乳腺癌手术方式的演变与发展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)23-3171-03
在欧美等西方发达国家，乳腺癌已成为妇女的主要死因之一。我们国家属于乳腺癌的低发区，但近年来其发病率有明显的上升趋势，目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位[1]。纵观百年来乳腺癌的治疗历史，手术仍是乳腺癌的主要治疗手段。对早期病变绝大多数可以通过手术达到治愈的效果，而对某些癌瘤，手术目的是切除肿瘤负荷，有效地进行局部控制，同时手术可以提供病理组织学检查及检测雌、孕激素受体，并且可切除局部淋巴结，了解区域淋巴结转移情况，这些为乳腺癌患者的综合治疗提供了可靠依据。为此我们就乳腺癌手术治疗方式的演变进行一下回顾性复习。
在欧洲文艺复兴前，对乳腺癌治疗的认识处在单一局部外科手术治疗时代。在当时没有显微镜及组织学依据的条件下对该病变的发生发展及扩散尚不知其规律，所以治疗上以局部切除为主。由于没有麻醉，没有良好的止血及抗感染药物，手术的死亡率较高，短期复发率也达90%以上[2]。
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在文艺复兴后(16世纪)，乳腺癌的治疗进入了根治手术时代。根治手术的概念是以病理解剖学理论为基础的，且随着显微镜在病理学中的应用，人们开始研究乳腺癌淋巴转移的规律，在切除肿瘤的同时切除区域转移的淋巴结。英国医生Charles Moore对乳腺癌手术治疗后随访观察发现，复发灶主要散布于原发肿瘤外围，而多不在原发部位，所以他于1867年提出要将整个乳房连同其中的癌瘤一起切除的手术方式，即单纯乳房切除术;Banks提出对所有病例在行全乳切除时同时行腋窝淋巴结清除术;德国人Richard Volkmann认为即使最小的肿瘤也应行全乳房切除，范围应包括胸大肌表面的筋膜等组织;之后Heidenham认为肿瘤可沿胸大肌筋膜的淋巴系统播散，他主张肿瘤活动时，可仅行胸大肌筋膜切除，而肿瘤固定时应切除胸大肌和胸大肌深面的组织;英格兰外科医生Benjiman Beel认为肿块体积小也应行全乳切除术，并提出了切除少许皮肤的全乳切除术，而腋窝淋巴结切除另做切口;美国的Joseph Panˉcocost认为应行全乳切除术，当腋窝淋巴结受累时应行腋窝淋巴结清扫术，并首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合整块切除。这些位医学家的早期研究成果为标准的乳腺癌根治术术式的确立奠定了一定的基础。
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1882年伟大的美国外科学家William Stewart Halsted在对乳腺癌患者进行了大量的病理解剖研究的基础上，创造性的提出了标准的乳腺癌根治术术式。同时Willy Meyer1891年在互不知情的情况下也进行了相似的研究，两人的手术方法大致相同。因此Halsted乳腺癌根治术又被称为Halsted-Meyer乳腺癌根治术。这一术式的提出是以局部解剖为基础并受到细胞病理学的影响，它把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，视乳癌的扩散遵循时间与解剖学规律进行。他形容局部淋巴结象一个过滤器，可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞，当离原发灶较近的淋巴结被肿瘤充满时，肿瘤细胞才会转移到下一站淋巴结，而血行转移是晚期才出现的现象。因此他认为如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。由于整个乳腺的淋巴管是相互交通的，因此应将整个乳房组织及乳房皮肤和皮下脂肪组织整块切除;由于认为乳房的淋巴液通过穿过胸大、小肌的淋巴管引流至腋窝，因此胸大、小肌也在切除之列;乳腺的淋巴液汇集于腋窝淋巴结，故应强调清除腋窝淋巴结。基于以上观点提出的经典Halsted乳腺癌根治术的手术方式为:切除整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽的皮肤，乳腺周围脂肪组织，胸大、小肌及其筋膜和腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结(范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线)[3]。1894年Halsted报告在约翰·霍普金斯医院应用该术式治疗乳腺癌50例，局部复发只有3例。1907年报告232例，5年生存率达30%[2]。Halsted乳腺癌根治术的诞生，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它使乳腺癌的5年生存率由过去的10%～20%提高到40%～50%，10年生存率提高到30%，术后复发率由当时的58%～85%下降到6%[2]。而且根治术概念即肿瘤器官的广泛切除加区域淋巴结清扫也成为肿瘤外科学遵循的治疗原则。在这以后的40年间，这一术式被认为是乳腺癌治疗的经典术式。
