心、呕吐、厌食等严重消化道症状，乏力，右上腹痛、黄疸及肝功能损害;尿胆红素一般 阴性，与血胆红素升高不成比例，早期即出现尿酸增高，肾衰出现早;B超检查符合脂肪肝显像;实验室检查排除各种病毒性肝炎及其他肝病。
3 结果
诊断为病毒性肝炎18例(48.6%)，其中慢性乙型肝炎14例，急性4例(甲肝1例，急性乙肝1例，甲丙合并感染1例，乙丁合并感染1例)。妊娠胆汁淤积症(ICP)13例(35.1%)，妊娠急性脂肪肝(AFLP)6例(16.2%)。发生妊娠肝功能衰竭14例，其中病毒性肝炎9例，妊娠急性脂肪肝2例，妊娠胆汁淤积症3例。本组死亡5例(其中病毒性肝炎3例，妊娠急性脂肪肝2例)，病死率13.5%，明显低于非妊娠组肝功能衰竭(65%～85%)。各组临床诊断及实验室检查结果见表1。
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表1 临床诊断与实验室检查
以妊娠期黄疸为主要表现的37例患者，低蛋白血症发生率为94.44%，产后大出血发生率为50%。妊娠期肝功能衰竭只要能及时诊治，加强支持及合理治疗并发症，其死亡率明显低于非妊娠期肝功能衰竭。本组37例中死亡5例，均系发生肝昏迷后入院。ICP预后好，但再次妊娠上述症状会再次出现。且对胎儿威胁较大，早产儿心率异常，围产儿死亡率明显高于正常妊娠所产婴儿。AFLP预后与是否及时、合理诊治关系最为密切。因此，妊娠期发生黄疸，均应及时住院诊治。
4 讨论
妊娠期全身血容量增加，高达40%或以上，而肝血流量却无明显增加，血循环量增加而血浆稀释，加上疾病时肝脏损害，肝脏合成功能明显下降，均可致血浆白蛋白明显下降。此外，低蛋白血症是否与妊娠期激素分泌有关，尚需进一步探讨。有人推测严重低蛋白血症可能是妊娠期重型肝炎发病的中心环节 [1] 。因白蛋白在参与胆红素的运输，维持血浆渗透压中起着非常重要的作用。
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病毒性肝炎病原学以乙型为主。主要为既往有乙肝病毒感染史，这与我国有1.2亿的乙肝病毒感染者有关。因此，慢乙肝患者的妊娠问题有待进一步探讨，一般建议为肝功能正常半年以上，无并发症后方可妊娠，妊娠期间定期复查肝功、B超，加强营养，注意休息等。其中9例临床表现为暴发性肝功能衰竭，但死亡率明显低于非妊娠期重肝患者。妊娠肝损的病理特征是肝细胞淤胆，妊娠期间雌激素分泌过多，引起肝细胞的胆汁“排泌器”功能损害，使胆汁排泌障碍于肝内淤滞 [2] ，致胆红素升高更为明显。PTA<40%，除肝合成凝血因子功能障碍，还与妊娠期抗凝血酶Ⅲ下降有关。李超群等 [1] 报道妊娠期肝衰竭9例行肝穿病检，其中8例为慢性肝炎，1例为急性肝炎。与暴发性肝炎时肝组织大块坏死有本质区别。因此，其预后相对较好，黄疸多于病后2周内逐渐消退，症状于起病后6～8周消 失 [4] 。加强支持治疗及及时有效的控制并发症是减少死亡率的关键。
本组ICP13例，主要表现为黄疸深，ALP升高明显。约30%(4/13)的病人PT延长，可能与维生素K不足及胆汁酸使血管扩张有关，使ICP产后大出血30%(4/13)明显高于正常妊娠妇女(1.9%)。治疗目的是缓解症状，恢复肝功能，降低血胆汁酸浓度，改善产科结局。药物治疗 [3] 目前有明确效果的有熊去氧胆酸和地塞米松。近几年来国外用得最多的是熊去氧胆酸，其作用机制尚不明确，可能是改变了胆汁池的成分，替代肝细胞膜上毒性较大有疏水性的内源性胆汁酸，并抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，降低血胆酸水平，改善胎儿环境，减轻瘙痒。地塞米松的另一优点是能促进胎儿的肺成熟，使早产的新生儿免于分娩后可能发生的呼吸窘迫综合征。文献上不乏其治疗获得良好效果的报道。ICP对孕妇是一种良性疾病，除持续瘙痒不适外，胆汁瘀积妨碍脂肪及脂溶性维生素吸收，影响孕妇的营养及易引起产后出血。终止妊娠后症状可迅速消失，但下次妊娠症状可能会再次出现。本组有2例为多次妊娠发生(其中1例为前3次妊娠后2个月发生，本次为口服避孕药后诱发)。且对胎儿威胁较大，早产儿心率异常，围产儿死亡率明显高于正常妊娠所产婴儿 [4] 。ICP对胎儿造成不良影响的原因尚不十分清楚，与母体胆汁酸的毒性可能有关。
, http://www.100md.com
ALP是发生于妊娠晚期或产后早期的罕见并发症，80年代的死亡率为80%以上，新近10年报道为25%。本病病因迄今不清楚，讨论较多的有孕期服用四环素、急性营养障碍、孕期雌激素分泌增多及其他激素如去甲肾上腺素、生长激素等分泌增加，这些激素易影响脂肪代谢。
据对病死者肝的游离脂肪酸测定，发现比正常人高8～13倍 [5] 。早期诊断与治疗、及时终止妊娠是改善预后的关键。目前推荐的治疗方案是在早期识别基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗，其中决定性措施是分娩。分娩方式的选择各家说法不一，多数学者认为 [5]，自然分娩及引产会加重病情，有弊无利，剖宫产能改善母婴预后，并主张尽快施行剖宫产术。我们抢救一例产妇入院时即有宫缩，4h后早产一活男婴，产后大出血、DIC，经介入治疗栓塞双侧子宫动脉止血，少尿5天后行人工肾治疗，抢救成功。因此在选择分娩方式上应结合当时实际情况而定，积极控制、治疗并发症是抢救成功的另一关键。本组病死率13.5%，死亡2例均为外院处理分娩不当，产后大出血，遂后出现肝昏迷后入院。ICP和AFLP均有黄疸升高而ALT升高不明显，但与重型肝炎时的酶胆分离现象有本质上的区别。重型肝炎时酶胆分离是由于肝细胞大量坏死，致胆红素升高，肝细胞合成ALT功能衰竭致释放减少，ICP和AFLP中ALT升高不明显主要是肝细胞膜炎症反应相对较低之故，因此应加以鉴别。
, 百拇医药
(本文病例资料均为笔者分别在唐都医院和解放军 302医院进修期间所采集，特别鸣谢唐都医院感染科白雪帆主任及贾战生副教授的辛勤指导。)
参考文献
1 李超群.妊娠期暴发型肝功能衰竭的研究.中华传染病杂志，2002，18:166.
2 王清图，修霞，范秀玲.产内科疾病的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，2000，217.
3 戴钟英.进一步提高对妊娠期肝内胆汁瘀积症的研究.中华妇产科杂志，2002，37:513.
4 刘兴会.妊娠期肝内胆汁瘀积症对母儿的危害及治疗.实用妇产科杂志，1998，14:53.
5 王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，1998，14:199.
作者单位:719300陕西省神木县医院感染科
(收稿日期:2003-10-11)
(编辑李 阳), 百拇医药(撖耀斌)