纤维鼻咽喉镜下Nd 3+ :YAG激光在治疗声带病变中的临床应用
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中华中西医杂志 第4卷 第5期
·论 著·
纤维鼻咽喉镜下Nd 3+ :YAG激光在治疗声带病变中的临床应用
刘巨波 冯志坚 李献华 王宁 李乐章
【摘要】 目的 探讨纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变的疗效及相关注意问题。方法 YAG激光光纤经纤维鼻咽喉镜导入喉部，用接触法或准接触法对声带病变组织进行凝固、炭化、汽化。结果 136例声带病变患者中118例1次治愈、17例2次治愈、1例3次治愈。结论 该方法治疗声带息肉、小结等病变精确度高、操作简便。但要注意避免激光辐射过量及辐射部位出血等情况。
关键词 声带病变 YAG激光 纤维鼻咽喉镜
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0679-02
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The diseases of vocal cord treated by
using YAG laser under the monitoring of laryngofiberoscope
Liu Jubo，FengZhijian，Li Xianhua，et al.
Department of Otorhinolaryngology，Guangdong Provinicial Rongjun Hospital，Guangzhou510260.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the vocal cord diseases treated by using YAG laser under laryngofiberoscope.Methods Under the monitoring oflaryngofiberoscope using YAG laser to treat the diseases of voˉcal cord in136patients by touching or quasi-touching the sick tissue with YAG laser to solidifyand gasify the pathoˉlogical tissue.Results Among the patients received the treatment of YAG laser，118patients are cured after the first treatment，17patients are cured after treated twice，1patient is cured after treated3times.Conclusion The method is simple，effective and accurate in treatment of vocal cord diseases.It can be finished in a fewminutes without bleeding.
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Key words vocal cord disease YAG laser laryngofiberoscope
治疗声带息肉、小结等声带病变的传统方法是在间接喉镜、直接喉镜或支撑喉镜下手术摘除，各种方法都有其局限性。1997年3月以来我们采用纤维鼻咽喉镜下导入YAG激光治疗声带各种病变136例，收到较好效果。现予报告，并将有关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 136例中男83例，女53例;年龄10～68(平均34.7)岁。病程1个月～4.5年。其中声带息肉82例，声带小结39例，Reinker氏水肿5例，声带梭形肥厚4例，喉乳头状瘤和声带囊肿各2例，声带脓肿、声带白斑各1例。
1.2 治疗方法 采用日本Olympus ENF-T3型纤维鼻咽喉镜，湖北孝感阳光医疗器械有限公司YG-100A型Nd 3+ :YAG激光光纤手术器。激光光斑直径0.3mm，波长1.06μm，输出功率0～100W连续可调，时间由脚踏开关控制。用1%地卡因行鼻腔、喉部表面麻醉后患者取仰卧位。YAG激光光纤由纤维鼻咽喉镜活检孔送入，末端恰好伸出镜孔外，这样容易通过鼻腔、鼻咽部。纤维鼻咽喉镜接近喉部时再使激光光纤露出镜端约8～10mm。较小的声带病变如息肉、小结等，将激光输出功率调至20～25W，采用接触法辐射。激光光纤直接接触病变组织，先凝固汽化病变组织最突出部分，时间1～3s，间断进行。此时术者在纤维鼻咽喉镜下能清楚地观察到病变组织被凝固、汽化的全过程。当病变组织大部分汽化消失，接近声带边缘时须掌握激光发射时间，瞬间辐射，瞬间停止，以免损伤声带正常组织。病变组织较大或有恶性倾向者如乳头状瘤、声带白斑、原位癌等，则将输出功率调至25～40W，采用准接触法，先封闭病变基底部边缘组织，再集中辐射病变组织，时间几秒至几十秒。部分病例治疗需分次进行，时间间隔3周左右。
