剖宫产术后子宫切口裂开出血的临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0226-02
近年来我国孕妇剖宫产率高达30%～50%。由其引起的并发症的报道也逐渐增多，其中剖宫产术后晚期出血的问题尤为突出 [1] 。据文献报道剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%上升至0.4%左右 [2] ;其中，子宫切口裂开出血占第3位 [3] ;现就剖宫产术后子宫切口裂开出血的有关问题分析如下。
1 子宫切口裂开出血的原因与类型
1.1 子宫切口裂开出血的主要原因 导致子宫切口裂开出血的主要原因有:(1)止血不完善或缝合过紧，引起子宫切口血运差而致切口裂开。(2)子宫切口感染。(3)子宫切口位置选择不当。(4)产妇的全身情况差，如重度PIH、严重水肿、慢性肾病、重度贫血等，使切口不易愈合。(5)子宫肌层出血较少见，常发生于胎盘早剥的病人。
, 百拇医药
1.2 子宫切口裂开出血的类型 [4] 子宫切口裂开引起的晚期产后出血，与子宫切口类型和子宫局部解剖有关，其主要类型为:(1)子宫下段横切口左侧角裂开，较为多见，占41.7%，此因子宫右旋，剖宫产术时易于损伤左侧子宫血管分支;撕裂也以向左延伸为多见。(2)子宫下段横切口右侧角裂开，占16.7%。(3)子宫下段横切口两侧角全裂开，占12.5%。(4)子宫下段横切口中间裂开，占29.1%。
2 临床诊断
2.1 临床表现 子宫切口裂开，引起晚期产后出血的临床表现主要有:(1)感染:剖宫产术后切口裂开引起晚期产后大出血，虽然多数产妇临床感染的征象不明显，但剖腹探查时见局部均有炎症、坏死的现象。(2)腹痛:由于感染子宫出血收缩，患者可出现下腹胀痛。出血向盆腔后腹膜渗出者，可诉有下腹部血肿侧胀痛，局部有压痛，妇科检查可扪及腹部包块。(3)晕厥及休克:由于急性出血，且出血量在1000～2000ml者占50%，轻者可出现晕厥，重者出现休克，血压下降，面色苍白，情况十分危急。
, 百拇医药
2.2 特殊检查 常用的检查方法有超声检查，血管介入性检查，CT等。由于超声检查方便、经济，又无放射性损伤，可获得盆腔任意层面的图像，因而临床应用较多;而CT检查则应用较少。
2.2.1 超声检查 (1)腹部超声检查(TAS):腹部超声检查近年已积累了较丰富的经验，除观察子宫整体形态、大小及内膜外，还重点观察子宫切口情况 [5] 。切口愈合良好时，下段前壁处轻度隆起，浆膜层有增厚，可连续、光滑完整;切口肌层内因有缝线反光较强，但其间无明显暗区，肌层下方无不平或血块。感染严重裂开出血时，可观察到切口处凹凸不平，浆膜层断续不光整，肌壁连续不佳或断裂，其后方常出现无回声区。(2)阴道超声检查(TVS):阴道超声检查应在出血停止，常规TAS检查后进行。TVS能准确判断较小残留物附着部位，显示残留物的形态及其内部结构与TAS对比观察子宫下段切口及宫内胎物残留，准确率高，误诊率低[6]。(3)彩色超声多普勒检查:能显示血管的分布与走向，显示器官和组织血流动力学改变的水平，为临床提供更多的信息，对剖宫产术后晚期出血患者能提供较准确的感染部位和出血情况。
, http://www.100md.com
2.2.2 血管介入性检查 近10余年来，介入性诊断技术在妇产科领域得到了广泛应用。适用于诊断和治疗剖宫产后晚期出血的是血管介入技术[7，8]，该技术的优点是创伤小，止血迅速，且持久。
3 临床治疗
剖宫产术后晚期出血治疗方式的选择，取决于阴道出血量、阴道出血形式、贫血程度和有无感染及休克征象等。根据B型超声检查情况，在排除血液系统疾病后，应准确及时地给予对因处理。
3.1 对症治疗 对宫腔感染所致的子宫复旧不全，首先应半卧位，静脉滴注广谱抗生素，还必须加用子宫收缩药促使子宫收缩，以减少子宫出血。若贫血严重，可酌情少量多次输血，并应尽量输新鲜血，对于阴道少量出血时间较长者，可以加用孕马雌酮0.625mg，每日1次，促使子宫内膜尽快修复。对经B型超声检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见切口裂开，阴道出血量不多，一般状态良好的患者，嘱卧床休息，给予子宫收缩药、广谱抗生素及止血药物，观察病情变化。对于确认为子宫下段横切口全层裂开或非手术治疗短时间内无明显疗效的患者，必须尽快行剖腹探查。术中必须仔细探查清楚，以便决定手术范围。
, 百拇医药
3.2 介入治疗 1979年Heaston首次将血管介入疗法———经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的崭新技术。TAE是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引 起的出血 [9] 。剖宫产术后晚期出血的患者，采用动脉栓塞治疗的成功率为90% [10] 。因此，血管介入疗法值得推广应用。
目前我国剖宫产率较高，且几乎均为子宫下段横切口术，因此，术中应重视横切口的长度，尽可能避免切口两侧角部向下撕裂，切口应按解剖层次准确缝合，避免缝合过密、过多以及缝线过紧，导致组织坏死而影响切口愈合。剖宫产术后2周子宫切口裂开的发病率最高。而术后子宫切口裂开引起的晚期产后出血可严重危及产妇的健康与生命，故于剖宫产术后1个月内应严密观察与随访产妇，以便及时诊断，及早处理。
, 百拇医药 参考文献
1 何福仙.晚期产后大出血的介入治疗.中国实用妇科与产科杂志，2000，12(16):714.
