咪唑安定、异丙酚复合诱导在老年肿瘤患者麻醉中的临床研究
【摘要】 目的 探讨咪唑安定、异丙酚复合诱导对老年肿瘤病人麻醉诱导过程中血流动力学的影响。方法 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级胸科肿瘤手术病人100例，根据年龄分为老年组(年龄大于或等于65岁)和非老年组(年龄小于65岁)，将老年组随机分为第1组(复合诱导老年组)和第3组(单纯诱导老年组)。将非老年组随机分为第2组(复合诱导非老年组)和第4组(单纯诱导非老年组)。每组各25例。复合诱导组诱导药物:芬太尼2μg/kg，2.5min后依次给予咪唑安定0.05mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg。单纯诱导组诱导药物:芬太尼2μg/kg，异丙酚2.0mg/kg、琥珀胆碱1.5mg/kg。监测入室、诱导前、插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的血压、心率变化并进行统计学处理。结果 第1组:插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)与诱导前相比没有明显变化(P值均>0.05)。第2组:插管前平均动脉压、心率与诱导前相应指标相比没有明显变化(P>0.05)，而插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压、心率与诱导前相比明显增加(P值均<0.05)。第3组:插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压、心率与诱导前相比有非常明显降低(P值均<0.01)。第4组:插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压和心率与诱导前相比明显降低(P值均<0.05)。结论 本试验设计剂量的咪唑安定、异丙酚复合诱导麻醉对于老年肿瘤患者麻醉诱导是安全合适的，可以维持诱导期间的血流动力学稳定。
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关键词 咪唑安定 异丙酚 老年肿瘤患者 复合诱导 血流动力学
【文献标识码】 A【文章编号】 1609-6614(2003)24-2224-04
Co-induction with midazolam in conjunction with profofol
for elderly cancer patients
Sun Li，Chen Yuling，Lin Yi
Department of Anesthesia，Cancer Hospital，Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100021.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To investigate the effects of co-induction with midazolam in conjunction with propoˉfol on the haemodynamics of the elderly cancerpatients during anaesthesia induction.Methods 100ASAⅠ～Ⅱpaˉtients undergoingthoracotomy were randomized into two groups:elderly(>=65years)and young(<65years).The patients of the elderly group were further assigned randomly into Group1(elderly ones receiving co-induction)and Group3(elderly ones receiving propofol induction).The patients of the young group were also randomly assigned into Group2(young ones receiving co-induction)and Group4(young ones receiving propofol induction).During inducˉtion，Group1and3received fentanyl2μg/kg、midazolam0.05mg/kg，propofol1.5mg/kg，scoline1.5mg/kg one by one intravenously，whereas fentanyl2μg/kg，propofol2mg/kg，scoline1.5mg/kg were administered sequentially to patients of Group2and4.Anesthesia was maintained with inhaled isoflurane and muscle relaxation was achieved by intermittent bolus of vecuronium.NIBP(non-invasive blood pressure)and HR(heart rate)were monitored as soon as the patients entered the operation rooms，just before induction，immediately before intubation，immediately after intuˉbation，5，10and15minutes after intubation.Results Group1:MAP(mean arterial pressure)and HR recorded just before intubation，immediately after intubation，5，10and15minutes after intubation showed no significant difˉferences(P>0.05)in comparison with the corresponding measurements before drug administration respectively.Group2:Compared with the corresponding measurements before drug administration，MAP and HR just before intubaˉtion showed no statistically significant differences(P>0.05)，whereas the measurements atthe other4times were significantly higher than that before induction(P<0.05).Group3:Compared with the corresponding measurements before drug administration，MAP and HR measured at all of the5times were significantly lower than that before inˉduction(P<0.01).Group4:The result was identical to that of Group3except that the level of significance was lower(P<0.05).Conclusion The dosage of midazolam and propofol administered to achieve co-induction in this study was appropriate to maintain the haemodynamics of the elderly cancer patients stably.
