含有指背感觉神经指动脉岛状皮瓣在手部创伤修复中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2284-01
自1998年以来，我院应用含有指背感觉神经指动脉岛状皮瓣修复指端、指腹和手指掌侧严重软组织缺损36例，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男25例，女11例，年龄8～56岁，拇、食指指腹缺损23例，其它指掌侧软组织缺损13例。随访0.5～2年，皮瓣全部成活，痛、温、触觉恢复满意，资料统计表明:静止和移动两点辨别觉分别达5.9mm和4.9mm。
1.2 典型病例 患者，男，37岁，因右手拇指电灼伤2h，指腹缺损，于1999年1月20日入院。查体见右拇指腹有2.0cm×3.5cm软组织缺损，创口较规整，有血液流出。立即在右臂丛神经麻醉下行清创，中指尺侧含指背感觉神经指动脉岛状皮瓣转移术。术中右拇指腹缺损处彻底清创后，右拇指腹软组织缺损有2.5cm×4.0cm，根据右拇指腹缺损软组织大小，选择右中指背侧大小面积相适应的皮瓣，以中指尺侧指固有动脉为蒂，皮瓣内含指背感觉神经，将皮瓣通过切口转移至右拇指腹软组织缺损处，修复创面，供瓣创面全厚皮游离移植修复。手术顺利，术后皮瓣成活，半年后右拇指皮瓣感觉恢复完全。
, 百拇医药
2 皮瓣应用显微解剖
指总动脉、神经及指固有动脉、神经，在掌浅弓的凸面发出了3支指掌侧总动脉，沿掌骨间隙下行，指总动脉位于屈指肌腱之间，内径为1.8mm，此3支指总动脉在接近指蹼处又各分为2支，即指掌侧固有动脉，第4支小指尺侧固有动脉直接由掌浅弓发出。指根部的指掌侧固有动脉内径为1.2mm。指总神经由正中神经及尺神经发出，和指总动脉伴行至掌指关节处先于指动脉分成邻近手指的掌侧固有神经，神经位于动脉掌侧 [1] 。指掌侧固有神经在掌指关节平面恒定地发出一较大背侧感觉支，斜行走向近侧指间关节背侧。支配中远节指背侧皮肤感觉 [2，3] 。即手指中节指背侧皮肤是由指固有神经背侧感觉支所支配。
3 手术方法
3.1 皮瓣设计 根据伤指受区需要选择食、中、环指任何一指中节指背侧大小面积相适应的皮瓣，常规以不超过远端指间关节背侧横纹为原则。
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3.2 麻醉与体位 臂丛神经阻滞或高位硬膜外麻醉，平卧位，手呈外展80°位，置于小手术桌上。
3.3 手术步骤 (1)手术在驱血止血带控制下进行;(2)先在手掌部行锯齿状切开，暴露出血管神经束，在显微镜下仔细分离血管和神经束，在指固有动脉血管束四周尽量多地保留结缔组织，以保证伴行静脉完整，防止静脉回流障碍;(3)沿设计线切取皮瓣，在伸肌腱旁组织浅层掀起皮瓣，皮瓣近端找到指固有神经背支，在其起始端予以切断，这就形成了以指固有动脉为血管蒂的含指神经背侧支的轴型岛状皮瓣。切取皮瓣后，切断结扎远端指固有动脉，并在指总动脉分叉处结扎切断供应邻指的指固有动脉。此时，含指背感觉神经指动脉岛状皮瓣即形成;(4)皮瓣通过切口或皮下隧道转移至受区修复创面，供瓣创面全厚皮游离移植修复，并加压打包固定，术毕。术后石膏托固定患肢10～14天，观察皮瓣血运及肿胀情况，发现问题及时处理。
4 讨论
Littler(1959) [4] 、Tubiana(1961) [5] 所设计的中环指带血管神经侧方皮瓣应用时需牺牲供指一侧的感觉功能。Buchler和Frey(1988) [6] ，Yuichi Hirase(1992) [7] 夏双印(1994) [8] 等先后描述了含指背感觉支指动脉岛状皮瓣的解剖和临床应用。Hiras报告的皮瓣切取范围仅限于指中节背侧，面积最大4.0cm×2.0cm。夏氏所设计的皮瓣包括从掌骨头以远1cm起至指背远侧横纹以远0.3～0.5cm止，宽至手指两侧中线，可形成长6～7cm，宽2～3cm的皮瓣面积。这类皮瓣的最大特点是:(1)不牺牲神经主干;(2)供区影响小，皮瓣的感觉恢复一般比较完全。与以往指侧方岛状皮瓣比，其最大的优点是不用牺牲指固有神经主干，既在获得皮瓣的同时，又不牺牲供指一侧的感觉功能。此皮瓣修复指端(腹)缺损，可恢复手指的感觉功能，且修复皮瓣的颜色、质地、外形较佳。该手术不需吻合血管，操作简单安全。该皮瓣对指端、指腹软组织的缺损较为适用，也可修复手指掌侧全部或大部分皮肤缺损，能获得较好的感觉功能。
, 百拇医药
采用此皮瓣修复指端缺损时应做到无创伤操作，锐性分离血管神经束，并防止血管神经束与皮瓣分离。游离指固有动脉时要尽量保留动脉周围的软组织，以防损伤伴行静脉，血管蒂长度要适当，防止牵拉、卷曲或受压，皮下隧道要宽松，皮瓣通过困难亦可将隧道切开，皮瓣转移后再行缝合。
参考文献
1 王启华，孙博.临床解剖学丛书(四肢分册)，北京:人民卫生出版社，1991，150-161.
