氯胺酮对异丙酚靶控注诱导气管插管时的血流动力学的影响
【摘要】 目的 观察氯胺酮对异丙酚靶控输注(TCI)用于诱导插管的血管动力学的影响，以寻求一种更理想的麻醉诱导方案。方法 分析20例使用氯胺酮、异丙酚靶控输注诱导的病人插管前后血压(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO 2 )的变化，并与20例使用芬太尼、异丙酚靶控输注诱导病人的血流动力学参数作比较。结果 自异丙酚的效应室浓度(EC)达1.4μg/ml起，芬太尼组(F组)的SBP、DBP、MAP值较基础值有明显降低(P<0.05)，而氯胺酮组(K组)的血流动力学参数的变化无统计学意义。结论 氯胺酮0.2mg·kg -1 与异丙酚TCI联合用于全麻诱导，既能保证理想的麻醉深度，又能使患者的血流动力
学保持稳定。关键词 氯胺酮 异丙酚
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2864-02
The influence of ketamine on hemodynamics
, http://www.100md.com
ofisopropofol target controlled infusion used in intubation
Qiu Yimin，Li Shitong
Department of Anesthesiology of Shanghai1st People’s Hospital，Shanghai200080.
【Abstract】 Objective To investigate the influence of ketamine on hemodynamics in propofol target controlled infusion(TCI)used in intubation.To search a more ideal anesthesia induction proposal.Methods Twenty patients inˉduced with ketamine and propofol TCI were observed of SBP，DBP，MAP，HR and SpO 2 and were compared with the patients indcued with fentanyl and propofol TCI.Results The values of SBP，DBP，MAP in fentanyl group were deˉcreased obviously since the propofol EC reached1.4μg/ml as compared with the baseline values(P<0.05);whereas in ketamine group the values of SBP，DBP，MAPwere remained unchanged as compared with the baseline values.Conˉclusion The proposal of ketamine0.2mg/kg combined with propofol TCI can both keep an ideal anesthesia depth and remain a stable memodynamics.
, 百拇医药
Key words ketamine propofol
异丙酚由于其起效快的特点，临床上常规将其与咪唑安定、芬太尼及肌松药联合用于全麻诱导插管。但由于异丙酚对心血管系统的抑制作用及芬太尼对交感神经的抑制作用，在诱导过程中常引起低血压等不良反应。异丙酚靶控输注虽能适当减少这种不良反应的发生，但用于静脉诱导，仍有不同程度的低血压发生。氯胺酮有兴奋交感神经，促进体内儿茶酚胺分泌的特点。但它在麻醉恢复期可产生恶梦及幻想。本研究的目的在于:用氯胺酮替代传统诱导方案中的芬太尼，以判断氯胺酮与异丙酚两药合用能否取长补短，达到理想的麻醉及平稳的血流动力学状态，以寻求一套更合理的麻醉诱导方案。
1 资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级、无高血压病史、择期在全麻下行上腹部手术的病例40例，年龄30～50岁，体重50～80kg，随机分为氯胺酮组(K组，n=20，男12例，女8例)和芬太尼组(F组，n=20，男11例，女9例)。病人均不给术前用药，病人入手术室后，监测血压、心电及SpO 2。开放一路静脉，先输注乳酸林格氏液10ml/kg。轻扣面罩给氧去氮3min后开始麻醉诱导，其中(1)芬太尼组:先后静脉推注咪唑安定40μg/kg，芬太尼4μg/kg，异丙酚靶浓度(TC)设置为4.0μg/ml，当异丙酚效应室浓度(EC)达2.8μg/ml时，静脉推注琥珀胆碱1.5mg/kg，待异丙酚效应室浓度(EC)达3.0μg/ml时行气管插管，同时调整异丙酚输注速度使EC维持在3.0μg/ml。插管后静脉推注维库溴胺80μg/kg维持;(2)氯胺酮组:用氯胺酮0.2mg/kg，取代芬太尼组中的芬太尼4μg/kg，余同芬太尼组。在诱导过程中，当SpO 2 低于95%时，扣紧面罩辅助呼吸，以防患者因麻醉的加深引起呼吸抑制而造成缺氧。记录各时间点(EC0，1.2，1.6，2.0，2.4，2.8，3.0及插管后5min内)的血压(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO 2 )值。术后随访患者有无恶梦记忆。所有数据均以均数±标准差(ˉx±s)表示，并进行配对t检验，均以P≤0.05为有统计学意义。
, http://www.100md.com
2 结果
如表1所示:(1)诱导给药后，自EC值达1.4μg/ml始，F组的SBP、DBP及MBP与基础值相比均有显著降低(P<0.05);而K组的血流动力学参数的变化无统计学意义。(2)两组的HR在诱导期间均无明显变化。(3)SpO 2 值，K组在EC值达1.8μg/ml时，显著低于基础值(P<0.05)，为93±3;F组在EC达1.4μg/ml时已明显低于基础值(P<0.05)，为92±2。经扣紧面罩辅助呼吸后，两组的SpO 2 值均能提升至正常范围。