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Key words midazolam propofol elderly cancer patients co-induction haemodynamics
随着医学技术的发展及人们生活水平的提高，老年肿瘤患者接受手术治疗的机会越来越多，而老年患者麻醉诱导时，往往易引起血流动力学的波动。有关咪唑安定和异丙酚复合诱导在一般成人的应用已有报道，本研究将所设计剂量的咪唑安定和异丙酚应用于老年肿瘤患者的麻醉诱导中，观察其对血流动力学的影响。
1 资料和方法
1.1 对象和分组 ASAⅠ-Ⅱ级胸科肿瘤手术病人100例根据年龄分为老年组(年龄大于或等于65岁)和非老年组(年龄小于65岁)，将老年组随机分为第1组(复合诱导老年组)和第3组(单纯诱导老年组)。将非老年组随机分为第2组(复合诱导非老年组)和第4组(单纯诱导非老年组)。每组25例。1组:复合诱导(咪唑安定+异丙酚)老年组，年龄大于或等于65岁。2组:复合诱导(咪唑安定+异丙酚)非老年组，年龄小于65岁。3组:单纯诱导(异丙酚诱导)老年组，年龄大于或等于65岁。4组:单纯诱导(异丙酚诱导)非老年组，年龄65岁以下。每组病人均为25例。
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1.2 麻醉方法 病人入室后，常规行外周静脉穿刺及桡动脉穿刺测压，以2ml/min速度滴入乳酸林格平衡液500ml，给予术前药氟哌啶2.5mg，东莨菪碱0.3mg静脉注射约30min后开始诱导。复合诱导组诱导药物:依次给予芬太尼2μg/kg静脉注射，2.5min后给予咪唑安定0.05mg/kg，约1min后待患者进入浅睡眠状态，异丙酚1.5mg/kg，应答反应消失后，给予琥珀胆碱1.5mg/kg，肌肉松弛后行双腔支气管内插管。单纯诱导组诱导药物:芬太尼2μg/kg静脉注射约2.5min后，异丙酚2.0mg/kg，应答反应消失后给予琥珀胆碱1.5mg/kg。肌肉松弛后行双腔支气管内插管。持续吸入纯氧和异氟醚，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。双腔支气管插管后连接麻醉机，设定参数如下:呼吸频率为12次/min，吸气与呼气相之比为1:2，潮气量为10ml/kg。手术结束缝合皮肤时，停止吸入麻醉药，术毕常规应用阿托品、新斯的明拮抗。当病人意识恢复、肌力恢复，潮气量足够时拔除气管插管。
1.3 药物 咪唑安定(力月西，恩华药业产品)、异丙酚(捷 力康药业产品)
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1.4 仪器 监护仪-惠普生理监护仪M1205A，麻醉机-北美Dr¨ag AV2+。
1.5 观察项目 记录患者入室、诱导前、插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，并记录手术时间。
1.6 统计学处理 采用SPSS统计软件进行t检验，以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
各组病人一般情况及手术时间差异均无显著性。见表1，表2。
表1 4组病人一般情况的比较 (X±s)
表2 手术时间的比较 (X±s，min)
, 百拇医药 2.1 平均动脉压的变化 第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min平均动脉压与诱导前相比无明显变化(P>0.05)。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前平动脉压与诱导前相比无明显变化(P>0.05)，而插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压与诱导前相比明显升高(P<0.05)。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比有非常显著地降低(P<0.01)。第4组(单纯诱导非老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显降低(P<0.05)。见表3。
表3 各组平均动脉压MAP变化
第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min平均动脉压与诱导前相比，P>0.05，差异无显著性。第2组(复合诱导非老年组)病人诱导后的平均动脉压与诱导前相比，P>0.05，差异无显著性，而插管前、插管后、插管后5、10、15min的平均动脉压与诱导前相比，差异有显著性。第3组(单纯诱导老年组)诱导后、插管后、插管后5、10、15min其平均动脉压与诱导前相比，P<0.01，差异具有 非常显著性。第4组(单纯诱导非老年组)插管后、插管后5、10、15min其平均动脉压与诱导前相比，P<0.05差异具有显著性。
