突发致死性哮喘的临床特点及其机械通气治疗
【摘要】 目的 探讨突发致死性哮喘的临床特点及其机械通气治疗。方法 回顾性分析21例因在住院或急诊诊治过程中哮喘突然严重发作而不得不行气管插管机械通气的哮喘患者的临床表现、治疗。结果 所有患者支气管充血、肿胀明显，气道内分泌物少者4例，17例患者气道内有大量痰液，其中有痰栓形成者15例(71.4%)，均行支气管灌洗，上机时间:4.7±2.4天，除1例因缺氧时间长抢救无效死亡外，其余20例均顺利脱机。结论 本组患者痰栓形成、痰液阻塞及接触过敏原仍为致死性哮喘发作的主要危险因素。其发病突然，迅速恶化，抢救及时症状缓解快，及时行气管插管机械通气治疗能有效纠正严重缺氧，降低致死性哮喘的死亡率。
关键词 突发致死性哮喘 临床特点 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2288-02
自20世纪70年代末起，全球致死性哮喘发病率增加，为此，世界卫生组织制订了全球哮喘防治倡议，各国亦制订了哮喘诊治指南以防治致死性哮喘。直至90年代前半期，哮喘死亡人数增长的势头才得到遏制。怎样提高危重哮喘的抢救成功率，减少哮喘患者的猝死，受到人们的关注。突发致死性哮喘(Sudden-onset fatal asthma，SFA)为一个特殊的哮喘临床类型，其突然起病，可迅速恶化，如抢救不及时，可在发作后短期内死亡。为加强对突发致死性哮喘的认识，我们对1995年5月～2002年12月在本院住院或急诊诊治过程中，哮喘突然严重发作而不得不行气管插管机械通气的21例哮喘患者进行分析，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 致死性哮喘的诊断标准 参照Greenbager等提出的标准 [1] ，出现下列任何一种情况者，可确诊为致死性哮喘:①因为呼吸停止或呼吸衰竭而插管;②未插管情况下出现急性呼吸性酸中毒;③严重哮喘时发生2次或2次以上纵隔气肿或气胸;④虽然长期的糖皮质激素治疗仍因严重哮喘住院2次或2次以上。突发致死性哮喘:符合上述标准，本次发作时间≤6h。
1.2 一般资料 本组住院患者17例，急诊患者4例，其中男16例，女5例，年龄32～82岁，平均64.8岁，均为在住院或急诊诊治过程中哮喘突然加重，出现紫绀、呼吸衰竭，经药物抢救无效而行插管机械通气治疗。其中合并高血压8例，冠心病6例，糖尿病3例。长期用糖皮质激素治疗或不规则应用糖皮质激素者16例，其中近期反复住院者13例;近期哮喘反复发作激素治疗效果不佳者12例。
1.3 治疗方法 8例行紧急经口气管插管，13例行紧急经鼻气管插管。通气模式:13例予PC模式，8例予SIMV+PSV。辅以抗感染、化痰、解痉及糖皮质激素等治疗，其中17例行支气管灌洗。所有病例在通气早期或支气管灌洗过程中均采用肌松剂或镇静剂治疗。
, 百拇医药
2 结果
2.1 危险因素 ①支气管呈高敏状态，易为雾化颗粒或接触过敏原诱发哮喘:3例在用平喘雾化剂雾化过程中症状恶化，此3例PEF监测其变异率>30%，1例为闻到香水味后加重，其中3例支气管内分泌物少;②呼吸道感染或痰液堵塞:17例患者气道内有大量痰液，其中有痰栓形成者15例(71.4%);③夜间发作较频繁且雾化及激素治疗效果欠佳:其中13例均于夜间或凌晨症状突然加重;④平时常过量使用β受体激动剂:如其中3例平时常过量使用异丙肾上腺素气雾剂。有些患者可能有多种因素在起作用。
2.2 临床表现 ①8例突然发作，出现沉默胸、紫绀，随之呼吸浅慢，13例于短时间内恶化，出现紫绀，其中7例出现呼吸性酸中毒，经药物或无创通气治疗无改善;②发作时出现意识模糊、昏迷18例，血压下降15例;③周围血WBC>10.0×10 9 /L者17例;血气分析:Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭10例;X线胸片:肺部有斑片状渗出阴影16例，2例有纵隔气肿，1例合并气胸;④纤支镜下表现:所有患者支气管充血、肿胀明显;17例患者气道内有大量痰液，其中15例有痰栓形成。