2 曹泽颜.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，796.
3 白骏.剖宫产后子宫切口愈合情况的B超与临床监测.中华妇产科杂志，1997，4(32):195.
4 庄依亮.剖宫产术后晚期出血的类型及临床表现.实用妇产科杂志，2001，17(3):126.
5 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，天津:天津科技翻译出版公司，1997，264.
6 慕雪.经阴道超声对宫内残留胎物的诊断价值.中国超声影像学杂志，2000，9(12):733.
, http://www.100md.com
7 Rosentbal DM，Colapinto R.Angiographic arteria anbolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage.AmJ obstet Gynecol，1985，151:227.
8 Sergent F，Clavier E，Rachet.B，et al.Late post partum hemorrhage after cesarean section due to rupture of a flase aneurysm of the uterine pediˉcle.J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris，1997，26(6):641.
9 Lingam K，Hood V，Carty MJ.Angiographic embolisation in the manageˉment of pelvic hemorrhage.Br J obstet Gynecol，2000，107(9):1176-1178.
10 Pelage JP，Soyer P，Repiquet D，et al.Secondary postpartum hemorˉrhage:treatment with selective arterial embolization.Radiology，1999，212(2):385-389.
(收稿日期:2003-06-03) (编辑 刘娜), http://www.100md.com(陈小芳)
近年来我国孕妇剖宫产率高达30%～50%。由其引起的并发症的报道也逐渐增多，其中剖宫产术后晚期出血的问题尤为突出 [1] 。据文献报道剖宫产后晚期出血的发生率由0.17%上升至0.4%左右 [2] ;其中，子宫切口裂开出血占第3位 [3] ;现就剖宫产术后子宫切口裂开出血的有关问题分析如下。
1 子宫切口裂开出血的原因与类型
1.1 子宫切口裂开出血的主要原因 导致子宫切口裂开出血的主要原因有:(1)止血不完善或缝合过紧，引起子宫切口血运差而致切口裂开。(2)子宫切口感染。(3)子宫切口位置选择不当。(4)产妇的全身情况差，如重度PIH、严重水肿、慢性肾病、重度贫血等，使切口不易愈合。(5)子宫肌层出血较少见，常发生于胎盘早剥的病人。
, 百拇医药
1.2 子宫切口裂开出血的类型 [4] 子宫切口裂开引起的晚期产后出血，与子宫切口类型和子宫局部解剖有关，其主要类型为:(1)子宫下段横切口左侧角裂开，较为多见，占41.7%，此因子宫右旋，剖宫产术时易于损伤左侧子宫血管分支;撕裂也以向左延伸为多见。(2)子宫下段横切口右侧角裂开，占16.7%。(3)子宫下段横切口两侧角全裂开，占12.5%。(4)子宫下段横切口中间裂开，占29.1%。
2 临床诊断
2.1 临床表现 子宫切口裂开，引起晚期产后出血的临床表现主要有:(1)感染:剖宫产术后切口裂开引起晚期产后大出血，虽然多数产妇临床感染的征象不明显，但剖腹探查时见局部均有炎症、坏死的现象。(2)腹痛:由于感染子宫出血收缩，患者可出现下腹胀痛。出血向盆腔后腹膜渗出者，可诉有下腹部血肿侧胀痛，局部有压痛，妇科检查可扪及腹部包块。(3)晕厥及休克:由于急性出血，且出血量在1000～2000ml者占50%，轻者可出现晕厥，重者出现休克，血压下降，面色苍白，情况十分危急。
, 百拇医药
2.2 特殊检查 常用的检查方法有超声检查，血管介入性检查，CT等。由于超声检查方便、经济，又无放射性损伤，可获得盆腔任意层面的图像，因而临床应用较多;而CT检查则应用较少。
2.2.1 超声检查 (1)腹部超声检查(TAS):腹部超声检查近年已积累了较丰富的经验，除观察子宫整体形态、大小及内膜外，还重点观察子宫切口情况 [5] 。切口愈合良好时，下段前壁处轻度隆起，浆膜层有增厚，可连续、光滑完整;切口肌层内因有缝线反光较强，但其间无明显暗区，肌层下方无不平或血块。感染严重裂开出血时，可观察到切口处凹凸不平，浆膜层断续不光整，肌壁连续不佳或断裂，其后方常出现无回声区。(2)阴道超声检查(TVS):阴道超声检查应在出血停止，常规TAS检查后进行。TVS能准确判断较小残留物附着部位，显示残留物的形态及其内部结构与TAS对比观察子宫下段切口及宫内胎物残留，准确率高，误诊率低[6]。(3)彩色超声多普勒检查:能显示血管的分布与走向，显示器官和组织血流动力学改变的水平，为临床提供更多的信息，对剖宫产术后晚期出血患者能提供较准确的感染部位和出血情况。
