急性脑血管病合并糖尿病非酮症高渗性昏迷预后的相关因素分析
【摘要】 目的 探讨影响急性脑血管病(ACVD)合并糖尿病非酮症高渗性昏迷(NKHDC)预后的相关因素。方法 对住院治疗的28例进行回顾性分析。结果 意识障碍程度、是否属于可直接或间接损害下丘脑的病变类型、血钠浓度、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞分类(%)升高的程度、NKHDC的发病时间是影响其预后的主要相关因素。结论 提高警惕、及时监测、控制其相关因素，是降低ACVD合并NKHDC死亡率的关键。
关键词 急性脑血管病糖尿病非酮症高渗性昏迷
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0222-02
我们对住院治疗的28例ACVD合并NKHDC的病例资料进行回顾性分析，旨在探讨影响其预后的相关因素，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 28例中男17例，女11例;年龄48～74岁，平均61.5岁;诊断符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，所有病人都经CT检查证实，脑出血19例，脑梗塞5例，蛛网膜下腔出血(SAH)4例;有明确高血压病史24例，有不典型糖尿病病史5例，有肾功损害4例，有偏瘫者19例，伴脑膜刺激征7例，伴抽搐发作5例。病灶部位及类型:基底节出血11例、丘脑出血3例、大面积梗塞2例、SAH4例、其他部位出血5例、其他部位梗塞3例，其中发病3日内CT检查中线移位超过15mm者5例(基底节出血4例、大面积梗塞1例)。
1.2 实验室检查 所有病例均测血糖、血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)，肾功，尿常规，其中血糖、血钠、血浆渗透压于NKHDC后24h内，每1～3h抽静脉血化验，取其中3次检查的最高值平均进行统计，白细胞及中性粒细胞(%)以发现NKHDC后3天内2～3次检查的均值进行统计。合并NKHDC的评定标准 [1] :血糖≥33.3mmol/L、血钠≥145mmol/L、血浆渗透压≥350mOsm/L、尿酮体阴性。符合以上标准即确定为NKHDC [1] 。
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1.3 治疗方案 所有病例均按急性脑血管病治疗原则予以相应的处理，应用脱水剂、速尿等降颅压治疗，15例曾使用过糖皮质激素，并发NKHDC后根据脱水程度进行补液，治疗前已出现休克者，以补生理盐水及胶体溶液为主，休克纠正后该用0.6%的氯化钠溶液。同时以小剂量胰岛素(4～6U/h)静点，当血糖降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐水，病情稳定后改为胰岛素常规皮下注射，并留置鼻饲管持续注入市销纯净水，有其他并发症者予以对症处理。
2 结果
2.1 本组ACVD并发NKHDC的病死率为36%(10/28)，基底节区出血病死率为45%(5/11)，单纯丘脑出血病死率67%(2/3)，大面积脑梗塞病死率100%(2/2)，SAH病死率25%(1/4)。
2.2 并发NKHDC24h内意识状态与预后的关系 见表1。嗜睡及昏睡12例，无1例死亡;谵妄4例，2例死亡，病死率为50%(2/4);昏迷者12例，8例死亡，病死率为67%(8/12)。
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表1 并发NKHDC24h内意识状态与预后的关系
2.3 ACVD病灶部位及类型与预后的关系 见表2。结果显示基底节、丘脑及大面积梗塞患者的病死率较高。总病死率达57%(16/28)。SAH病死率为25%(1/4)，而其他部位出血或梗塞患者无死亡发生。
表2 ACVD病灶部位及类型与预后的关系
2.4并发NKHDC24h内实验室检查与预后的关系 见表3。统计结果显示死亡组与存活组的血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)差异有显著性(P<0.01)。
2.5 ACVD并发NKHDC的时间与预后关系 见表4。统计结果显示:ACVD患者发病72h内并发NKHDC的病死率仅14.3%(2/14)，72～120h内并发NKHDC的病死率为50%(3/6)，120h后并发NKHDC的病死率为83.3%(5/6)，随时间延长其病死率呈上升趋势;死亡组与存活组并发NKHDC 的平均时间差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