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2 结果
136例患者随访6个月～4年，其中118例1次治愈，2例喉乳头状瘤及3例Reinker氏水肿2次治愈，1例声带粘膜白斑经3次治疗而愈。局部复发12例，其中声带息肉8例，声带小结4例，均经再次治疗而愈。效果满意。
3 讨论
YAG激光具有良好的方向性、稳定性及热效应可控制性[1] 。激光经过石英导光纤维传导，借助纤维鼻咽喉镜可到达喉腔各部直接对准病变组织辐射，尤其适用于咽反射强、张口困难、颈部粗短、颈椎病等传统手术难以暴露声门的患者[2] 。由于激光光纤细小，光斑直径仅0.3mm，对靶组织可做点状、线状辐射，精确度高，治疗声带粘膜的细小病变安全可靠。激光输出功率和时间可调，能够根据病变组织的不同类型分别进行凝固、炭化、汽化。结合纤维鼻咽喉镜高亮度、高清晰度、图像放大、镜端随意改变方向等诸多优点，熟练掌握后可针对喉部各种病变进行治疗。
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我们体会采用纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变要达到精确、有效的治疗效果需要注意以下几点。(1)麻醉必须充分。激光手术的高精确度要求病人在无痛、安静的状态下进行。选择一侧较宽大的鼻腔用1%地卡因麻黄素收缩表麻，喉部喷雾1%地卡因4～5次，喉腔声带表面滴1%地卡因2～3次，每次0.5ml。绝大多数病人都可在无痛、无刺激，平静呼吸、声带节律运动下接受手术。此时可根据所需要的声带位置嘱病人“放松”、“吸气”、发“伊”音的良好状态下自如操作。最佳的麻醉时间一般在20min以内，超出此时间，病人喉部活动增多、分泌物增多将导致手术无法进行。(2)初起的声带息肉、小结、激光手术以凝固为主，功率控制在15～25W之间。接触式辐射靶组织稍加凝固、炭化即可。(3)广基性息肉或Reinker氏水肿予以线状凝固、切割或面状炭化、汽化，切除水肿病变部分可以达到治疗目的。部分病例需要分次进行。本组5例Reinker氏水肿经1～2次治疗而愈。(4)接近前联合的声带病变一次只允许先做一侧。激光纤维对准病变侧组织接触式辐射，尽量在声带外展位时进行，避免非接触式散射，能量波及对侧声带，导致术后声带粘连。(5)富含血管的良性肿块，先凝固封闭肿块边缘组织及血管，再集中辐射病变组织，可以避免出血，获得清晰的手术野。(6)声带癌前病变的治疗可重复进行。本组1例65岁男性患者左侧声带白斑，2次活检病理检验均报告为上皮增生、不全角化、轻度不典型性增生。用激光将声带白斑及边缘粘膜全层凝固汽化，间隔20天重复治疗1次，共3次。术后2个月可见淡红色粘膜生长。追踪随访3年无复发，无癌变迹象，声带活动较好，继续随访。
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虽然纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变有诸多优点，但在操作过程中还存在一些不良反应和尚待解决的问题。(1)YAG激光光纤头端随镜体经过鼻咽部90°折向下咽时，由于激光光纤在纤维鼻咽喉镜活检孔内限制了镜体的活动，露在镜外较锐利的光纤有时会刺伤鼻咽部粘膜引起出血。少量出血不影响继续操作，过多出血会污染镜面导致图像模糊。解决方法是纤维鼻喉镜通过鼻咽部以后再将激光光纤从活检孔露出，但要注意避免激光纤维送出时光纤折断，断端坠入气管内。(2)激光辐射时常产生烟雾，遮挡视野和对环境造成污染。(3)在接触式辐射时，激光光纤头端往往会粘着被激光凝固汽化的黑色变性组织，影响激光发射能量及激光发射准确性。而精确度要求很高的操作需要擦拭激光头后重新导入治疗。(4)激光功率过 高或辐射时间过长引起靶组织凝固汽化过深或伤及周围正常组织。其后果是组织缺损、治疗效果不良、后期瘢痕形成。术者应随时观察靶组织变化情况，准确掌握激光辐射量。切忌在视野不清或麻醉未达要求的情况下盲目操作，造成不良后果。(5)激光辐射部位出血。YAG激光能穿透10mm左右的软组织并散射，闭塞直径0.5mm左右的血管，所以具有良好的止血作用[3] 。但在实际操作中可能会遇到激光辐射部位持续出血的情况。本组有3例患者出现激光辐射部位出血。其中1例男性患者右侧声带广基性息肉激光手术后两个月复查，原部位肥厚隆起，再次行激光修正手术。手术即将结束时辐射部位开始少量持续出血，激光封闭出血点及边缘组织无效，出血反而持续增多，终止手术。滴入1∶1000肾上腺素液、肌注立止血1KU后出血停止。分析原因可能为经过激光辐射而闭塞的微小血管重复激光照射时直接损伤血管壁或血管被切割导致出血，遇此情况应停止激光辐射，采用其他方法止血。
