膝内腱鞘巨细胞瘤误诊为半月板囊肿1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1606-8106(2003)24-3314-02
腱鞘巨细胞瘤文献报告不多，而发生于膝关节的更属罕见。在临床上往往认识不足被误诊。近来笔者收治1例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，31岁，已婚，因发现右膝外侧包块1个月入院。无明确外伤史，包块由发现时蚕豆大小缓慢增大至鹌鹑蛋大小，无疼痛，无关节肿胀，无夜间痛，行走不适，上下楼梯均可。外院摄片未见异常，为进一步诊治入我院。查体:右膝部无肿胀，皮肤无发红，无静脉怒张，股四头肌无萎缩，于髌韧带外侧1cm关节间隙处可见一包块，约3.0cm×3.0cm大小，质韧、界清、无压痛、活动度小，伸膝时包块隆起明显，屈曲时包块缩小，浮髌试验(-)，外侧McˉMurray试验(+)，抽屉试验(-)，侧方应力试验(-)。外院X线片正常，血、尿、粪、肝肾功能化验无异常。入院诊断右膝外侧半月板囊肿。
, 百拇医药
1.2 治疗及结果 常规在腰麻下行关节镜下囊肿切除术，取髌韧带两侧小切口(外侧穿刺孔位于囊肿与髌韧带之间)，置入关节镜及通道管，探查关节腔，见关节液清，滑膜无充血水肿，外侧半月板体边缘破损，前后角均正常，未见囊肿，前后交叉韧带无异常，始考虑包块非半月板囊肿，遂关节镜下行外侧半月板成形。取出关节镜，将外侧穿刺孔向外侧斜形扩大4cm，切开皮肤、皮下组织及髌韧带，见髌韧带下纤维层与滑膜层间有一包块，约3.0cm×3.0cm×2.0cm，淡黄色、质韧、光滑有包膜，有一蒂与滑膜层相连，未与关节腔相通。沿外膜完整切除，肿块切面呈黄白色，术后病理报告示腱鞘巨大细胞瘤(图1)。
2 讨论
腱鞘巨细胞瘤(Giant cell tumor of tendon sheath)多发生于手足指(趾)小关节及腱鞘的滑膜层，为慢性的软结节，无压痛，生长自限，一般在2cm之内 [1] ，生长于膝关节内的罕见。膝关节内腱鞘巨细胞瘤起源于滑膜层，可向关节腔或关节腔外生长，两者临床表现亦不相同。前者多因膝关节肿胀、关节活动受限而就诊，国内曾有报道 [2，3]。后者表现为膝周外生性肿块，临床表现与半月板囊肿(Cysts of the latˉeral meniscus)相似，临床上更为罕见，误诊率高。图1 镜下可见多量多核巨细胞， 间质内丰富短梭形细胞，中央有核仁
, 百拇医药
2.1 误诊原因 (1)发生率:膝关节内腱鞘巨细胞瘤较半月板囊肿发生率更低，国内报道亦少，临床缺乏认识，故在疾病的诊断与鉴别诊断中未能想到本病。(2)临床表现:半月板囊肿常发生于外侧半月板软骨外周，囊肿大小不定，临床表现为膝外侧间隙外生性肿块，有“伸膝时明显，屈膝时消隐”的特征性表现。本病例同时具有半月板囊肿的以上特性，便轻易有了半月板囊肿的诊断。(3)体格检查:半月板囊肿约半数伴有半月板损伤 [1] ，外侧麦氏试验常(+)，本病合并外侧半月板边缘磨损，查体亦表现为麦氏试验(+)，加之对肿块的体表触诊经验不足，主观因素偏于囊性。(4)辅助检查:片面注重临床表现及体格检查，盲下诊断，缺少必要的辅助诊断手段。
2.2 降低误诊率 (1)首先要提高对本病的认识，一旦遇到发生于膝周的肿块，需想到本病可能。(2)体格检查需仔细，分析要全面，提高囊性与实性肿块的体表鉴别能力，单纯腱鞘巨细胞瘤McMurray试验常阴性，后者常阳性。(3)术前检查需完善，B超、MRI均有一定鉴别诊断价值，Shepˉpard [4] 认为前者B超诊断无特异性，MRI有一定的诊断价值，T 2 加权像肿物表现为成比例均匀相同的高密度影或周边高密度影。B超对后者诊断有帮助，呈典型的囊肿特征 [5] 。MRI的准确率、敏感性和特异性更高，段圣武等 [6] 认为T1WI、T2WI肿物呈长T 1 等或长T 2 信号影，界清、内信号不均匀，可有分隔。因MRI价格昂贵，无法作为术前常规检查。B超对肿块的来源、大小、性质及与外周关系等分辨率高，且又经济，可作为膝关节周围肿块常规筛查检查。
, http://www.100md.com
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，1998，1379，1618.
2 周谋望.膝关节腔内腱鞘巨细胞瘤1例报告.中华骨科杂志，2003，22(5):275.
3 游木荣，刘晓平.髌韧带下腱鞘巨细胞瘤1例报告.中国矫形外科杂志，2003，5(11):327.
4 Sheppard DG，Kim EE，Yasko AW，et al.Giant-cell tumor of the tenˉdon sheath arising from the posterior cruciate ligament of the knee:a case report and review of the lierature.Clin Imaging，1998，22(6):428-430.
5 王洪霞，常洪波.彩超诊断膝关节半月板囊肿3例.中国超声医学杂志，1999，15(1):17.
6 段圣武，李一辉.膝关节半月板囊肿并半月板破裂1例.临床放射学杂志，2003，22(8):641.