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在20世纪20年代，Handley在进行乳癌手术时发现了胸廓内淋巴结转移。20世纪40年代，Handey和Thackrdy在50例乳癌术中探查第2、3肋间发现了19例(38%)有胸廓内淋巴结转移，20世纪50年代，由于麻醉技术与胸外科的发展，于1949年和1951年Margottni与Urban分别提出了胸膜外式和胸膜内式乳癌扩大根治术。胸膜外式是在乳癌根治术的基础上把胸骨旁扩大2、3、4肋软骨分别切除一段以后，将内乳血管连同它周围的脂肪淋巴组织在胸膜表面予以清除;胸膜内式即在根治术基础上把2、3、4肋软骨切断以后，将该区的全层胸壁连同胸膜其中包括内乳血管和周围的脂肪淋巴组织一并切除，留下的胸膜缺损用股部的阔筋膜或其它人造织物加以修补，然后再缝合皮肤切口[3]。20世纪约50～60年代扩大根治术达到了鼎盛时期，人们企图通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结以达到治愈肿瘤的目的，甚至包括锁骨上及纵隔淋巴结清除的超根治术。但由于这些超大范围的清除术式术后死亡率高，并发症多，并经长期随访观察表明，扩大根治术较根治术式的疗效及生存率并无提高[4]，所以未能被广泛接受，并在历史的进程中自然淘汰。
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20世纪60年代随着乳腺癌生物学和免疫学的深入研究，美国学者Fisher明确指出:乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移并无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，即使在早期甚至是亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散[5，6]。因此乳腺癌的治疗趋向于多种疗法融为一体的全身性治疗。随着放射学的发展、放疗设备的改进、化疗及内分泌治疗药物的研究与发展、联合化疗的研究与探索等，人们发现以手术为主的综合治疗可以使乳腺癌病人的生存率明显提高。Halsted术式受到了挑战。Patey1948年提出手术时可以保留胸大肌，即整个乳房连同胸大肌筋膜、胸小肌、腋静脉周围脂肪淋巴组织和其他肌样筋膜一并整块切除。此术式又称为改良根治术Ⅱ式[3];Auchinc- loss1951年进一步提出保留胸大、小肌的手术方式，即切除胸大肌筋膜至肿瘤部位，切除部分胸大肌纤维，切除胸小肌筋膜及两胸肌间的淋巴组织，再将胸大、小肌一并向内、上牵开，显露腋静脉，清除其周围淋巴组织，分离前踞肌筋膜和肩胛下肌、背阔肌在腋窝的筋膜，最后将乳房连同胸大、小肌筋膜、胸肌间淋巴组织、腋静脉周围脂肪淋巴组织和其它肌群的筋膜一并整块切除。此术式又称为改良根治术Ⅰ式[3]。大量的临床研究对照表明，乳腺癌Ⅰ～Ⅱ期根治术与改良根治术两者在病人术后生存率和局部复发率上并无显著差异。英国、美国、意大利等国都有10～15年随访的大宗病例报告，保留胸肌的“缩小”术式取得了优于或等同于Halsted术式的疗效，国内多位学者也均有同样的研究结果。在某些国家从20世纪60年代以来，改良根治术迅速替代标准根治术成为乳腺癌治疗的标准手术方式。
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然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术的范围上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术发展，结合术后放、化疗及免疫、激素治疗等的综合治疗方案已获得成功。20世纪80年代以来，人们对乳腺癌生物学特性有了更深入的了解，认识到乳癌的预后较多决定于癌细胞的生物学特性和机体免疫反应，癌周淋巴细胞浸润和局部淋巴结窦组织细胞增生的程度是乳癌5年生存率的重要因素，而手术切除的范围与局部复发有关，而与长期生存率关系不明显。生物学技术的提高，可以使人们对个体肿瘤浸润转移能力及某种治疗的敏感性作出预测，对于不同个体、不同肿瘤类型及不同的病期选择不同的单一或组合的治疗方法;同时随着乳腺钼靶照相技术、乳腺MRI检查及微创旋切活检技术、乳腺导管内窥镜技术的发展与完善，早期乳癌的检出率及临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人的比例不断提高，这些理论与技术的发展为保留乳房的各种“缩小”手术结合术后综合治疗的实施奠定了基础。