表1 两组病人诱导前后血流动力学、SpO 2 的比较
注:与基础值比较， ˇ P<0.05
3 讨论
异丙酚是临床上广泛使用的全麻药，由于该药对神经体液及心血管系统有抑制作用而常影响到循环功能 [1，2] 。作为全麻的静脉诱导用药，常与咪唑安定、芬太尼、琥珀胆碱联合使用，临床上常可观察到血压降低等不良反应。氯胺酮能通过阻断外周交感神经儿茶酚胺的再摄取来增强交感神经对心血管系统的作用 [3] ，氯胺酮还能促进肾上腺髓质细胞儿茶酚胺的分泌，升高血浆儿茶酚胺浓度 [4，5] 。因此，氯胺酮在具有镇静、镇痛和麻醉作用的同时，还能引起血压升高。氯胺酮因此能加快患者体内异丙酚的分布和再分布，使血中异丙酚浓度增高。故两药合用在催眠、镇静、镇痛及呼吸抑制的药效学上有相互协同的作用，而在血流动力学和精神运动功能方面有一定程度的相互拮抗的作用。
, 百拇医药
研究证实，用氯胺酮取代常规诱导方案中的芬太尼，与咪唑安定、异丙酚联合使用，能避免由于芬太尼对交感神经的抑制而进一步加重诱导期间药物对循环的抑制作用。且异丙酚能消除氯胺酮所致的精神症状，术后随访，无一例患者有恶梦记忆。
结论:氯胺酮0.2mg/kg取代芬太尼与咪唑安定、异丙酚、琥珀胆碱联合用于全麻诱导，既能保证理想的麻醉深 度，又能使患者的血流动力学保持稳定。异丙酚与氯胺酮两药合用能取长补短，达到理想的麻醉效果。
参考文献
1 Malyshev VD，Zhdanov AM，Andriukhin IM，et al.The effect of dipriˉvan onthe indices of central hemodynamics and the heart conduction system.Anesteziol Reanimatol，1993，4:11-14.
, http://www.100md.com
2 Pires LA，Huang SK，Wagshal AB，et al.Electrophysiological effects of propofol on the normal cardiac conduction system.Cardiology，1996，87(4):319-324.
3 Paul M，Peter A，Gail Thompson.Differential effects of ketamine isoˉmers on neuronal and extraneuronal catecholamine uptake mechanisms.Anesthsiology，1986，64:359-363.
4 Hara K，Yanagihara N，Minami K，et al.Ketamine interacts with the noˉradrenaline transporter at a site partly overlapping the desipramine bindˉing site.Naunyn Schmiedeberg’s Arch Pharmacol，1998，358:328-333.
5 Kobayashi S，Sano K，Kanri T.Effects of ketamine-midazolam micro-mini dripmethod as intravenous sedation on plasma catecholamine concentrations.J JPN DENT SOC ANESTHESIOL，1998，26(3):380-388.
作者单位:200080上海市第一人民医院麻醉科
(编辑秋 实), http://www.100md.com(裘毅敏 李士通)
学保持稳定。关键词 氯胺酮 异丙酚
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)20-2864-02
The influence of ketamine on hemodynamics
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ofisopropofol target controlled infusion used in intubation
Qiu Yimin，Li Shitong
Department of Anesthesiology of Shanghai1st People’s Hospital，Shanghai200080.
【Abstract】 Objective To investigate the influence of ketamine on hemodynamics in propofol target controlled infusion(TCI)used in intubation.To search a more ideal anesthesia induction proposal.Methods Twenty patients inˉduced with ketamine and propofol TCI were observed of SBP，DBP，MAP，HR and SpO 2 and were compared with the patients indcued with fentanyl and propofol TCI.Results The values of SBP，DBP，MAP in fentanyl group were deˉcreased obviously since the propofol EC reached1.4μg/ml as compared with the baseline values(P<0.05);whereas in ketamine group the values of SBP，DBP，MAPwere remained unchanged as compared with the baseline values.Conˉclusion The proposal of ketamine0.2mg/kg combined with propofol TCI can both keep an ideal anesthesia depth and remain a stable memodynamics.