作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院骨科
(编辑小 川), 百拇医药(储旭东)
腱鞘巨细胞瘤文献报告不多，而发生于膝关节的更属罕见。在临床上往往认识不足被误诊。近来笔者收治1例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，女，31岁，已婚，因发现右膝外侧包块1个月入院。无明确外伤史，包块由发现时蚕豆大小缓慢增大至鹌鹑蛋大小，无疼痛，无关节肿胀，无夜间痛，行走不适，上下楼梯均可。外院摄片未见异常，为进一步诊治入我院。查体:右膝部无肿胀，皮肤无发红，无静脉怒张，股四头肌无萎缩，于髌韧带外侧1cm关节间隙处可见一包块，约3.0cm×3.0cm大小，质韧、界清、无压痛、活动度小，伸膝时包块隆起明显，屈曲时包块缩小，浮髌试验(-)，外侧McˉMurray试验(+)，抽屉试验(-)，侧方应力试验(-)。外院X线片正常，血、尿、粪、肝肾功能化验无异常。入院诊断右膝外侧半月板囊肿。
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1.2 治疗及结果 常规在腰麻下行关节镜下囊肿切除术，取髌韧带两侧小切口(外侧穿刺孔位于囊肿与髌韧带之间)，置入关节镜及通道管，探查关节腔，见关节液清，滑膜无充血水肿，外侧半月板体边缘破损，前后角均正常，未见囊肿，前后交叉韧带无异常，始考虑包块非半月板囊肿，遂关节镜下行外侧半月板成形。取出关节镜，将外侧穿刺孔向外侧斜形扩大4cm，切开皮肤、皮下组织及髌韧带，见髌韧带下纤维层与滑膜层间有一包块，约3.0cm×3.0cm×2.0cm，淡黄色、质韧、光滑有包膜，有一蒂与滑膜层相连，未与关节腔相通。沿外膜完整切除，肿块切面呈黄白色，术后病理报告示腱鞘巨大细胞瘤(图1)。
2 讨论
腱鞘巨细胞瘤(Giant cell tumor of tendon sheath)多发生于手足指(趾)小关节及腱鞘的滑膜层，为慢性的软结节，无压痛，生长自限，一般在2cm之内 [1] ，生长于膝关节内的罕见。膝关节内腱鞘巨细胞瘤起源于滑膜层，可向关节腔或关节腔外生长，两者临床表现亦不相同。前者多因膝关节肿胀、关节活动受限而就诊，国内曾有报道 [2，3]。后者表现为膝周外生性肿块，临床表现与半月板囊肿(Cysts of the latˉeral meniscus)相似，临床上更为罕见，误诊率高。图1 镜下可见多量多核巨细胞， 间质内丰富短梭形细胞，中央有核仁
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2.1 误诊原因 (1)发生率:膝关节内腱鞘巨细胞瘤较半月板囊肿发生率更低，国内报道亦少，临床缺乏认识，故在疾病的诊断与鉴别诊断中未能想到本病。(2)临床表现:半月板囊肿常发生于外侧半月板软骨外周，囊肿大小不定，临床表现为膝外侧间隙外生性肿块，有“伸膝时明显，屈膝时消隐”的特征性表现。本病例同时具有半月板囊肿的以上特性，便轻易有了半月板囊肿的诊断。(3)体格检查:半月板囊肿约半数伴有半月板损伤 [1] ，外侧麦氏试验常(+)，本病合并外侧半月板边缘磨损，查体亦表现为麦氏试验(+)，加之对肿块的体表触诊经验不足，主观因素偏于囊性。(4)辅助检查:片面注重临床表现及体格检查，盲下诊断，缺少必要的辅助诊断手段。
2.2 降低误诊率 (1)首先要提高对本病的认识，一旦遇到发生于膝周的肿块，需想到本病可能。(2)体格检查需仔细，分析要全面，提高囊性与实性肿块的体表鉴别能力，单纯腱鞘巨细胞瘤McMurray试验常阴性，后者常阳性。(3)术前检查需完善，B超、MRI均有一定鉴别诊断价值，Shepˉpard [4] 认为前者B超诊断无特异性，MRI有一定的诊断价值，T 2 加权像肿物表现为成比例均匀相同的高密度影或周边高密度影。B超对后者诊断有帮助，呈典型的囊肿特征 [5] 。MRI的准确率、敏感性和特异性更高，段圣武等 [6] 认为T1WI、T2WI肿物呈长T 1 等或长T 2 信号影，界清、内信号不均匀，可有分隔。因MRI价格昂贵，无法作为术前常规检查。B超对肿块的来源、大小、性质及与外周关系等分辨率高，且又经济，可作为膝关节周围肿块常规筛查检查。
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参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第二版.北京:人民军医出版社，1998，1379，1618.
2 周谋望.膝关节腔内腱鞘巨细胞瘤1例报告.中华骨科杂志，2003，22(5):275.
3 游木荣，刘晓平.髌韧带下腱鞘巨细胞瘤1例报告.中国矫形外科杂志，2003，5(11):327.
4 Sheppard DG，Kim EE，Yasko AW，et al.Giant-cell tumor of the tenˉdon sheath arising from the posterior cruciate ligament of the knee:a case report and review of the lierature.Clin Imaging，1998，22(6):428-430.
5 王洪霞，常洪波.彩超诊断膝关节半月板囊肿3例.中国超声医学杂志，1999，15(1):17.
6 段圣武，李一辉.膝关节半月板囊肿并半月板破裂1例.临床放射学杂志，2003，22(8):641.
作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院骨科
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