乳房保留性手术包括两部分，原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫。原发病灶的切除目前不外乎乳腺肿块局部切除，乳腺区段切除，乳腺象限切除几种方式[7]。腋窝淋巴结清扫的目的除了切除转移的淋巴结，还为了确定分期、估计预后、决定综合治疗方案提供条件。1999年举行的国际癌症协会专家小组会议认为，保留乳房的癌灶切除术对Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌是一种合适的局部治疗方法，已有较多的回顾性分析及前瞻性研究证实，Ⅰ、Ⅱ乳腺癌行局部切除加放疗与经典的根治术相比，远期无瘤生存率(DFS)、总生存率(DS)、对侧乳腺原发癌及乳腺外第二原发癌的发生率均相似[8～11]。Mansfield回顾总结了1982～1994年堪萨斯大学医学中心和Thomas Jefferson大学医院行保守手术加放疗的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌1070例随访10年表 明，其局部控制率和生存率可与多数的乳房全切相比，证明早期病人两种治疗方法疗效相当[12]。据1992年美国国家癌症基本资料提供，1983年保留乳房手术已占到全部乳癌手术的34.7%，在欧美一些国家保留乳房手术现已成为早期乳癌采用最多的术式。Fisher把这一变化称为是对Halsted学派的挑战，是乳癌外科治疗中的一次“革命”。
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90年代以来在欧美许多国家先后开展了乳腺癌前哨淋巴结(SN)活检术(SND)。前哨淋巴结(senti- nel node，SN)最初由Cabanas在1977年提出，通过淋巴造影发现阴茎肿瘤引流到一组特殊淋巴结群，称之为前哨淋巴结[13]。从解剖、临床、病理学上都证实SN是转移的第一站，并可能是唯一转移的淋巴结。肿瘤转移至淋巴结由淋巴流向所决定。SN是最靠近原发病灶，并在直接引流通路上的淋巴结，且首先被转移。通过活检可准确预测淋巴结的转移状况[14，15]。由于该手术创伤小，并发症少，避免了因行根治性腋窝淋巴结切除导致的伤口积血积液、愈合延迟、淋巴水肿、疼痛性淋巴瘤形成及患肢功能障碍等并发症[16]，故自开展以来备受关注。综合文献报告前哨淋巴结活检可以为绝大多数乳癌进行淋巴分期，其检出率为66%～98%[14，17]。尤其对于小肿瘤(直径<1.5cm)其SN鉴别准确率为100%。与腋窝清扫的淋巴结病理符合率为96%～100%。Giuliano在乳腺癌根治性腋淋巴结清扫术中发现微转移率为10.3%，而在前哨淋巴结切除术中发现有38.2%，二者也有显著差异 [18] 。但此技术仍处在研究阶段，一旦达成共识，将在早期乳癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫，也就是前哨淋巴结病理阴性病人仅行肿瘤局部切除术，乳腺
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区段切除术或象限切除术，而不一律行腋淋巴结清扫。经危险/效益分析，此技术减少了手术并发症，保证了患侧上肢功能，提高了生活质量。可以说乳腺癌前哨淋巴结活检是乳房保留手术之后，乳腺癌外科治疗上的又一次“革命”。
总之，百年来乳腺癌的术式已经发生了很大变化，总的趋势是手术方式趋于缩小，治疗方法趋于以手术为主的综合治疗。对乳腺癌治疗的认识也转变为求治愈、保功能、要美观及提高生活质量的新观点。在欧美等西方国家经典的Halsted根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳癌治疗中已很少应用，保留乳房的治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳癌的主导治疗方式;在我国由于基层医院多，早期病例少，先进的放疗设备，技术不普及，而医生对根治术掌握较熟练可以解决多数乳癌病人的治疗急需为主、客观条件限制，除一些有条件的大型医院及教学医院外，尚未普遍开展保留乳房手术的治疗方法。
参考文献
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17 Giuliano AE，Jone RC，Brenman M，et al.Sentinel lymphadenectomy in breast cancer.J Clin Oncol，1997，15:2345-2347.
