后尿道损伤31例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)22-2078-02
后尿道损伤主要见于骨盆骨折，是泌尿外科的常见损伤，后期并发症主要为尿道狭窄，处理较困难。损伤后尿道局部的病理转归在很大程度上取决于急诊处理是否得当，但迄今对急诊处理方法意见仍不一致。兹将我院1986～2000年的31例后尿道损伤病例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组均为男性，年龄5～52岁，平均28.5岁，其中<10岁2例，17～42岁28例，52岁1例。致伤原因:车祸8例，摔伤2例，挤压伤21例。全部病例均伴有骨盆骨折，4例伴有股骨骨折，1例伴锁骨骨折，2例伴直肠损伤，1例伴严重的臀部软组织撕裂伤，16例伴休克。其中急症27例。手术距创伤时间2～34h，平均18h，外院转入4例，来时均已行单纯膀胱造口术，3例伤后40天～6个月，1例1年行二期手术。本组病例体检时多数尿道口滴血，排尿困难，下腹胀满，下腹部及会阴部有血肿和尿外渗。
, 百拇医药
1.2 处理方法 对急诊入院者，如有休克，先抗休克，待休克基本控制后再行体检，摄骨盆片、尿道逆行造影或(和)排泄性尿路造影，以判断尿道损伤的部位、程度。4例尿道破裂者在严格消毒后试插导尿管，成功后留置尿管。完全断裂者共23例，因伤情不同，分别给予不同处理;14例行尿道会师或会师加牵引术，6例行经会阴尿道对端吻合术，3例因合并伤较重(其中2例伴直肠破裂，同时行乙状结肠造口，1例伴严重的臀部软组织撕裂)而行单纯膀胱造口，3～6个月后行二期经会阴尿道对端吻合术。外院转入4例，均行二期手术，3例行经会阴尿道对端吻合术，1例行尿道套入术。
2 结果
31例中单纯留置导尿4例，2周后拔管，3例排尿正常;1例尿线较细，经1次尿道扩张后恢复正常。尿道会师或会师加牵引术14例，留置尿管3～5周，5例拔尿管后尿流粗畅。8例拔管后1周～6个月出现尿线变细，经多次尿道扩张和(或)内窥镜直视下冷切术后排尿恢复正常;1例(8岁)拔管后不能自行排尿而转院。尿道对端吻合6例，留置尿管2～3周，拔管后5例排尿正常。二期手术共7例，有6例行经会阴尿道对端吻合，留置尿管2～3周，拔管后4例排尿正常;2例尿线细，经2～4次尿道扩张后排尿恢复正常。1例行尿道套入术，拔管后尿线略细，尿道扩张1次后排尿通畅。26例随访10个月～6年，5例失访。
, 百拇医药
3 讨论
后尿道损伤多合并有骨盆骨折或其它损伤，治疗时应根据伤后全身伤后情况、入院时间、尿道损伤程度，以及有无合并伤的伤情全面考虑，但其早期外科治疗是有争议的。一般认为，伤后72h以内者为损伤早期，这时局部病变主要是出血、组织破坏及缺损，在此期间内争取施行恢复尿道连续性手术。如果超过72h，称为炎症期，持续3周左右，此期间应以控制感染、引流外渗尿液及造口为主，待炎症消退后再作局部治疗 [1] 。
目前多主张早期行尿道对端吻合术 [2～4] ，其优点是可达到尿道断端的准确吻合，术后尿道狭窄发生率低，即使发生狭窄，其狭窄段也较短，便于再次手术;术中操作不受粘连影响，清除血肿及渗液可防止感染及血肿机化或瘢痕形成，甚至在伤后72h～1周仍可行尿道对端吻合术，且术后效果同样良好，无感染发生。但也有不同看法者，认为这一手术难度相对较大，术中出血较多，手术操作容易损伤供应勃起组织的血管及神经，且在急性创伤期手术会增加危险性，如果合并伤较重或骨盆环不稳定，可选择尿道会师或会师加牵引术 [5，6] 。我们的体会是:尿道会师加牵引对断端移位小、尿外渗及血肿小者有一定疗效;对断端移位较大、尿外渗或血肿大者难以使断端严密对合，术后容易导致尿道狭窄。如果病情、设备条件、医师经验允许，应尽量行早期尿道对端吻合术，手术并不会有多大危险。我们所行6例吻合术无1例死亡，也未发现其它并发症，术中输血量与尿道会师术者基本相同，术后尿道狭窄者(约17%)较会师术者(约64%)低得多，且较容易处理。本组手术均在72h以内，术中无1例发生感染。
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近年的研究 [7，8] 表明，早期尿道吻合病人阳瘘发生率无明显增加，前列腺、膜部尿道周围勃起神经在骨盆骨折时已经遭受损伤而非手术引起。如果病情或医疗条件不允许，可行单纯膀胱造口术，3～6个月后再行二期尿道成形术，效果也很好，且此时更安全。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社，1993，911.
2 李由，周绍康.一期吻合治疗后尿道损伤(附5例报告).中华泌尿外科杂志，1990，11(6):367.
3 唐秀全，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16(8):485.
4 吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期断端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，13(4):283.
, http://www.100md.com
5 仇广明，李光辉，陆家荪，等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志，1999，20(7):431.
6 陈福宝，梁大用，闫廷雄，等.尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂，2000，21(2):110.
7 Turner-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fractureurethral injuries and from their surgical management.Uro Clin north Am，1989，16(2):355.