, http://www.100md.com
2.2.2 血管介入性检查 近10余年来，介入性诊断技术在妇产科领域得到了广泛应用。适用于诊断和治疗剖宫产后晚期出血的是血管介入技术[7，8]，该技术的优点是创伤小，止血迅速，且持久。
3 临床治疗
剖宫产术后晚期出血治疗方式的选择，取决于阴道出血量、阴道出血形式、贫血程度和有无感染及休克征象等。根据B型超声检查情况，在排除血液系统疾病后，应准确及时地给予对因处理。
3.1 对症治疗 对宫腔感染所致的子宫复旧不全，首先应半卧位，静脉滴注广谱抗生素，还必须加用子宫收缩药促使子宫收缩，以减少子宫出血。若贫血严重，可酌情少量多次输血，并应尽量输新鲜血，对于阴道少量出血时间较长者，可以加用孕马雌酮0.625mg，每日1次，促使子宫内膜尽快修复。对经B型超声检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见切口裂开，阴道出血量不多，一般状态良好的患者，嘱卧床休息，给予子宫收缩药、广谱抗生素及止血药物，观察病情变化。对于确认为子宫下段横切口全层裂开或非手术治疗短时间内无明显疗效的患者，必须尽快行剖腹探查。术中必须仔细探查清楚，以便决定手术范围。
, 百拇医药
3.2 介入治疗 1979年Heaston首次将血管介入疗法———经导管动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)用于产后出血的治疗，开创了一种处理产后出血的崭新技术。TAE是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引 起的出血 [9] 。剖宫产术后晚期出血的患者，采用动脉栓塞治疗的成功率为90% [10] 。因此，血管介入疗法值得推广应用。
目前我国剖宫产率较高，且几乎均为子宫下段横切口术，因此，术中应重视横切口的长度，尽可能避免切口两侧角部向下撕裂，切口应按解剖层次准确缝合，避免缝合过密、过多以及缝线过紧，导致组织坏死而影响切口愈合。剖宫产术后2周子宫切口裂开的发病率最高。而术后子宫切口裂开引起的晚期产后出血可严重危及产妇的健康与生命，故于剖宫产术后1个月内应严密观察与随访产妇，以便及时诊断，及早处理。
, 百拇医药 参考文献
1 何福仙.晚期产后大出血的介入治疗.中国实用妇科与产科杂志，2000，12(16):714.
2 曹泽颜.中华妇产科学，北京:人民卫生出版社，1999，796.
3 白骏.剖宫产后子宫切口愈合情况的B超与临床监测.中华妇产科杂志，1997，4(32):195.
4 庄依亮.剖宫产术后晚期出血的类型及临床表现.实用妇产科杂志，2001，17(3):126.
5 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学，天津:天津科技翻译出版公司，1997，264.
6 慕雪.经阴道超声对宫内残留胎物的诊断价值.中国超声影像学杂志，2000，9(12):733.
, http://www.100md.com
7 Rosentbal DM，Colapinto R.Angiographic arteria anbolization in the management of postoperative vaginal hemorrhage.AmJ obstet Gynecol，1985，151:227.
8 Sergent F，Clavier E，Rachet.B，et al.Late post partum hemorrhage after cesarean section due to rupture of a flase aneurysm of the uterine pediˉcle.J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris，1997，26(6):641.
9 Lingam K，Hood V，Carty MJ.Angiographic embolisation in the manageˉment of pelvic hemorrhage.Br J obstet Gynecol，2000，107(9):1176-1178.
10 Pelage JP，Soyer P，Repiquet D，et al.Secondary postpartum hemorˉrhage:treatment with selective arterial embolization.Radiology，1999，212(2):385-389.
(收稿日期:2003-06-03) (编辑 刘娜), http://www.100md.com(陈小芳)