18 Giuliano AE，Dale PS，Turner RR，et al.Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy.Ann Surg，1995，222:394-401.
作者单位:100020北京首都医科大学附属北京朝阳医院普外科
(编辑 秋 实), 百拇医药(申英末)
在欧美等西方发达国家，乳腺癌已成为妇女的主要死因之一。我们国家属于乳腺癌的低发区，但近年来其发病率有明显的上升趋势，目前乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位[1]。纵观百年来乳腺癌的治疗历史，手术仍是乳腺癌的主要治疗手段。对早期病变绝大多数可以通过手术达到治愈的效果，而对某些癌瘤，手术目的是切除肿瘤负荷，有效地进行局部控制，同时手术可以提供病理组织学检查及检测雌、孕激素受体，并且可切除局部淋巴结，了解区域淋巴结转移情况，这些为乳腺癌患者的综合治疗提供了可靠依据。为此我们就乳腺癌手术治疗方式的演变进行一下回顾性复习。
在欧洲文艺复兴前，对乳腺癌治疗的认识处在单一局部外科手术治疗时代。在当时没有显微镜及组织学依据的条件下对该病变的发生发展及扩散尚不知其规律，所以治疗上以局部切除为主。由于没有麻醉，没有良好的止血及抗感染药物，手术的死亡率较高，短期复发率也达90%以上[2]。
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在文艺复兴后(16世纪)，乳腺癌的治疗进入了根治手术时代。根治手术的概念是以病理解剖学理论为基础的，且随着显微镜在病理学中的应用，人们开始研究乳腺癌淋巴转移的规律，在切除肿瘤的同时切除区域转移的淋巴结。英国医生Charles Moore对乳腺癌手术治疗后随访观察发现，复发灶主要散布于原发肿瘤外围，而多不在原发部位，所以他于1867年提出要将整个乳房连同其中的癌瘤一起切除的手术方式，即单纯乳房切除术;Banks提出对所有病例在行全乳切除时同时行腋窝淋巴结清除术;德国人Richard Volkmann认为即使最小的肿瘤也应行全乳房切除，范围应包括胸大肌表面的筋膜等组织;之后Heidenham认为肿瘤可沿胸大肌筋膜的淋巴系统播散，他主张肿瘤活动时，可仅行胸大肌筋膜切除，而肿瘤固定时应切除胸大肌和胸大肌深面的组织;英格兰外科医生Benjiman Beel认为肿块体积小也应行全乳切除术，并提出了切除少许皮肤的全乳切除术，而腋窝淋巴结切除另做切口;美国的Joseph Panˉcocost认为应行全乳切除术，当腋窝淋巴结受累时应行腋窝淋巴结清扫术，并首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合整块切除。这些位医学家的早期研究成果为标准的乳腺癌根治术术式的确立奠定了一定的基础。
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1882年伟大的美国外科学家William Stewart Halsted在对乳腺癌患者进行了大量的病理解剖研究的基础上，创造性的提出了标准的乳腺癌根治术术式。同时Willy Meyer1891年在互不知情的情况下也进行了相似的研究，两人的手术方法大致相同。因此Halsted乳腺癌根治术又被称为Halsted-Meyer乳腺癌根治术。这一术式的提出是以局部解剖为基础并受到细胞病理学的影响，它把乳腺癌视为局部病变，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，视乳癌的扩散遵循时间与解剖学规律进行。他形容局部淋巴结象一个过滤器，可以滤除淋巴液中的肿瘤细胞，当离原发灶较近的淋巴结被肿瘤充满时，肿瘤细胞才会转移到下一站淋巴结，而血行转移是晚期才出现的现象。因此他认为如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。由于整个乳腺的淋巴管是相互交通的，因此应将整个乳房组织及乳房皮肤和皮下脂肪组织整块切除;由于认为乳房的淋巴液通过穿过胸大、小肌的淋巴管引流至腋窝，因此胸大、小肌也在切除之列;乳腺的淋巴液汇集于腋窝淋巴结，故应强调清除腋窝淋巴结。基于以上观点提出的经典Halsted乳腺癌根治术的手术方式为:切除整个患病乳腺连同癌瘤周围至少5cm宽的皮肤，乳腺周围脂肪组织，胸大、小肌及其筋膜和腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结(范围上至锁骨，下至腹直肌前鞘上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线)[3]。1894年Halsted报告在约翰·霍普金斯医院应用该术式治疗乳腺癌50例，局部复发只有3例。1907年报告232例，5年生存率达30%[2]。Halsted乳腺癌根治术的诞生，标志着乳腺癌手术治疗进入了一个新的阶段，它使乳腺癌的5年生存率由过去的10%～20%提高到40%～50%，10年生存率提高到30%，术后复发率由当时的58%～85%下降到6%[2]。而且根治术概念即肿瘤器官的广泛切除加区域淋巴结清扫也成为肿瘤外科学遵循的治疗原则。在这以后的40年间，这一术式被认为是乳腺癌治疗的经典术式。