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2.3 转归 除1例因合并冠心病、缺氧时间长抢救无效死亡外，其余20例均顺利脱机，上机时间:4.7±2.4天。
3 讨论
3.1 突发致死性哮喘的危险因素 有研究显示 [2] ，突发致死性哮喘的危险因素依其大小依次为:接触大量的过敏原，PEF变异率>30%，夜间呼吸困难，呼吸道感染。国内科研工作者亦从哮喘猝死患者尸体解剖发现，超过半数的猝死患者细支气管内有粘液栓形成，后者可使哮喘发作时支气管进一步狭窄，甚至完全堵塞，导致严重缺氧 [3] 。本组病人大部分为住院患者，例数不多，亦有71.4%的患者支气管内存在粘液，较明确接触过敏原引起发作的有4例，但有13例(61.9%)于夜间加重，考虑与寒冷空气刺激、夜间迷走神经反射增高等因素有关。我们认为，对于:①PEF变异率大;②对异味刺激易导致发作，近期常因较重发作到急诊就 诊;③夜间发作较频繁且激素治疗效果差或应用β受体激动剂治疗(包括雾化)疗效不佳;④经系统药物治疗，哮喘仍频繁发作，并逐渐加重，PaCO 2 有上升趋势，考虑可能有粘液栓形成患者，要警惕突发致死性哮喘发作的可能。
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3.2 突发致死性哮喘的临床特点 从本组患者临床资料可看出，SFA存在危险因素，突然起病，并迅速恶化，可出现沉默胸、紫绀，部分患者很快出现呼吸浅慢，血气常提示有严重缺氧，部分患者可很快出现CO 2 潴留，如缺氧纠正不及时常危及生命;症状缓解快;机械通气患者在去除危险因素如作支气管灌洗去除粘液栓后，可在短时间内脱机。
3.3 突发致死性哮喘的机械通气治疗 气管插管机械通气治疗常可为突发致死性哮喘的抢救赢得时间。
3.3.1 通气模式的选择 本组有13例采用PC模式(包括纵隔气肿、气胸患者)，8例采用SIMV+PSV，用小潮气量策略(6～8ml/kg)，患者均未出现严重并发症。大部分患者在使用激素后及清除粘液栓后气道峰压大都可很快下降，支气管痉挛逐渐缓解，PEEP的选择要慎重，我们通常选用3～5cmH 2 O即可。机械通气后，缺氧常能迅速得到纠正，但并不需急于纠正CO 2 潴留，一定程度的高碳酸血症对身体并无危险 [4] ，但我们发现大部分有CO 2 潴留者，气管内都有粘液栓形成，清除后PaCO 2 均能较快下降。
, 百拇医药
3.3.2 镇静剂和肌松剂的应用 在机械通气后，患者神志大都迅速转清。对于神志清的机械通气患者，为保证呼吸机正常工作、减少人机对抗、避免气压伤的产生，我们在通气早期及行纤支镜操作时都常规应用镇静剂，效果不佳时加用肌松剂。使用镇静剂和肌松剂时要注意复查血气分析，注意观察血压变化。
3.3.3 痰液和粘液栓的清除 我们在插管后发现，不少突发致死性哮喘患者气道内有大量痰液，甚至支气管有粘液栓形成。日本学者对致死性哮喘的研究显示 [5] :致死性诱因中，气道感染仍为最常见的因素。本组患者大部分为住院患者，感染或粘液栓的形成也是哮喘症状控制不佳，导致其哮喘致死性发作的一个重要因素。在清除了痰液和粘液栓之后，患者的症状都不同程度地得到缓解。有些患者甚至需做几次灌洗才能取得一定效果。突发致死性哮喘发病凶险，抢救及时大多能迅速缓解，部分患者仍需气管插管机械通气治疗。怎样掌握插管时机，清除粘液栓，防止气压伤等仍是抢救的关键。如何识别突发致死性哮喘的高危患者，如何有效地预防SFA的发生，仍是今后有待进一步研究的课题。
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参考文献
1 Greenberger PA.The diagnosis of potentially fatal asthma.NER Allergy Proc，1988，9:147-149.
2 李国平，熊瑛，罗光燕，等.突发致死性哮喘的临床特点及其危险因素的Logistic回归.泸州医学院学报，2001，5(24):447-448.
3 程德云，易旭夫，陈文彬，等.哮喘猝死患者的心肺病理分析.中华结核和呼吸杂志，2001，5(24):295-297.