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2.2 心率的变化 第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比无明显变化(P>0.05)。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前心率与诱导前相比无明显变化(P>0.05)，插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比明显升高(P<0.05)。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其心率与诱导前相比有非常明显地降低 (P<0.01)。第4组(单纯诱导非老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min心率与诱导前相比明显降低(P<0.05)。见表4。
表4 各组心率分别与诱导前心率相比较结果 (X±s)
第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min的心率与诱导前相比(P>0.05)差异无显著性。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前、插管后、插管后5、10、15min的心率与诱导前相比(P<0.05)差异有显著性。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min其心率与诱导前相比(P<0.01)差异具有非常显著性。第4组(单纯诱导非老年组)插管后、插管后5、10、15min其心率诱导前相比P<0.05，差异具有显著性。
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3 讨论
老年病人随年龄的增长，器官功能逐渐衰退，加之许多伴随疾病的影响，对麻醉药物的耐受性差，麻醉诱导期间应尽量减少血流动力学的波动，以预防和减少围手术期并发症的发生率。近年来，联合用药在麻醉诱导的应用，为老年病人的麻醉提供了又一安全的方法。咪唑安定和异丙酚是一对优秀的组合，二者复合诱导具有很多优势。首先两药既有协同作用又有互补作用。在对中枢的抑制作用和诱导意识消失作用上具有协同作用，因此联合用药可降低各自的用药量。两药又具有各自不同的药效学、药代学特性，因此联合用药可降低各自的副作用。咪唑安定还具有抗焦虑和逆行性遗忘作用。异丙酚起效快，作用时间短，具有止吐作用。两药伍用，因异丙酚的快效作用，使诱导过程更迅速，又由于咪唑安定的作用，减少或消除了由麻醉诱导到麻醉维持转换过程中的觉醒，也降低了术中镇静产生记忆的发生率 [1] 。本临床观察的4组病人中都没有术中知晓觉醒的病例。
两药联合应用可降低异丙酚对心血管系统的抑制作用，异丙酚诱导后由于心肌抑制、血管舒张可引起体循环血压的急剧下降。本试验第4组(单纯诱导非老年组)应用异丙酚诱导，插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显下降，差异具有显著性。在老年人由于衰老引起的心脏储备功能降低以及心血管系统结构和功能的改变，异丙酚引起的这种抑制表现更加明显。本实验第3组(单纯诱导老年组)应用异丙酚诱导，插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显下降，差异具有非常显著性。所以老年人单纯应用异丙酚诱导应小心严重的心功能抑制和低血压的出现。应用咪唑安定、异丙酚复合诱导可预防低血压和心功能抑制或减轻其抑制程度。主要原因是复合诱导明显的减少了异丙酚的诱导剂量，从而减轻了异丙酚对心血管系统的抑制作用。
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次要原因可能是由于咪唑安定能够降低心室的充盈压，增 加心输出量，部分抵消了异丙酚引起的心输出量的降低。但咪唑安定也能够降低血管阻力，降低交感神经系统的活动，并且其血流动力学影响与血浆药物水平相关。所以复合诱导中咪唑安定的剂量也应加以限制。本实验咪唑安定的诱导剂量是0.05mg/kg，既能发挥咪唑安定在镇静催眠方面与异丙酚的协同作用，又不至具有很高的血浆药物水平，产生明显的心血管抑制作用。第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min平均动脉压与诱导前相比差异无显著性，插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比无差异显著性。说明该复合诱导方案能够维持老年人麻醉诱导过程中的血流动力学稳定。第2组(复合诱导非老年组)病人诱导后的平均动脉压与诱导前相比差异无显著性，而插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压、心率与诱导前相比，有显著差异，说明该方法(包括用药剂量和给药时间)对于60岁以下的病人可能会引起一定程度的应激反应，需增加剂量。