8 Dhabuwala.Importance following delayed repair of prostomembranoud urethral.J Urol，1990，144(3):677.
作者单位:037017山西大同同煤集团三医院泌尿外科
(编辑青 山), 百拇医药(许建民)
后尿道损伤主要见于骨盆骨折，是泌尿外科的常见损伤，后期并发症主要为尿道狭窄，处理较困难。损伤后尿道局部的病理转归在很大程度上取决于急诊处理是否得当，但迄今对急诊处理方法意见仍不一致。兹将我院1986～2000年的31例后尿道损伤病例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组均为男性，年龄5～52岁，平均28.5岁，其中<10岁2例，17～42岁28例，52岁1例。致伤原因:车祸8例，摔伤2例，挤压伤21例。全部病例均伴有骨盆骨折，4例伴有股骨骨折，1例伴锁骨骨折，2例伴直肠损伤，1例伴严重的臀部软组织撕裂伤，16例伴休克。其中急症27例。手术距创伤时间2～34h，平均18h，外院转入4例，来时均已行单纯膀胱造口术，3例伤后40天～6个月，1例1年行二期手术。本组病例体检时多数尿道口滴血，排尿困难，下腹胀满，下腹部及会阴部有血肿和尿外渗。
, 百拇医药
1.2 处理方法 对急诊入院者，如有休克，先抗休克，待休克基本控制后再行体检，摄骨盆片、尿道逆行造影或(和)排泄性尿路造影，以判断尿道损伤的部位、程度。4例尿道破裂者在严格消毒后试插导尿管，成功后留置尿管。完全断裂者共23例，因伤情不同，分别给予不同处理;14例行尿道会师或会师加牵引术，6例行经会阴尿道对端吻合术，3例因合并伤较重(其中2例伴直肠破裂，同时行乙状结肠造口，1例伴严重的臀部软组织撕裂)而行单纯膀胱造口，3～6个月后行二期经会阴尿道对端吻合术。外院转入4例，均行二期手术，3例行经会阴尿道对端吻合术，1例行尿道套入术。
2 结果
31例中单纯留置导尿4例，2周后拔管，3例排尿正常;1例尿线较细，经1次尿道扩张后恢复正常。尿道会师或会师加牵引术14例，留置尿管3～5周，5例拔尿管后尿流粗畅。8例拔管后1周～6个月出现尿线变细，经多次尿道扩张和(或)内窥镜直视下冷切术后排尿恢复正常;1例(8岁)拔管后不能自行排尿而转院。尿道对端吻合6例，留置尿管2～3周，拔管后5例排尿正常。二期手术共7例，有6例行经会阴尿道对端吻合，留置尿管2～3周，拔管后4例排尿正常;2例尿线细，经2～4次尿道扩张后排尿恢复正常。1例行尿道套入术，拔管后尿线略细，尿道扩张1次后排尿通畅。26例随访10个月～6年，5例失访。
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3 讨论
后尿道损伤多合并有骨盆骨折或其它损伤，治疗时应根据伤后全身伤后情况、入院时间、尿道损伤程度，以及有无合并伤的伤情全面考虑，但其早期外科治疗是有争议的。一般认为，伤后72h以内者为损伤早期，这时局部病变主要是出血、组织破坏及缺损，在此期间内争取施行恢复尿道连续性手术。如果超过72h，称为炎症期，持续3周左右，此期间应以控制感染、引流外渗尿液及造口为主，待炎症消退后再作局部治疗 [1] 。
目前多主张早期行尿道对端吻合术 [2～4] ，其优点是可达到尿道断端的准确吻合，术后尿道狭窄发生率低，即使发生狭窄，其狭窄段也较短，便于再次手术;术中操作不受粘连影响，清除血肿及渗液可防止感染及血肿机化或瘢痕形成，甚至在伤后72h～1周仍可行尿道对端吻合术，且术后效果同样良好，无感染发生。但也有不同看法者，认为这一手术难度相对较大，术中出血较多，手术操作容易损伤供应勃起组织的血管及神经，且在急性创伤期手术会增加危险性，如果合并伤较重或骨盆环不稳定，可选择尿道会师或会师加牵引术 [5，6] 。我们的体会是:尿道会师加牵引对断端移位小、尿外渗及血肿小者有一定疗效;对断端移位较大、尿外渗或血肿大者难以使断端严密对合，术后容易导致尿道狭窄。如果病情、设备条件、医师经验允许，应尽量行早期尿道对端吻合术，手术并不会有多大危险。我们所行6例吻合术无1例死亡，也未发现其它并发症，术中输血量与尿道会师术者基本相同，术后尿道狭窄者(约17%)较会师术者(约64%)低得多，且较容易处理。本组手术均在72h以内，术中无1例发生感染。
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近年的研究 [7，8] 表明，早期尿道吻合病人阳瘘发生率无明显增加，前列腺、膜部尿道周围勃起神经在骨盆骨折时已经遭受损伤而非手术引起。如果病情或医疗条件不允许，可行单纯膀胱造口术，3～6个月后再行二期尿道成形术，效果也很好，且此时更安全。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科，济南:山东科学技术出版社，1993，911.
2 李由，周绍康.一期吻合治疗后尿道损伤(附5例报告).中华泌尿外科杂志，1990，11(6):367.
3 唐秀全，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16(8):485.
4 吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期断端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，13(4):283.
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5 仇广明，李光辉，陆家荪，等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志，1999，20(7):431.
6 陈福宝，梁大用，闫廷雄，等.尿道会师牵引术加硅胶管持续尿道扩张治疗后尿道断裂，2000，21(2):110.
7 Turner-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fractureurethral injuries and from their surgical management.Uro Clin north Am，1989，16(2):355.
8 Dhabuwala.Importance following delayed repair of prostomembranoud urethral.J Urol，1990，144(3):677.
作者单位:037017山西大同同煤集团三医院泌尿外科
(编辑青 山), 百拇医药(许建民)
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