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随着内窥镜技术和激光技术的不断成熟，声带部分良性病变的治疗变得简单易行。纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变，多数病例几分钟内完成手术、基本不出血、病人痛苦小、术后反应轻，逐渐取代了部分传统手术方法。2001年以来我们将纤维鼻咽喉镜与电脑影像工作系统相连接，在激光治疗过程中同步摄像、存储图像资料、建立病人档案。使得术前详细掌握声带病变情况、术中监视激光辐射强度、术后疗效评价、随访及示教等方面更加完善。
参考文献
1 李兆基，吴皓.第二届耳鼻咽喉颅底外科微创技术及影像引导手术国际研讨会侧记.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:191-192.
2 康梦奎，史晓瑞，杨淑兰，等.纤维内窥镜下YAG激光应用体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13:374-375.
3 陈明，林振石，王淑芳，等.Nd:YAG激光腔内照射治疗头颈部血管瘤234例总结.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10:42-43.
(编辑 小川), http://www.100md.com
纤维鼻咽喉镜下Nd 3+ :YAG激光在治疗声带病变中的临床应用
刘巨波 冯志坚 李献华 王宁 李乐章
【摘要】 目的 探讨纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变的疗效及相关注意问题。方法 YAG激光光纤经纤维鼻咽喉镜导入喉部，用接触法或准接触法对声带病变组织进行凝固、炭化、汽化。结果 136例声带病变患者中118例1次治愈、17例2次治愈、1例3次治愈。结论 该方法治疗声带息肉、小结等病变精确度高、操作简便。但要注意避免激光辐射过量及辐射部位出血等情况。
关键词 声带病变 YAG激光 纤维鼻咽喉镜
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0679-02
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The diseases of vocal cord treated by
using YAG laser under the monitoring of laryngofiberoscope
Liu Jubo，FengZhijian，Li Xianhua，et al.
Department of Otorhinolaryngology，Guangdong Provinicial Rongjun Hospital，Guangzhou510260.
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of the vocal cord diseases treated by using YAG laser under laryngofiberoscope.Methods Under the monitoring oflaryngofiberoscope using YAG laser to treat the diseases of voˉcal cord in136patients by touching or quasi-touching the sick tissue with YAG laser to solidifyand gasify the pathoˉlogical tissue.Results Among the patients received the treatment of YAG laser，118patients are cured after the first treatment，17patients are cured after treated twice，1patient is cured after treated3times.Conclusion The method is simple，effective and accurate in treatment of vocal cord diseases.It can be finished in a fewminutes without bleeding.