咪唑安定和异丙酚复合诱导能够保持血流动力学更稳定 [2，3] 。有关咪唑安定、异丙酚复合诱导在年轻人手术麻醉诱导中的血流动力学影响Driver [9] 进行了研究，他们应用的剂量是咪唑安定+异丙酚:0.04mg/kg+1.25mg/kg，而Vinik [11] 应用的剂量是咪唑安定+异丙酚:0.02mg/kg+1.03mg/kg，是在70例16～55岁择期妇科手术病人的临床应用中得出的结论。本试验设计的复合诱导方案略大于文献报道剂量，但结果证明对于65岁及65岁以上老年人的麻醉诱导是合适的，它能够维持老年人在诱导期间的血流动力学稳定。二药复合诱导后心血管反应轻微，更适用于重症患者及严重创伤病人和择期心血管手术病人 [5] ，体外循环可以降低咪唑安定和异丙酚总的浓度，但不影响未结合的异丙酚和咪唑安定的浓度[6] 。在第3组(单纯诱导老年组)诱导后有两例病人在加快输液、减小吸入麻醉药浓度后，血压仍不能及时回升，给予麻黄素10mg后血压有所改善，不得不将这两例病人排除。关于插管后60min血压变化，由于所选病例手术操作不同，而非麻醉因素的影响不同，在此不予讨论。
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两药复合诱导与两药各自单独诱导相比，明显减少了两药的各自用量 [7] 。本试验复合诱导较异丙酚单独诱导相比，异丙酚用量减少了0.5～1.0mg/kg。第1组病人术后无躁动病例，有2例病人有恶心。第3组有2例病人拔管后异常烦躁，给予度冷丁50mg静注，稍平静;有4例病人术后有恶心呕吐现象发生，如能增大样本含量，可能会说明两药复合诱导，术后躁动、恶心、呕吐的发生率较异丙酚单独诱导明显降低 [8] 。异丙酚具有一定的刺激性，可引起注射部位的疼痛。先应用咪唑安定，可以减轻异丙酚所致的疼痛，究其原因尚不明了。这不单单是对整个事件的遗忘作用，因为在咪唑安定和异丙酚复合诱导中，咪唑安定的剂量很小，尚不能引起典型的镇静作用。因此，在应用咪唑安定与异丙酚复合诱导时，注射异丙酚时无需再加局麻药，使诱导过程更简单 [9，10] 。咪唑安定与异丙酚复合诱导不会延长病人的苏醒时间，并可以改善患者苏醒期的状态，延长需要使用阿片类药物的时间。本研究中由于肿瘤患者止痛要求的特殊性，术后应用止痛药的种类、给药途径的不同以及止痛泵的应用等原因，未能作这方面的统计。老年肿瘤病人由于肿瘤引起的全身代谢和功能的改变，加之术前的禁食禁水，常有血容量不足和代谢紊乱，术前应加以纠正，对贫血的病人必要时输血。对呼吸、循环系统的伴随症应积极治疗，麻醉诱导应缓慢，以维持诱导期间的血流动力学稳定 [11] 。
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综上所述，老年人由于衰老引起机体结构和功能的改变，麻醉诱导引起的血流动力学变化更明显。本临床观察所设计的复合诱导方案结果证明能够保持老年病人的血流动力学稳定，基本上可以减轻或抑制老年病人由于麻醉诱导气管内插管所引起的应激反应。
参考文献
1 Nakagawa M，Mammoto T，et al.Midazolam premedication reduces propofol requriements for sedation.Can J Anaesth2000，47(1):47-49.
2 Short TG，Chui PT.Propofol and mid1zolam act synergistically in comˉbination.Br J of Anaesthesia1991，67(5):539-545.
, 百拇医药
3 Mcclune S，Mckay AC，et al.Synergistically in combination.Br J of Anesthesia1992，69(2):240-245.
4 Sanchez-Izquierdo-Riera JA et al.Propofol versus midazolam:Safety and efficacy for sedating the severe trauma patient.Anesth Analy，1998，86(6):1219-1224.
5 Searle NR，Taillefer J，et al.Propofol or midazolam for sedatio in early extubation following cardiac surgery.Can J Anaesth，1997，44(6):629-635.
, 百拇医药 6 Dawson PJ，Bjorksten AR，et al.The effects of cardiopulmonary bypass on total and unbound plasma concentrations of propofol and midazolam.J Cardiiothorac Vasc Anesth，1997，11(5):556-561.
7 Tighe K E et al.The effect of co-induction with midazolam upon reˉcovery from propofol infusion anaesthesia.Anesthesia，1997，52(9):998-1014.
8 于剑波.沈七攘等.咪唑安定、异丙酚静脉复合麻醉最佳搭配的临床观察.中华麻醉学杂志，1999，19(5):305-306.
, 百拇医药 9 Mackenzie JW.Attenuation of pain on injection of propofol-unexpectˉed benefit of co-inductionwith midazolam.Anesthesia，1998，53(1):100.