4 Bellomo R，Melaughlin P，Tia E，et al.Asthma requiring mechanical ventilation:a low morbidity approach.Chest，1994，105:891-894.5 中泽次夫.成人致死性哮喘.日本医学介绍，2002，3(23):112-113.
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院中心ICU
(编辑罗 彬), 百拇医药(陈裕胜)
关键词 突发致死性哮喘 临床特点 机械通气
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)24-2288-02
自20世纪70年代末起，全球致死性哮喘发病率增加，为此，世界卫生组织制订了全球哮喘防治倡议，各国亦制订了哮喘诊治指南以防治致死性哮喘。直至90年代前半期，哮喘死亡人数增长的势头才得到遏制。怎样提高危重哮喘的抢救成功率，减少哮喘患者的猝死，受到人们的关注。突发致死性哮喘(Sudden-onset fatal asthma，SFA)为一个特殊的哮喘临床类型，其突然起病，可迅速恶化，如抢救不及时，可在发作后短期内死亡。为加强对突发致死性哮喘的认识，我们对1995年5月～2002年12月在本院住院或急诊诊治过程中，哮喘突然严重发作而不得不行气管插管机械通气的21例哮喘患者进行分析，报告如下。
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1 资料与方法
1.1 致死性哮喘的诊断标准 参照Greenbager等提出的标准 [1] ，出现下列任何一种情况者，可确诊为致死性哮喘:①因为呼吸停止或呼吸衰竭而插管;②未插管情况下出现急性呼吸性酸中毒;③严重哮喘时发生2次或2次以上纵隔气肿或气胸;④虽然长期的糖皮质激素治疗仍因严重哮喘住院2次或2次以上。突发致死性哮喘:符合上述标准，本次发作时间≤6h。
1.2 一般资料 本组住院患者17例，急诊患者4例，其中男16例，女5例，年龄32～82岁，平均64.8岁，均为在住院或急诊诊治过程中哮喘突然加重，出现紫绀、呼吸衰竭，经药物抢救无效而行插管机械通气治疗。其中合并高血压8例，冠心病6例，糖尿病3例。长期用糖皮质激素治疗或不规则应用糖皮质激素者16例，其中近期反复住院者13例;近期哮喘反复发作激素治疗效果不佳者12例。
1.3 治疗方法 8例行紧急经口气管插管，13例行紧急经鼻气管插管。通气模式:13例予PC模式，8例予SIMV+PSV。辅以抗感染、化痰、解痉及糖皮质激素等治疗，其中17例行支气管灌洗。所有病例在通气早期或支气管灌洗过程中均采用肌松剂或镇静剂治疗。
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2 结果
2.1 危险因素 ①支气管呈高敏状态，易为雾化颗粒或接触过敏原诱发哮喘:3例在用平喘雾化剂雾化过程中症状恶化，此3例PEF监测其变异率>30%，1例为闻到香水味后加重，其中3例支气管内分泌物少;②呼吸道感染或痰液堵塞:17例患者气道内有大量痰液，其中有痰栓形成者15例(71.4%);③夜间发作较频繁且雾化及激素治疗效果欠佳:其中13例均于夜间或凌晨症状突然加重;④平时常过量使用β受体激动剂:如其中3例平时常过量使用异丙肾上腺素气雾剂。有些患者可能有多种因素在起作用。
2.2 临床表现 ①8例突然发作，出现沉默胸、紫绀，随之呼吸浅慢，13例于短时间内恶化，出现紫绀，其中7例出现呼吸性酸中毒，经药物或无创通气治疗无改善;②发作时出现意识模糊、昏迷18例，血压下降15例;③周围血WBC>10.0×10 9 /L者17例;血气分析:Ⅰ型呼吸衰竭11例，Ⅱ型呼吸衰竭10例;X线胸片:肺部有斑片状渗出阴影16例，2例有纵隔气肿，1例合并气胸;④纤支镜下表现:所有患者支气管充血、肿胀明显;17例患者气道内有大量痰液，其中15例有痰栓形成。
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2.3 转归 除1例因合并冠心病、缺氧时间长抢救无效死亡外，其余20例均顺利脱机，上机时间:4.7±2.4天。
3 讨论