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Key words vocal cord disease YAG laser laryngofiberoscope
治疗声带息肉、小结等声带病变的传统方法是在间接喉镜、直接喉镜或支撑喉镜下手术摘除，各种方法都有其局限性。1997年3月以来我们采用纤维鼻咽喉镜下导入YAG激光治疗声带各种病变136例，收到较好效果。现予报告，并将有关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 136例中男83例，女53例;年龄10～68(平均34.7)岁。病程1个月～4.5年。其中声带息肉82例，声带小结39例，Reinker氏水肿5例，声带梭形肥厚4例，喉乳头状瘤和声带囊肿各2例，声带脓肿、声带白斑各1例。
1.2 治疗方法 采用日本Olympus ENF-T3型纤维鼻咽喉镜，湖北孝感阳光医疗器械有限公司YG-100A型Nd 3+ :YAG激光光纤手术器。激光光斑直径0.3mm，波长1.06μm，输出功率0～100W连续可调，时间由脚踏开关控制。用1%地卡因行鼻腔、喉部表面麻醉后患者取仰卧位。YAG激光光纤由纤维鼻咽喉镜活检孔送入，末端恰好伸出镜孔外，这样容易通过鼻腔、鼻咽部。纤维鼻咽喉镜接近喉部时再使激光光纤露出镜端约8～10mm。较小的声带病变如息肉、小结等，将激光输出功率调至20～25W，采用接触法辐射。激光光纤直接接触病变组织，先凝固汽化病变组织最突出部分，时间1～3s，间断进行。此时术者在纤维鼻咽喉镜下能清楚地观察到病变组织被凝固、汽化的全过程。当病变组织大部分汽化消失，接近声带边缘时须掌握激光发射时间，瞬间辐射，瞬间停止，以免损伤声带正常组织。病变组织较大或有恶性倾向者如乳头状瘤、声带白斑、原位癌等，则将输出功率调至25～40W，采用准接触法，先封闭病变基底部边缘组织，再集中辐射病变组织，时间几秒至几十秒。部分病例治疗需分次进行，时间间隔3周左右。
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2 结果
136例患者随访6个月～4年，其中118例1次治愈，2例喉乳头状瘤及3例Reinker氏水肿2次治愈，1例声带粘膜白斑经3次治疗而愈。局部复发12例，其中声带息肉8例，声带小结4例，均经再次治疗而愈。效果满意。
3 讨论
YAG激光具有良好的方向性、稳定性及热效应可控制性[1] 。激光经过石英导光纤维传导，借助纤维鼻咽喉镜可到达喉腔各部直接对准病变组织辐射，尤其适用于咽反射强、张口困难、颈部粗短、颈椎病等传统手术难以暴露声门的患者[2] 。由于激光光纤细小，光斑直径仅0.3mm，对靶组织可做点状、线状辐射，精确度高，治疗声带粘膜的细小病变安全可靠。激光输出功率和时间可调，能够根据病变组织的不同类型分别进行凝固、炭化、汽化。结合纤维鼻咽喉镜高亮度、高清晰度、图像放大、镜端随意改变方向等诸多优点，熟练掌握后可针对喉部各种病变进行治疗。
, 百拇医药
我们体会采用纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变要达到精确、有效的治疗效果需要注意以下几点。(1)麻醉必须充分。激光手术的高精确度要求病人在无痛、安静的状态下进行。选择一侧较宽大的鼻腔用1%地卡因麻黄素收缩表麻，喉部喷雾1%地卡因4～5次，喉腔声带表面滴1%地卡因2～3次，每次0.5ml。绝大多数病人都可在无痛、无刺激，平静呼吸、声带节律运动下接受手术。此时可根据所需要的声带位置嘱病人“放松”、“吸气”、发“伊”音的良好状态下自如操作。最佳的麻醉时间一般在20min以内，超出此时间，病人喉部活动增多、分泌物增多将导致手术无法进行。(2)初起的声带息肉、小结、激光手术以凝固为主，功率控制在15～25W之间。接触式辐射靶组织稍加凝固、炭化即可。(3)广基性息肉或Reinker氏水肿予以线状凝固、切割或面状炭化、汽化，切除水肿病变部分可以达到治疗目的。