10 Lilley EMM，Isert PR，Carasso ML，Kennedy RA.The effect of the adˉditionof lidocaine on propofol emulsion stability.Anesthesia，1996，51(8):815-818.
11 Barr J，Donner A.Optimal intravenous closing strategies for sedatives andanalgesics in the intensive care unit.Crit Cure Clin，1995，11:827.
作者单位:100021中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科
(编辑罗 彬), 百拇医药(孙 莉 陈玉玲 林毅)
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关键词 咪唑安定 异丙酚 老年肿瘤患者 复合诱导 血流动力学
【文献标识码】 A【文章编号】 1609-6614(2003)24-2224-04
Co-induction with midazolam in conjunction with profofol
for elderly cancer patients
Sun Li，Chen Yuling，Lin Yi
Department of Anesthesia，Cancer Hospital，Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing100021.
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【Abstract】 Objective To investigate the effects of co-induction with midazolam in conjunction with propoˉfol on the haemodynamics of the elderly cancerpatients during anaesthesia induction.Methods 100ASAⅠ～Ⅱpaˉtients undergoingthoracotomy were randomized into two groups:elderly(>=65years)and young(<65years).The patients of the elderly group were further assigned randomly into Group1(elderly ones receiving co-induction)and Group3(elderly ones receiving propofol induction).The patients of the young group were also randomly assigned into Group2(young ones receiving co-induction)and Group4(young ones receiving propofol induction).During inducˉtion，Group1and3received fentanyl2μg/kg、midazolam0.05mg/kg，propofol1.5mg/kg，scoline1.5mg/kg one by one intravenously，whereas fentanyl2μg/kg，propofol2mg/kg，scoline1.5mg/kg were administered sequentially to patients of Group2and4.Anesthesia was maintained with inhaled isoflurane and muscle relaxation was achieved by intermittent bolus of vecuronium.NIBP(non-invasive blood pressure)and HR(heart rate)were monitored as soon as the patients entered the operation rooms，just before induction，immediately before intubation，immediately after intuˉbation，5，10and15minutes after intubation.Results Group1:MAP(mean arterial pressure)and HR recorded just before intubation，immediately after intubation，5，10and15minutes after intubation showed no significant difˉferences(P>0.05)in comparison with the corresponding measurements before drug administration respectively.Group2:Compared with the corresponding measurements before drug administration，MAP and HR just before intubaˉtion showed no statistically significant differences(P>0.05)，whereas the measurements atthe other4times were significantly higher than that before induction(P<0.05).Group3:Compared with the corresponding measurements before drug administration，MAP and HR measured at all of the5times were significantly lower than that before inˉduction(P<0.01).Group4:The result was identical to that of Group3except that the level of significance was lower(P<0.05).Conclusion The dosage of midazolam and propofol administered to achieve co-induction in this study was appropriate to maintain the haemodynamics of the elderly cancer patients stably.