3.1 突发致死性哮喘的危险因素 有研究显示 [2] ，突发致死性哮喘的危险因素依其大小依次为:接触大量的过敏原，PEF变异率>30%，夜间呼吸困难，呼吸道感染。国内科研工作者亦从哮喘猝死患者尸体解剖发现，超过半数的猝死患者细支气管内有粘液栓形成，后者可使哮喘发作时支气管进一步狭窄，甚至完全堵塞，导致严重缺氧 [3] 。本组病人大部分为住院患者，例数不多，亦有71.4%的患者支气管内存在粘液，较明确接触过敏原引起发作的有4例，但有13例(61.9%)于夜间加重，考虑与寒冷空气刺激、夜间迷走神经反射增高等因素有关。我们认为，对于:①PEF变异率大;②对异味刺激易导致发作，近期常因较重发作到急诊就 诊;③夜间发作较频繁且激素治疗效果差或应用β受体激动剂治疗(包括雾化)疗效不佳;④经系统药物治疗，哮喘仍频繁发作，并逐渐加重，PaCO 2 有上升趋势，考虑可能有粘液栓形成患者，要警惕突发致死性哮喘发作的可能。
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3.2 突发致死性哮喘的临床特点 从本组患者临床资料可看出，SFA存在危险因素，突然起病，并迅速恶化，可出现沉默胸、紫绀，部分患者很快出现呼吸浅慢，血气常提示有严重缺氧，部分患者可很快出现CO 2 潴留，如缺氧纠正不及时常危及生命;症状缓解快;机械通气患者在去除危险因素如作支气管灌洗去除粘液栓后，可在短时间内脱机。
3.3 突发致死性哮喘的机械通气治疗 气管插管机械通气治疗常可为突发致死性哮喘的抢救赢得时间。
3.3.1 通气模式的选择 本组有13例采用PC模式(包括纵隔气肿、气胸患者)，8例采用SIMV+PSV，用小潮气量策略(6～8ml/kg)，患者均未出现严重并发症。大部分患者在使用激素后及清除粘液栓后气道峰压大都可很快下降，支气管痉挛逐渐缓解，PEEP的选择要慎重，我们通常选用3～5cmH 2 O即可。机械通气后，缺氧常能迅速得到纠正，但并不需急于纠正CO 2 潴留，一定程度的高碳酸血症对身体并无危险 [4] ，但我们发现大部分有CO 2 潴留者，气管内都有粘液栓形成，清除后PaCO 2 均能较快下降。
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3.3.2 镇静剂和肌松剂的应用 在机械通气后，患者神志大都迅速转清。对于神志清的机械通气患者，为保证呼吸机正常工作、减少人机对抗、避免气压伤的产生，我们在通气早期及行纤支镜操作时都常规应用镇静剂，效果不佳时加用肌松剂。使用镇静剂和肌松剂时要注意复查血气分析，注意观察血压变化。
3.3.3 痰液和粘液栓的清除 我们在插管后发现，不少突发致死性哮喘患者气道内有大量痰液，甚至支气管有粘液栓形成。日本学者对致死性哮喘的研究显示 [5] :致死性诱因中，气道感染仍为最常见的因素。本组患者大部分为住院患者，感染或粘液栓的形成也是哮喘症状控制不佳，导致其哮喘致死性发作的一个重要因素。在清除了痰液和粘液栓之后，患者的症状都不同程度地得到缓解。有些患者甚至需做几次灌洗才能取得一定效果。突发致死性哮喘发病凶险，抢救及时大多能迅速缓解，部分患者仍需气管插管机械通气治疗。怎样掌握插管时机，清除粘液栓，防止气压伤等仍是抢救的关键。如何识别突发致死性哮喘的高危患者，如何有效地预防SFA的发生，仍是今后有待进一步研究的课题。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Greenberger PA.The diagnosis of potentially fatal asthma.NER Allergy Proc，1988，9:147-149.
2 李国平，熊瑛，罗光燕，等.突发致死性哮喘的临床特点及其危险因素的Logistic回归.泸州医学院学报，2001，5(24):447-448.
3 程德云，易旭夫，陈文彬，等.哮喘猝死患者的心肺病理分析.中华结核和呼吸杂志，2001，5(24):295-297.
4 Bellomo R，Melaughlin P，Tia E，et al.Asthma requiring mechanical ventilation:a low morbidity approach.Chest，1994，105:891-894.5 中泽次夫.成人致死性哮喘.日本医学介绍，2002，3(23):112-113.
作者单位:510180广东省广州市第一人民医院中心ICU
(编辑罗 彬), 百拇医药(陈裕胜)