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在20世纪20年代，Handley在进行乳癌手术时发现了胸廓内淋巴结转移。20世纪40年代，Handey和Thackrdy在50例乳癌术中探查第2、3肋间发现了19例(38%)有胸廓内淋巴结转移，20世纪50年代，由于麻醉技术与胸外科的发展，于1949年和1951年Margottni与Urban分别提出了胸膜外式和胸膜内式乳癌扩大根治术。胸膜外式是在乳癌根治术的基础上把胸骨旁扩大2、3、4肋软骨分别切除一段以后，将内乳血管连同它周围的脂肪淋巴组织在胸膜表面予以清除;胸膜内式即在根治术基础上把2、3、4肋软骨切断以后，将该区的全层胸壁连同胸膜其中包括内乳血管和周围的脂肪淋巴组织一并切除，留下的胸膜缺损用股部的阔筋膜或其它人造织物加以修补，然后再缝合皮肤切口[3]。20世纪约50～60年代扩大根治术达到了鼎盛时期，人们企图通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结以达到治愈肿瘤的目的，甚至包括锁骨上及纵隔淋巴结清除的超根治术。但由于这些超大范围的清除术式术后死亡率高，并发症多，并经长期随访观察表明，扩大根治术较根治术式的疗效及生存率并无提高[4]，所以未能被广泛接受，并在历史的进程中自然淘汰。
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20世纪60年代随着乳腺癌生物学和免疫学的深入研究，美国学者Fisher明确指出:乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移并无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，即使在早期甚至是亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散[5，6]。因此乳腺癌的治疗趋向于多种疗法融为一体的全身性治疗。随着放射学的发展、放疗设备的改进、化疗及内分泌治疗药物的研究与发展、联合化疗的研究与探索等，人们发现以手术为主的综合治疗可以使乳腺癌病人的生存率明显提高。Halsted术式受到了挑战。Patey1948年提出手术时可以保留胸大肌，即整个乳房连同胸大肌筋膜、胸小肌、腋静脉周围脂肪淋巴组织和其他肌样筋膜一并整块切除。此术式又称为改良根治术Ⅱ式[3];Auchinc- loss1951年进一步提出保留胸大、小肌的手术方式，即切除胸大肌筋膜至肿瘤部位，切除部分胸大肌纤维，切除胸小肌筋膜及两胸肌间的淋巴组织，再将胸大、小肌一并向内、上牵开，显露腋静脉，清除其周围淋巴组织，分离前踞肌筋膜和肩胛下肌、背阔肌在腋窝的筋膜，最后将乳房连同胸大、小肌筋膜、胸肌间淋巴组织、腋静脉周围脂肪淋巴组织和其它肌群的筋膜一并整块切除。此术式又称为改良根治术Ⅰ式[3]。大量的临床研究对照表明，乳腺癌Ⅰ～Ⅱ期根治术与改良根治术两者在病人术后生存率和局部复发率上并无显著差异。英国、美国、意大利等国都有10～15年随访的大宗病例报告，保留胸肌的“缩小”术式取得了优于或等同于Halsted术式的疗效，国内多位学者也均有同样的研究结果。在某些国家从20世纪60年代以来，改良根治术迅速替代标准根治术成为乳腺癌治疗的标准手术方式。
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然而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术的范围上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术发展，结合术后放、化疗及免疫、激素治疗等的综合治疗方案已获得成功。20世纪80年代以来，人们对乳腺癌生物学特性有了更深入的了解，认识到乳癌的预后较多决定于癌细胞的生物学特性和机体免疫反应，癌周淋巴细胞浸润和局部淋巴结窦组织细胞增生的程度是乳癌5年生存率的重要因素，而手术切除的范围与局部复发有关，而与长期生存率关系不明显。