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Key words midazolam propofol elderly cancer patients co-induction haemodynamics
随着医学技术的发展及人们生活水平的提高，老年肿瘤患者接受手术治疗的机会越来越多，而老年患者麻醉诱导时，往往易引起血流动力学的波动。有关咪唑安定和异丙酚复合诱导在一般成人的应用已有报道，本研究将所设计剂量的咪唑安定和异丙酚应用于老年肿瘤患者的麻醉诱导中，观察其对血流动力学的影响。
1 资料和方法
1.1 对象和分组 ASAⅠ-Ⅱ级胸科肿瘤手术病人100例根据年龄分为老年组(年龄大于或等于65岁)和非老年组(年龄小于65岁)，将老年组随机分为第1组(复合诱导老年组)和第3组(单纯诱导老年组)。将非老年组随机分为第2组(复合诱导非老年组)和第4组(单纯诱导非老年组)。每组25例。1组:复合诱导(咪唑安定+异丙酚)老年组，年龄大于或等于65岁。2组:复合诱导(咪唑安定+异丙酚)非老年组，年龄小于65岁。3组:单纯诱导(异丙酚诱导)老年组，年龄大于或等于65岁。4组:单纯诱导(异丙酚诱导)非老年组，年龄65岁以下。每组病人均为25例。
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1.2 麻醉方法 病人入室后，常规行外周静脉穿刺及桡动脉穿刺测压，以2ml/min速度滴入乳酸林格平衡液500ml，给予术前药氟哌啶2.5mg，东莨菪碱0.3mg静脉注射约30min后开始诱导。复合诱导组诱导药物:依次给予芬太尼2μg/kg静脉注射，2.5min后给予咪唑安定0.05mg/kg，约1min后待患者进入浅睡眠状态，异丙酚1.5mg/kg，应答反应消失后，给予琥珀胆碱1.5mg/kg，肌肉松弛后行双腔支气管内插管。单纯诱导组诱导药物:芬太尼2μg/kg静脉注射约2.5min后，异丙酚2.0mg/kg，应答反应消失后给予琥珀胆碱1.5mg/kg。肌肉松弛后行双腔支气管内插管。持续吸入纯氧和异氟醚，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。双腔支气管插管后连接麻醉机，设定参数如下:呼吸频率为12次/min，吸气与呼气相之比为1:2，潮气量为10ml/kg。手术结束缝合皮肤时，停止吸入麻醉药，术毕常规应用阿托品、新斯的明拮抗。当病人意识恢复、肌力恢复，潮气量足够时拔除气管插管。
1.3 药物 咪唑安定(力月西，恩华药业产品)、异丙酚(捷 力康药业产品)
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1.4 仪器 监护仪-惠普生理监护仪M1205A，麻醉机-北美Dr¨ag AV2+。
1.5 观察项目 记录患者入室、诱导前、插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)，并记录手术时间。
1.6 统计学处理 采用SPSS统计软件进行t检验，以P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
各组病人一般情况及手术时间差异均无显著性。见表1，表2。
表1 4组病人一般情况的比较 (X±s)
表2 手术时间的比较 (X±s，min)
, 百拇医药 2.1 平均动脉压的变化 第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min平均动脉压与诱导前相比无明显变化(P>0.05)。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前平动脉压与诱导前相比无明显变化(P>0.05)，而插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压与诱导前相比明显升高(P<0.05)。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比有非常显著地降低(P<0.01)。第4组(单纯诱导非老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显降低(P<0.05)。见表3。
表3 各组平均动脉压MAP变化
第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min平均动脉压与诱导前相比，P>0.05，差异无显著性。第2组(复合诱导非老年组)病人诱导后的平均动脉压与诱导前相比，P>0.05，差异无显著性，而插管前、插管后、插管后5、10、15min的平均动脉压与诱导前相比，差异有显著性。第3组(单纯诱导老年组)诱导后、插管后、插管后5、10、15min其平均动脉压与诱导前相比，P<0.01，差异具有 非常显著性。第4组(单纯诱导非老年组)插管后、插管后5、10、15min其平均动脉压与诱导前相比，P<0.05差异具有显著性。