表3 并发NKHDC24h内实验室检查与预后的关系
表4 ACVD并发NKHDC的时间与预后的关系
3 讨论
ACVD并发NKHDC的病死率可高达40%～70% [2] ，血浆高渗状态所引起的脱水是造成患者昏迷、死亡的关键。高血糖、高血钠是导致高渗状态的主要原因。ACVD诱发极高血糖的可能机制为ACVD为急性起病，使机体处于应激状态，引起内分泌水平的变化，体内ACTH及皮质醇水平增加，导致胰岛素分泌下降，胰高血糖素分泌增加及糖耐量下降;其次，脑血管病本身也可直接影响神经内分泌中枢，导致内源性儿茶酚胺含量增多，进一步抑制了胰岛素的分泌，并促使糖原异生作用增强;另外，老年人肾功衰退和肾糖阈升高，使肾脏通过利尿排糖作用受限，以及不合适的高糖饮食及高糖液的输入等因素，最终产生了极高血糖。高血钠产生的机制可能为ACVD患者血肿本身或继发脑水肿后的压迫效应使下丘脑视上核的室旁核功能受损，影响了口渴中枢及晶体渗透压感受器，导致ADH分泌减少，同时由于机体处于高血糖状态又形成了渗透性利尿;另外，发热、出汗、呕吐及治疗性脱水等因素，结果使体内水分的丢失明显多于钠的丢失，水、电解质失衡，形成高钠血症 [3] 。极高血糖、高钠血症、失水、促使血浆及细胞外液呈高渗状态。使脑细胞过度脱水而发生昏迷。因此，凡能直接或间接引起血糖、血钠升高的各种体内、外因素都可能影响ACVD合并NKHDC的预后。
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本组病例的病死率为36%，与文献报道基本一致。回顾分析显示与预后有显著相关性的因素主要有以下几方面:(1)意识障碍程度，当ACVD并发NKHDC后早期(24h内)出现昏迷者，尤其是深昏迷，病死率极高。本组12例24h内出现昏迷的患者，死亡8例，病死率为67%(8/12)。其中5例早期出现深昏迷者全部死亡。发现并发NKHDC时即呈昏迷状态的原因可能为一方面为ACVD本身病情危重;另一方面ACVD病人多伴有不同程度的意识障碍及失语，并发NKHDC后往往被误认为是原发病情加重，因而容 易被忽略，造成延误诊断。(2)原发病的病变部位，凡易直接或间接损害下丘脑的病灶容易并发NKHDC，损害程度越重，预后越差，本组以基底节区出血、丘脑出血、大面积脑梗塞易并发NKHDC，而相对远离下丘脑部位的脑叶、小脑出血及中小程度脑梗塞患者，NKHDC的发生率相对较低，且预后亦相对好。(3)与血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)的高低呈显著相关。本组统计显示血钠持续高于165mmol/L，血浆渗透压大于380mOsm/L，平均白细胞计数>12×10 9 /L，中性粒细胞比值高于80%均提示预后极差，与文献报道一致 [4，5] 。临床治疗ACVD中及时动态检测上述化验指标，有助于早期发现NKHDC，及早予以纠正可有效降低死亡率，若出现不易纠正的持续性血钠及血浆渗透压过高，多与ACVD颅内损害重，下丘脑功能严重受损有关，是濒死信号。(4)并发NKHDC的时间，ACVD患者72h内并发NKHDC患者大多为患者进饮不足、脱水剂的应用、物理性脱水所致，易于纠正，而5～7天后并发NKHDC往往是脑源性改变，多不易纠正，预后差，临床上早进行鼻饲能有效地预防NKHDC的发生。
, 百拇医药
综上所述，早预防、早发现、早治疗是降低ACVD并发NKHDC病死率的关键 [1] ，在ACVD的治疗过程中，应及时监测、控制影响预后的各种相关因素。若在有效地脱水剂治疗后意识障碍逐渐加重，而不能用原发病灶解释，或伴有脱水貌或血压低，但尿量仍较多，或血钠持续升高，以及出现癫痫样抽搐，双侧病理征阳性等全脑症状时，应高度警惕并发NKHDC的可能，连续动态观察血糖、血钠、血浆渗透压、血浆尿素氮及白细胞的变化，予以及早纠正，可有效降低NKHDC发生率和病死率。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，977.
2 韩仲岩.实用脑血管病学，上海:上海科技出版社，1994，393.
3 杜俊羽.内科急症学，天津:天津科技翻译出版社，1994，161-162.
4 何庆忠，唐盾，李小励，等.高血钠症38例临床分析.中国实用内科杂志，1993，13(11):657.
5 付琦，包仕饶，张志林，等.白细胞与脑卒中关系的临床动态分析研究.临床神经病学杂志，1995，8(6):231.