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Key words ketamine propofol
异丙酚由于其起效快的特点，临床上常规将其与咪唑安定、芬太尼及肌松药联合用于全麻诱导插管。但由于异丙酚对心血管系统的抑制作用及芬太尼对交感神经的抑制作用，在诱导过程中常引起低血压等不良反应。异丙酚靶控输注虽能适当减少这种不良反应的发生，但用于静脉诱导，仍有不同程度的低血压发生。氯胺酮有兴奋交感神经，促进体内儿茶酚胺分泌的特点。但它在麻醉恢复期可产生恶梦及幻想。本研究的目的在于:用氯胺酮替代传统诱导方案中的芬太尼，以判断氯胺酮与异丙酚两药合用能否取长补短，达到理想的麻醉及平稳的血流动力学状态，以寻求一套更合理的麻醉诱导方案。
1 资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级、无高血压病史、择期在全麻下行上腹部手术的病例40例，年龄30～50岁，体重50～80kg，随机分为氯胺酮组(K组，n=20，男12例，女8例)和芬太尼组(F组，n=20，男11例，女9例)。病人均不给术前用药，病人入手术室后，监测血压、心电及SpO 2。开放一路静脉，先输注乳酸林格氏液10ml/kg。轻扣面罩给氧去氮3min后开始麻醉诱导，其中(1)芬太尼组:先后静脉推注咪唑安定40μg/kg，芬太尼4μg/kg，异丙酚靶浓度(TC)设置为4.0μg/ml，当异丙酚效应室浓度(EC)达2.8μg/ml时，静脉推注琥珀胆碱1.5mg/kg，待异丙酚效应室浓度(EC)达3.0μg/ml时行气管插管，同时调整异丙酚输注速度使EC维持在3.0μg/ml。插管后静脉推注维库溴胺80μg/kg维持;(2)氯胺酮组:用氯胺酮0.2mg/kg，取代芬太尼组中的芬太尼4μg/kg，余同芬太尼组。在诱导过程中，当SpO 2 低于95%时，扣紧面罩辅助呼吸，以防患者因麻醉的加深引起呼吸抑制而造成缺氧。记录各时间点(EC0，1.2，1.6，2.0，2.4，2.8，3.0及插管后5min内)的血压(SBP、DBP、MAP)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SpO 2 )值。术后随访患者有无恶梦记忆。所有数据均以均数±标准差(ˉx±s)表示，并进行配对t检验，均以P≤0.05为有统计学意义。
, http://www.100md.com
2 结果
如表1所示:(1)诱导给药后，自EC值达1.4μg/ml始，F组的SBP、DBP及MBP与基础值相比均有显著降低(P<0.05);而K组的血流动力学参数的变化无统计学意义。(2)两组的HR在诱导期间均无明显变化。(3)SpO 2 值，K组在EC值达1.8μg/ml时，显著低于基础值(P<0.05)，为93±3;F组在EC达1.4μg/ml时已明显低于基础值(P<0.05)，为92±2。经扣紧面罩辅助呼吸后，两组的SpO 2 值均能提升至正常范围。
表1 两组病人诱导前后血流动力学、SpO 2 的比较
注:与基础值比较， ˇ P<0.05
3 讨论
异丙酚是临床上广泛使用的全麻药，由于该药对神经体液及心血管系统有抑制作用而常影响到循环功能 [1，2] 。作为全麻的静脉诱导用药，常与咪唑安定、芬太尼、琥珀胆碱联合使用，临床上常可观察到血压降低等不良反应。氯胺酮能通过阻断外周交感神经儿茶酚胺的再摄取来增强交感神经对心血管系统的作用 [3] ，氯胺酮还能促进肾上腺髓质细胞儿茶酚胺的分泌，升高血浆儿茶酚胺浓度 [4，5] 。因此，氯胺酮在具有镇静、镇痛和麻醉作用的同时，还能引起血压升高。氯胺酮因此能加快患者体内异丙酚的分布和再分布，使血中异丙酚浓度增高。故两药合用在催眠、镇静、镇痛及呼吸抑制的药效学上有相互协同的作用，而在血流动力学和精神运动功能方面有一定程度的相互拮抗的作用。
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研究证实，用氯胺酮取代常规诱导方案中的芬太尼，与咪唑安定、异丙酚联合使用，能避免由于芬太尼对交感神经的抑制而进一步加重诱导期间药物对循环的抑制作用。且异丙酚能消除氯胺酮所致的精神症状，术后随访，无一例患者有恶梦记忆。
结论:氯胺酮0.2mg/kg取代芬太尼与咪唑安定、异丙酚、琥珀胆碱联合用于全麻诱导，既能保证理想的麻醉深 度，又能使患者的血流动力学保持稳定。异丙酚与氯胺酮两药合用能取长补短，达到理想的麻醉效果。
参考文献
1 Malyshev VD，Zhdanov AM，Andriukhin IM，et al.The effect of dipriˉvan onthe indices of central hemodynamics and the heart conduction system.Anesteziol Reanimatol，1993，4:11-14.
, http://www.100md.com
2 Pires LA，Huang SK，Wagshal AB，et al.Electrophysiological effects of propofol on the normal cardiac conduction system.Cardiology，1996，87(4):319-324.
3 Paul M，Peter A，Gail Thompson.Differential effects of ketamine isoˉmers on neuronal and extraneuronal catecholamine uptake mechanisms.Anesthsiology，1986，64:359-363.
4 Hara K，Yanagihara N，Minami K，et al.Ketamine interacts with the noˉradrenaline transporter at a site partly overlapping the desipramine bindˉing site.Naunyn Schmiedeberg’s Arch Pharmacol，1998，358:328-333.
5 Kobayashi S，Sano K，Kanri T.Effects of ketamine-midazolam micro-mini dripmethod as intravenous sedation on plasma catecholamine concentrations.J JPN DENT SOC ANESTHESIOL，1998，26(3):380-388.
作者单位:200080上海市第一人民医院麻醉科
(编辑秋 实), http://www.100md.com(裘毅敏 李士通)