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2.2 心率的变化 第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比无明显变化(P>0.05)。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前心率与诱导前相比无明显变化(P>0.05)，插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比明显升高(P<0.05)。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其心率与诱导前相比有非常明显地降低 (P<0.01)。第4组(单纯诱导非老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min心率与诱导前相比明显降低(P<0.05)。见表4。
表4 各组心率分别与诱导前心率相比较结果 (X±s)
第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min的心率与诱导前相比(P>0.05)差异无显著性。第2组(复合诱导非老年组)病人插管前、插管后、插管后5、10、15min的心率与诱导前相比(P<0.05)差异有显著性。第3组(单纯诱导老年组)插管前、插管后、插管后5、10、15min其心率与诱导前相比(P<0.01)差异具有非常显著性。第4组(单纯诱导非老年组)插管后、插管后5、10、15min其心率诱导前相比P<0.05，差异具有显著性。
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3 讨论
老年病人随年龄的增长，器官功能逐渐衰退，加之许多伴随疾病的影响，对麻醉药物的耐受性差，麻醉诱导期间应尽量减少血流动力学的波动，以预防和减少围手术期并发症的发生率。近年来，联合用药在麻醉诱导的应用，为老年病人的麻醉提供了又一安全的方法。咪唑安定和异丙酚是一对优秀的组合，二者复合诱导具有很多优势。首先两药既有协同作用又有互补作用。在对中枢的抑制作用和诱导意识消失作用上具有协同作用，因此联合用药可降低各自的用药量。两药又具有各自不同的药效学、药代学特性，因此联合用药可降低各自的副作用。咪唑安定还具有抗焦虑和逆行性遗忘作用。异丙酚起效快，作用时间短，具有止吐作用。两药伍用，因异丙酚的快效作用，使诱导过程更迅速，又由于咪唑安定的作用，减少或消除了由麻醉诱导到麻醉维持转换过程中的觉醒，也降低了术中镇静产生记忆的发生率 [1] 。本临床观察的4组病人中都没有术中知晓觉醒的病例。
两药联合应用可降低异丙酚对心血管系统的抑制作用，异丙酚诱导后由于心肌抑制、血管舒张可引起体循环血压的急剧下降。本试验第4组(单纯诱导非老年组)应用异丙酚诱导，插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显下降，差异具有显著性。在老年人由于衰老引起的心脏储备功能降低以及心血管系统结构和功能的改变，异丙酚引起的这种抑制表现更加明显。本实验第3组(单纯诱导老年组)应用异丙酚诱导，插管前、插管后、插管后5min、10min、15min其平均动脉压与诱导前相比明显下降，差异具有非常显著性。所以老年人单纯应用异丙酚诱导应小心严重的心功能抑制和低血压的出现。应用咪唑安定、异丙酚复合诱导可预防低血压和心功能抑制或减轻其抑制程度。主要原因是复合诱导明显的减少了异丙酚的诱导剂量，从而减轻了异丙酚对心血管系统的抑制作用。
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次要原因可能是由于咪唑安定能够降低心室的充盈压，增 加心输出量，部分抵消了异丙酚引起的心输出量的降低。但咪唑安定也能够降低血管阻力，降低交感神经系统的活动，并且其血流动力学影响与血浆药物水平相关。所以复合诱导中咪唑安定的剂量也应加以限制。本实验咪唑安定的诱导剂量是0.05mg/kg，既能发挥咪唑安定在镇静催眠方面与异丙酚的协同作用，又不至具有很高的血浆药物水平，产生明显的心血管抑制作用。第1组(复合诱导老年组)插管前、插管后、插管后5min、10min、15min平均动脉压与诱导前相比差异无显著性，插管前、插管后、插管后5min、10min、15min的心率与诱导前相比无差异显著性。说明该复合诱导方案能够维持老年人麻醉诱导过程中的血流动力学稳定。第2组(复合诱导非老年组)病人诱导后的平均动脉压与诱导前相比差异无显著性，而插管后、插管后5min、10min、15min的平均动脉压、心率与诱导前相比，有显著差异，说明该方法(包括用药剂量和给药时间)对于60岁以下的病人可能会引起一定程度的应激反应，需增加剂量。
咪唑安定和异丙酚复合诱导能够保持血流动力学更稳定 [2，3] 。有关咪唑安定、异丙酚复合诱导在年轻人手术麻醉诱导中的血流动力学影响Driver [9] 进行了研究，他们应用的剂量是咪唑安定+异丙酚:0.04mg/kg+1.25mg/kg，而Vinik [11] 应用的剂量是咪唑安定+异丙酚:0.02mg/kg+1.03mg/kg，是在70例16～55岁择期妇科手术病人的临床应用中得出的结论。本试验设计的复合诱导方案略大于文献报道剂量，但结果证明对于65岁及65岁以上老年人的麻醉诱导是合适的，它能够维持老年人在诱导期间的血流动力学稳定。二药复合诱导后心血管反应轻微，更适用于重症患者及严重创伤病人和择期心血管手术病人 [5] ，体外循环可以降低咪唑安定和异丙酚总的浓度，但不影响未结合的异丙酚和咪唑安定的浓度[6] 。在第3组(单纯诱导老年组)诱导后有两例病人在加快输液、减小吸入麻醉药浓度后，血压仍不能及时回升，给予麻黄素10mg后血压有所改善，不得不将这两例病人排除。关于插管后60min血压变化，由于所选病例手术操作不同，而非麻醉因素的影响不同，在此不予讨论。