作者单位:725000陕西省安康市中心医院神经内科
(收稿日期:2003-12-15)
(编辑青 山), 百拇医药(蒋开夫)
关键词 急性脑血管病糖尿病非酮症高渗性昏迷
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0222-02
我们对住院治疗的28例ACVD合并NKHDC的病例资料进行回顾性分析，旨在探讨影响其预后的相关因素，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 28例中男17例，女11例;年龄48～74岁，平均61.5岁;诊断符合第四届全国脑血管病会议诊断标准，所有病人都经CT检查证实，脑出血19例，脑梗塞5例，蛛网膜下腔出血(SAH)4例;有明确高血压病史24例，有不典型糖尿病病史5例，有肾功损害4例，有偏瘫者19例，伴脑膜刺激征7例，伴抽搐发作5例。病灶部位及类型:基底节出血11例、丘脑出血3例、大面积梗塞2例、SAH4例、其他部位出血5例、其他部位梗塞3例，其中发病3日内CT检查中线移位超过15mm者5例(基底节出血4例、大面积梗塞1例)。
1.2 实验室检查 所有病例均测血糖、血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)，肾功，尿常规，其中血糖、血钠、血浆渗透压于NKHDC后24h内，每1～3h抽静脉血化验，取其中3次检查的最高值平均进行统计，白细胞及中性粒细胞(%)以发现NKHDC后3天内2～3次检查的均值进行统计。合并NKHDC的评定标准 [1] :血糖≥33.3mmol/L、血钠≥145mmol/L、血浆渗透压≥350mOsm/L、尿酮体阴性。符合以上标准即确定为NKHDC [1] 。
, http://www.100md.com
1.3 治疗方案 所有病例均按急性脑血管病治疗原则予以相应的处理，应用脱水剂、速尿等降颅压治疗，15例曾使用过糖皮质激素，并发NKHDC后根据脱水程度进行补液，治疗前已出现休克者，以补生理盐水及胶体溶液为主，休克纠正后该用0.6%的氯化钠溶液。同时以小剂量胰岛素(4～6U/h)静点，当血糖降至16.7mmol/L时开始输入5%葡萄糖液或5%葡萄糖盐水，病情稳定后改为胰岛素常规皮下注射，并留置鼻饲管持续注入市销纯净水，有其他并发症者予以对症处理。
2 结果
2.1 本组ACVD并发NKHDC的病死率为36%(10/28)，基底节区出血病死率为45%(5/11)，单纯丘脑出血病死率67%(2/3)，大面积脑梗塞病死率100%(2/2)，SAH病死率25%(1/4)。
2.2 并发NKHDC24h内意识状态与预后的关系 见表1。嗜睡及昏睡12例，无1例死亡;谵妄4例，2例死亡，病死率为50%(2/4);昏迷者12例，8例死亡，病死率为67%(8/12)。
, http://www.100md.com
表1 并发NKHDC24h内意识状态与预后的关系
2.3 ACVD病灶部位及类型与预后的关系 见表2。结果显示基底节、丘脑及大面积梗塞患者的病死率较高。总病死率达57%(16/28)。SAH病死率为25%(1/4)，而其他部位出血或梗塞患者无死亡发生。
表2 ACVD病灶部位及类型与预后的关系
2.4并发NKHDC24h内实验室检查与预后的关系 见表3。统计结果显示死亡组与存活组的血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)差异有显著性(P<0.01)。
2.5 ACVD并发NKHDC的时间与预后关系 见表4。统计结果显示:ACVD患者发病72h内并发NKHDC的病死率仅14.3%(2/14)，72～120h内并发NKHDC的病死率为50%(3/6)，120h后并发NKHDC的病死率为83.3%(5/6)，随时间延长其病死率呈上升趋势;死亡组与存活组并发NKHDC 的平均时间差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
表3 并发NKHDC24h内实验室检查与预后的关系
表4 ACVD并发NKHDC的时间与预后的关系
3 讨论