2 范启申.现代手外科显微手术学，北京:人民军医出版社，1996，255-257.
3 朱家恺.显微外科进展，合肥:安微科学技术出版社，1993，94-95.
4 Littler JW.Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand.J Bone Joint Surg，1956，38:917.
, 百拇医药
5 Tubiana，R.Restoration of sensibility in the hand by neurovascular skin island transfer.J Bont Joint Surg，1961，43(B):474.
6 Buchler U.The dorsal middle phalangeal finger flap.Handchir.Mikrochir.Plast Chir，1988，20:239.
7 Yuichi Hirase.A versatile one-stage neurovascular flap for fingertip reˉconstruction:The dorsal middle phalangeal finger flap.Plast Reconstr Surg，1992，90:1009.
8 夏双印.含指背感觉支全指背岛状皮瓣.中华手外科杂志，1994，10:90.
作者单位:132000吉林省吉林市中心医院
(编辑芷 兰), 百拇医药(赵国璋)
自1998年以来，我院应用含有指背感觉神经指动脉岛状皮瓣修复指端、指腹和手指掌侧严重软组织缺损36例，取得满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例中，男25例，女11例，年龄8～56岁，拇、食指指腹缺损23例，其它指掌侧软组织缺损13例。随访0.5～2年，皮瓣全部成活，痛、温、触觉恢复满意，资料统计表明:静止和移动两点辨别觉分别达5.9mm和4.9mm。
1.2 典型病例 患者，男，37岁，因右手拇指电灼伤2h，指腹缺损，于1999年1月20日入院。查体见右拇指腹有2.0cm×3.5cm软组织缺损，创口较规整，有血液流出。立即在右臂丛神经麻醉下行清创，中指尺侧含指背感觉神经指动脉岛状皮瓣转移术。术中右拇指腹缺损处彻底清创后，右拇指腹软组织缺损有2.5cm×4.0cm，根据右拇指腹缺损软组织大小，选择右中指背侧大小面积相适应的皮瓣，以中指尺侧指固有动脉为蒂，皮瓣内含指背感觉神经，将皮瓣通过切口转移至右拇指腹软组织缺损处，修复创面，供瓣创面全厚皮游离移植修复。手术顺利，术后皮瓣成活，半年后右拇指皮瓣感觉恢复完全。
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2 皮瓣应用显微解剖
指总动脉、神经及指固有动脉、神经，在掌浅弓的凸面发出了3支指掌侧总动脉，沿掌骨间隙下行，指总动脉位于屈指肌腱之间，内径为1.8mm，此3支指总动脉在接近指蹼处又各分为2支，即指掌侧固有动脉，第4支小指尺侧固有动脉直接由掌浅弓发出。指根部的指掌侧固有动脉内径为1.2mm。指总神经由正中神经及尺神经发出，和指总动脉伴行至掌指关节处先于指动脉分成邻近手指的掌侧固有神经，神经位于动脉掌侧 [1] 。指掌侧固有神经在掌指关节平面恒定地发出一较大背侧感觉支，斜行走向近侧指间关节背侧。支配中远节指背侧皮肤感觉 [2，3] 。即手指中节指背侧皮肤是由指固有神经背侧感觉支所支配。
3 手术方法
3.1 皮瓣设计 根据伤指受区需要选择食、中、环指任何一指中节指背侧大小面积相适应的皮瓣，常规以不超过远端指间关节背侧横纹为原则。
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3.2 麻醉与体位 臂丛神经阻滞或高位硬膜外麻醉，平卧位，手呈外展80°位，置于小手术桌上。