部分病例需要分次进行。本组5例Reinker氏水肿经1～2次治疗而愈。(4)接近前联合的声带病变一次只允许先做一侧。激光纤维对准病变侧组织接触式辐射，尽量在声带外展位时进行，避免非接触式散射，能量波及对侧声带，导致术后声带粘连。(5)富含血管的良性肿块，先凝固封闭肿块边缘组织及血管，再集中辐射病变组织，可以避免出血，获得清晰的手术野。(6)声带癌前病变的治疗可重复进行。本组1例65岁男性患者左侧声带白斑，2次活检病理检验均报告为上皮增生、不全角化、轻度不典型性增生。用激光将声带白斑及边缘粘膜全层凝固汽化，间隔20天重复治疗1次，共3次。术后2个月可见淡红色粘膜生长。追踪随访3年无复发，无癌变迹象，声带活动较好，继续随访。
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虽然纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变有诸多优点，但在操作过程中还存在一些不良反应和尚待解决的问题。(1)YAG激光光纤头端随镜体经过鼻咽部90°折向下咽时，由于激光光纤在纤维鼻咽喉镜活检孔内限制了镜体的活动，露在镜外较锐利的光纤有时会刺伤鼻咽部粘膜引起出血。少量出血不影响继续操作，过多出血会污染镜面导致图像模糊。解决方法是纤维鼻喉镜通过鼻咽部以后再将激光光纤从活检孔露出，但要注意避免激光纤维送出时光纤折断，断端坠入气管内。(2)激光辐射时常产生烟雾，遮挡视野和对环境造成污染。(3)在接触式辐射时，激光光纤头端往往会粘着被激光凝固汽化的黑色变性组织，影响激光发射能量及激光发射准确性。而精确度要求很高的操作需要擦拭激光头后重新导入治疗。(4)激光功率过 高或辐射时间过长引起靶组织凝固汽化过深或伤及周围正常组织。其后果是组织缺损、治疗效果不良、后期瘢痕形成。术者应随时观察靶组织变化情况，准确掌握激光辐射量。切忌在视野不清或麻醉未达要求的情况下盲目操作，造成不良后果。(5)激光辐射部位出血。YAG激光能穿透10mm左右的软组织并散射，闭塞直径0.5mm左右的血管，所以具有良好的止血作用[3] 。但在实际操作中可能会遇到激光辐射部位持续出血的情况。本组有3例患者出现激光辐射部位出血。其中1例男性患者右侧声带广基性息肉激光手术后两个月复查，原部位肥厚隆起，再次行激光修正手术。手术即将结束时辐射部位开始少量持续出血，激光封闭出血点及边缘组织无效，出血反而持续增多，终止手术。滴入1∶1000肾上腺素液、肌注立止血1KU后出血停止。分析原因可能为经过激光辐射而闭塞的微小血管重复激光照射时直接损伤血管壁或血管被切割导致出血，遇此情况应停止激光辐射，采用其他方法止血。
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随着内窥镜技术和激光技术的不断成熟，声带部分良性病变的治疗变得简单易行。纤维鼻咽喉镜引导下YAG激光治疗声带病变，多数病例几分钟内完成手术、基本不出血、病人痛苦小、术后反应轻，逐渐取代了部分传统手术方法。2001年以来我们将纤维鼻咽喉镜与电脑影像工作系统相连接，在激光治疗过程中同步摄像、存储图像资料、建立病人档案。使得术前详细掌握声带病变情况、术中监视激光辐射强度、术后疗效评价、随访及示教等方面更加完善。
参考文献
1 李兆基，吴皓.第二届耳鼻咽喉颅底外科微创技术及影像引导手术国际研讨会侧记.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:191-192.
2 康梦奎，史晓瑞，杨淑兰，等.纤维内窥镜下YAG激光应用体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13:374-375.
3 陈明，林振石，王淑芳，等.Nd:YAG激光腔内照射治疗头颈部血管瘤234例总结.临床耳鼻咽喉科杂志，1996，10:42-43.
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