生物学技术的提高，可以使人们对个体肿瘤浸润转移能力及某种治疗的敏感性作出预测，对于不同个体、不同肿瘤类型及不同的病期选择不同的单一或组合的治疗方法;同时随着乳腺钼靶照相技术、乳腺MRI检查及微创旋切活检技术、乳腺导管内窥镜技术的发展与完善，早期乳癌的检出率及临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人的比例不断提高，这些理论与技术的发展为保留乳房的各种“缩小”手术结合术后综合治疗的实施奠定了基础。乳房保留性手术包括两部分，原发病灶切除和腋窝淋巴结清扫。原发病灶的切除目前不外乎乳腺肿块局部切除，乳腺区段切除，乳腺象限切除几种方式[7]。腋窝淋巴结清扫的目的除了切除转移的淋巴结，还为了确定分期、估计预后、决定综合治疗方案提供条件。1999年举行的国际癌症协会专家小组会议认为，保留乳房的癌灶切除术对Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌是一种合适的局部治疗方法，已有较多的回顾性分析及前瞻性研究证实，Ⅰ、Ⅱ乳腺癌行局部切除加放疗与经典的根治术相比，远期无瘤生存率(DFS)、总生存率(DS)、对侧乳腺原发癌及乳腺外第二原发癌的发生率均相似[8～11]。Mansfield回顾总结了1982～1994年堪萨斯大学医学中心和Thomas Jefferson大学医院行保守手术加放疗的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌1070例随访10年表 明，其局部控制率和生存率可与多数的乳房全切相比，证明早期病人两种治疗方法疗效相当[12]。据1992年美国国家癌症基本资料提供，1983年保留乳房手术已占到全部乳癌手术的34.7%，在欧美一些国家保留乳房手术现已成为早期乳癌采用最多的术式。Fisher把这一变化称为是对Halsted学派的挑战，是乳癌外科治疗中的一次“革命”。
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90年代以来在欧美许多国家先后开展了乳腺癌前哨淋巴结(SN)活检术(SND)。前哨淋巴结(senti- nel node，SN)最初由Cabanas在1977年提出，通过淋巴造影发现阴茎肿瘤引流到一组特殊淋巴结群，称之为前哨淋巴结[13]。从解剖、临床、病理学上都证实SN是转移的第一站，并可能是唯一转移的淋巴结。肿瘤转移至淋巴结由淋巴流向所决定。SN是最靠近原发病灶，并在直接引流通路上的淋巴结，且首先被转移。通过活检可准确预测淋巴结的转移状况[14，15]。由于该手术创伤小，并发症少，避免了因行根治性腋窝淋巴结切除导致的伤口积血积液、愈合延迟、淋巴水肿、疼痛性淋巴瘤形成及患肢功能障碍等并发症[16]，故自开展以来备受关注。综合文献报告前哨淋巴结活检可以为绝大多数乳癌进行淋巴分期，其检出率为66%～98%[14，17]。尤其对于小肿瘤(直径<1.5cm)其SN鉴别准确率为100%。与腋窝清扫的淋巴结病理符合率为96%～100%。Giuliano在乳腺癌根治性腋淋巴结清扫术中发现微转移率为10.3%，而在前哨淋巴结切除术中发现有38.2%，二者也有显著差异 [18] 。但此技术仍处在研究阶段，一旦达成共识，将在早期乳癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫，也就是前哨淋巴结病理阴性病人仅行肿瘤局部切除术，乳腺
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区段切除术或象限切除术，而不一律行腋淋巴结清扫。经危险/效益分析，此技术减少了手术并发症，保证了患侧上肢功能，提高了生活质量。可以说乳腺癌前哨淋巴结活检是乳房保留手术之后，乳腺癌外科治疗上的又一次“革命”。
总之，百年来乳腺癌的术式已经发生了很大变化，总的趋势是手术方式趋于缩小，治疗方法趋于以手术为主的综合治疗。对乳腺癌治疗的认识也转变为求治愈、保功能、要美观及提高生活质量的新观点。在欧美等西方国家经典的Halsted根治术在Ⅰ、Ⅱ期乳癌治疗中已很少应用，保留乳房的治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳癌的主导治疗方式;在我国由于基层医院多，早期病例少，先进的放疗设备，技术不普及，而医生对根治术掌握较熟练可以解决多数乳癌病人的治疗急需为主、客观条件限制，除一些有条件的大型医院及教学医院外，尚未普遍开展保留乳房手术的治疗方法。
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作者单位:100020北京首都医科大学附属北京朝阳医院普外科
(编辑 秋 实), 百拇医药(申英末)