3.3 手术步骤 (1)手术在驱血止血带控制下进行;(2)先在手掌部行锯齿状切开，暴露出血管神经束，在显微镜下仔细分离血管和神经束，在指固有动脉血管束四周尽量多地保留结缔组织，以保证伴行静脉完整，防止静脉回流障碍;(3)沿设计线切取皮瓣，在伸肌腱旁组织浅层掀起皮瓣，皮瓣近端找到指固有神经背支，在其起始端予以切断，这就形成了以指固有动脉为血管蒂的含指神经背侧支的轴型岛状皮瓣。切取皮瓣后，切断结扎远端指固有动脉，并在指总动脉分叉处结扎切断供应邻指的指固有动脉。此时，含指背感觉神经指动脉岛状皮瓣即形成;(4)皮瓣通过切口或皮下隧道转移至受区修复创面，供瓣创面全厚皮游离移植修复，并加压打包固定，术毕。术后石膏托固定患肢10～14天，观察皮瓣血运及肿胀情况，发现问题及时处理。
4 讨论
Littler(1959) [4] 、Tubiana(1961) [5] 所设计的中环指带血管神经侧方皮瓣应用时需牺牲供指一侧的感觉功能。Buchler和Frey(1988) [6] ，Yuichi Hirase(1992) [7] 夏双印(1994) [8] 等先后描述了含指背感觉支指动脉岛状皮瓣的解剖和临床应用。Hiras报告的皮瓣切取范围仅限于指中节背侧，面积最大4.0cm×2.0cm。夏氏所设计的皮瓣包括从掌骨头以远1cm起至指背远侧横纹以远0.3～0.5cm止，宽至手指两侧中线，可形成长6～7cm，宽2～3cm的皮瓣面积。这类皮瓣的最大特点是:(1)不牺牲神经主干;(2)供区影响小，皮瓣的感觉恢复一般比较完全。与以往指侧方岛状皮瓣比，其最大的优点是不用牺牲指固有神经主干，既在获得皮瓣的同时，又不牺牲供指一侧的感觉功能。此皮瓣修复指端(腹)缺损，可恢复手指的感觉功能，且修复皮瓣的颜色、质地、外形较佳。该手术不需吻合血管，操作简单安全。该皮瓣对指端、指腹软组织的缺损较为适用，也可修复手指掌侧全部或大部分皮肤缺损，能获得较好的感觉功能。
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采用此皮瓣修复指端缺损时应做到无创伤操作，锐性分离血管神经束，并防止血管神经束与皮瓣分离。游离指固有动脉时要尽量保留动脉周围的软组织，以防损伤伴行静脉，血管蒂长度要适当，防止牵拉、卷曲或受压，皮下隧道要宽松，皮瓣通过困难亦可将隧道切开，皮瓣转移后再行缝合。
参考文献
1 王启华，孙博.临床解剖学丛书(四肢分册)，北京:人民卫生出版社，1991，150-161.
2 范启申.现代手外科显微手术学，北京:人民军医出版社，1996，255-257.
3 朱家恺.显微外科进展，合肥:安微科学技术出版社，1993，94-95.
4 Littler JW.Neurovascular pedicle transfer of tissue in reconstructive surgery of the hand.J Bone Joint Surg，1956，38:917.
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5 Tubiana，R.Restoration of sensibility in the hand by neurovascular skin island transfer.J Bont Joint Surg，1961，43(B):474.
6 Buchler U.The dorsal middle phalangeal finger flap.Handchir.Mikrochir.Plast Chir，1988，20:239.
7 Yuichi Hirase.A versatile one-stage neurovascular flap for fingertip reˉconstruction:The dorsal middle phalangeal finger flap.Plast Reconstr Surg，1992，90:1009.
8 夏双印.含指背感觉支全指背岛状皮瓣.中华手外科杂志，1994，10:90.
作者单位:132000吉林省吉林市中心医院
(编辑芷 兰), 百拇医药(赵国璋)