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两药复合诱导与两药各自单独诱导相比，明显减少了两药的各自用量 [7] 。本试验复合诱导较异丙酚单独诱导相比，异丙酚用量减少了0.5～1.0mg/kg。第1组病人术后无躁动病例，有2例病人有恶心。第3组有2例病人拔管后异常烦躁，给予度冷丁50mg静注，稍平静;有4例病人术后有恶心呕吐现象发生，如能增大样本含量，可能会说明两药复合诱导，术后躁动、恶心、呕吐的发生率较异丙酚单独诱导明显降低 [8] 。异丙酚具有一定的刺激性，可引起注射部位的疼痛。先应用咪唑安定，可以减轻异丙酚所致的疼痛，究其原因尚不明了。这不单单是对整个事件的遗忘作用，因为在咪唑安定和异丙酚复合诱导中，咪唑安定的剂量很小，尚不能引起典型的镇静作用。因此，在应用咪唑安定与异丙酚复合诱导时，注射异丙酚时无需再加局麻药，使诱导过程更简单 [9，10] 。咪唑安定与异丙酚复合诱导不会延长病人的苏醒时间，并可以改善患者苏醒期的状态，延长需要使用阿片类药物的时间。本研究中由于肿瘤患者止痛要求的特殊性，术后应用止痛药的种类、给药途径的不同以及止痛泵的应用等原因，未能作这方面的统计。老年肿瘤病人由于肿瘤引起的全身代谢和功能的改变，加之术前的禁食禁水，常有血容量不足和代谢紊乱，术前应加以纠正，对贫血的病人必要时输血。对呼吸、循环系统的伴随症应积极治疗，麻醉诱导应缓慢，以维持诱导期间的血流动力学稳定 [11] 。
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综上所述，老年人由于衰老引起机体结构和功能的改变，麻醉诱导引起的血流动力学变化更明显。本临床观察所设计的复合诱导方案结果证明能够保持老年病人的血流动力学稳定，基本上可以减轻或抑制老年病人由于麻醉诱导气管内插管所引起的应激反应。
参考文献
1 Nakagawa M，Mammoto T，et al.Midazolam premedication reduces propofol requriements for sedation.Can J Anaesth2000，47(1):47-49.
2 Short TG，Chui PT.Propofol and mid1zolam act synergistically in comˉbination.Br J of Anaesthesia1991，67(5):539-545.
, 百拇医药
3 Mcclune S，Mckay AC，et al.Synergistically in combination.Br J of Anesthesia1992，69(2):240-245.
4 Sanchez-Izquierdo-Riera JA et al.Propofol versus midazolam:Safety and efficacy for sedating the severe trauma patient.Anesth Analy，1998，86(6):1219-1224.
5 Searle NR，Taillefer J，et al.Propofol or midazolam for sedatio in early extubation following cardiac surgery.Can J Anaesth，1997，44(6):629-635.
, 百拇医药 6 Dawson PJ，Bjorksten AR，et al.The effects of cardiopulmonary bypass on total and unbound plasma concentrations of propofol and midazolam.J Cardiiothorac Vasc Anesth，1997，11(5):556-561.
7 Tighe K E et al.The effect of co-induction with midazolam upon reˉcovery from propofol infusion anaesthesia.Anesthesia，1997，52(9):998-1014.
8 于剑波.沈七攘等.咪唑安定、异丙酚静脉复合麻醉最佳搭配的临床观察.中华麻醉学杂志，1999，19(5):305-306.
, 百拇医药 9 Mackenzie JW.Attenuation of pain on injection of propofol-unexpectˉed benefit of co-inductionwith midazolam.Anesthesia，1998，53(1):100.
10 Lilley EMM，Isert PR，Carasso ML，Kennedy RA.The effect of the adˉditionof lidocaine on propofol emulsion stability.Anesthesia，1996，51(8):815-818.
11 Barr J，Donner A.Optimal intravenous closing strategies for sedatives andanalgesics in the intensive care unit.Crit Cure Clin，1995，11:827.
作者单位:100021中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院麻醉科
(编辑罗 彬), 百拇医药(孙 莉 陈玉玲 林毅)