ACVD并发NKHDC的病死率可高达40%～70% [2] ，血浆高渗状态所引起的脱水是造成患者昏迷、死亡的关键。高血糖、高血钠是导致高渗状态的主要原因。ACVD诱发极高血糖的可能机制为ACVD为急性起病，使机体处于应激状态，引起内分泌水平的变化，体内ACTH及皮质醇水平增加，导致胰岛素分泌下降，胰高血糖素分泌增加及糖耐量下降;其次，脑血管病本身也可直接影响神经内分泌中枢，导致内源性儿茶酚胺含量增多，进一步抑制了胰岛素的分泌，并促使糖原异生作用增强;另外，老年人肾功衰退和肾糖阈升高，使肾脏通过利尿排糖作用受限，以及不合适的高糖饮食及高糖液的输入等因素，最终产生了极高血糖。高血钠产生的机制可能为ACVD患者血肿本身或继发脑水肿后的压迫效应使下丘脑视上核的室旁核功能受损，影响了口渴中枢及晶体渗透压感受器，导致ADH分泌减少，同时由于机体处于高血糖状态又形成了渗透性利尿;另外，发热、出汗、呕吐及治疗性脱水等因素，结果使体内水分的丢失明显多于钠的丢失，水、电解质失衡，形成高钠血症 [3] 。极高血糖、高钠血症、失水、促使血浆及细胞外液呈高渗状态。使脑细胞过度脱水而发生昏迷。因此，凡能直接或间接引起血糖、血钠升高的各种体内、外因素都可能影响ACVD合并NKHDC的预后。
, http://www.100md.com
本组病例的病死率为36%，与文献报道基本一致。回顾分析显示与预后有显著相关性的因素主要有以下几方面:(1)意识障碍程度，当ACVD并发NKHDC后早期(24h内)出现昏迷者，尤其是深昏迷，病死率极高。本组12例24h内出现昏迷的患者，死亡8例，病死率为67%(8/12)。其中5例早期出现深昏迷者全部死亡。发现并发NKHDC时即呈昏迷状态的原因可能为一方面为ACVD本身病情危重;另一方面ACVD病人多伴有不同程度的意识障碍及失语，并发NKHDC后往往被误认为是原发病情加重，因而容 易被忽略，造成延误诊断。(2)原发病的病变部位，凡易直接或间接损害下丘脑的病灶容易并发NKHDC，损害程度越重，预后越差，本组以基底节区出血、丘脑出血、大面积脑梗塞易并发NKHDC，而相对远离下丘脑部位的脑叶、小脑出血及中小程度脑梗塞患者，NKHDC的发生率相对较低，且预后亦相对好。(3)与血钠、血浆渗透压、白细胞计数及中性粒细胞(%)的高低呈显著相关。本组统计显示血钠持续高于165mmol/L，血浆渗透压大于380mOsm/L，平均白细胞计数>12×10 9 /L，中性粒细胞比值高于80%均提示预后极差，与文献报道一致 [4，5] 。临床治疗ACVD中及时动态检测上述化验指标，有助于早期发现NKHDC，及早予以纠正可有效降低死亡率，若出现不易纠正的持续性血钠及血浆渗透压过高，多与ACVD颅内损害重，下丘脑功能严重受损有关，是濒死信号。(4)并发NKHDC的时间，ACVD患者72h内并发NKHDC患者大多为患者进饮不足、脱水剂的应用、物理性脱水所致，易于纠正，而5～7天后并发NKHDC往往是脑源性改变，多不易纠正，预后差，临床上早进行鼻饲能有效地预防NKHDC的发生。
, 百拇医药
综上所述，早预防、早发现、早治疗是降低ACVD并发NKHDC病死率的关键 [1] ，在ACVD的治疗过程中，应及时监测、控制影响预后的各种相关因素。若在有效地脱水剂治疗后意识障碍逐渐加重，而不能用原发病灶解释，或伴有脱水貌或血压低，但尿量仍较多，或血钠持续升高，以及出现癫痫样抽搐，双侧病理征阳性等全脑症状时，应高度警惕并发NKHDC的可能，连续动态观察血糖、血钠、血浆渗透压、血浆尿素氮及白细胞的变化，予以及早纠正，可有效降低NKHDC发生率和病死率。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2001，977.
2 韩仲岩.实用脑血管病学，上海:上海科技出版社，1994，393.
3 杜俊羽.内科急症学，天津:天津科技翻译出版社，1994，161-162.
4 何庆忠，唐盾，李小励，等.高血钠症38例临床分析.中国实用内科杂志，1993，13(11):657.
5 付琦，包仕饶，张志林，等.白细胞与脑卒中关系的临床动态分析研究.临床神经病学杂志，1995，8(6):231.
作者单位:725000陕西省安康市中心医院神经内科
(收稿日期:2003-12-15)
(编辑青 山), 百拇医药(蒋开夫)