髌骨骨折两种内固定方法疗效分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)08-0709-02
A0张力带钢丝(简称张力带)与环形加“8”字钢丝内固定(简称环扎法)是目前治疗髌骨骨折最为常用的两种方法。1996年3月～2002年7月我院治疗髌骨骨折44例，现对其疗效分析比较如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例中男32例，女12例;年龄13～72 岁。左侧25例，右侧19例，均为单侧髌骨骨折。其中跌伤36例，车外伤8例;新鲜骨折42例，陈旧性骨折2例。受伤后24h急诊手术36例，择期手术8例。两种方法骨折类型和例数见表1。
表1 两种手术治疗髌骨骨折的病例数、骨折类型及疗效 (略)
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下做髌骨前弧横形切口，切开暴露骨折端，清除关节内积血，直视下骨折复位，巾钳临时固定。对粉碎性骨折先行髌韧带半周荷包缝合，使之成为完整上、下骨折块后再复位。(1)张力带法:自髌底内、外1/3处各纵形钻入一枚直径2.0mm克氏针经髌骨矢状面1/2贯穿，再以18号钢丝围绕克氏针行髌骨前“8”字固定，3天～1周后主动伸屈练习。(2)环扎法:在髌骨上下极钻骨隧道，取直径1.2mm软钢丝呈“8”字穿过并交叉于髌骨前方，再取直径1.0mm钢丝沿髌骨边缘穿过环抱整个髌骨，拧紧钢丝。被动屈伸膝关节，示复位良好，固定牢固，逐层缝合。
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2 结果
本组44例住院时间最长26天，最短11天，平均住院天数16天。骨折愈合时间最短8周，最长12周，无发生骨不连。本组病例随访时间3个月～4年。疗效评定:根据膝关节功能、膝关节活动范围、骨折复位情况，参照胥氏膝关节综合评分标准 [1] 分为优、良、中、差，见表1。
3 讨论
3.1 张力带法 髌骨骨折大多是当病人突然跌倒时，膝关节半屈位跪下股四头肌骤然猛力收缩牵拉髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点三种力量同时作用的结果[2] 。A0张力带内固定治疗其髌前“8”字形钢丝不但吸收了膝关节屈曲时产生的张力，还通过2根克氏针抵消了弯曲应力和剪力，对后方髌骨产生动力加压，使髌骨关节面达到或接近解剖复位，使关节面趋于完整，为骨折愈合创造了良好的生物力学条件。术后无需外固定，膝关节能早期功能锻炼，骨折愈合快。Weber等通过实验证明它是治疗髌骨骨折最为可靠的固定方法 [3] 。本组病例表明对于横形骨折、髌底骨折及髌体粉碎骨折，其优良率为85.7%。但对于髌尖骨折及全髌粉碎性骨折张力带纲丝存在骨块形态不一、大小不同，克氏针行走势必难达到方向一致的串接复位或难以兼顾碎小骨块，反复穿针易造成附加骨折，疗效难以满意。本组2例因上述原因造成固定不牢固，影响其早期功能活动，膝关节功能不同程度受到限制。
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3.2 环扎法 现代医学研究表明保存髌骨关节面的完整性可以减少创伤性关节炎的发生已成为骨科界的共识。我们用环扎法既可使骨折块向中心聚集复位，又可抵抗髌骨前方分离力。术后通过适时膝关节运动，使髌骨和股骨髁的关节面完全接触并处于压力之下，有利于矫正骨折残余移位，恢复其关节的平稳，减少了创伤性关节炎等并发症。周金水 [4] 等通过生物力学测试结果证实了环扎法具有可靠力学效果。本组病例表明对于各种不同类型髌骨骨折其优良率为86.9%，尤其对髌尖骨折及全髌粉碎性骨折其疗效优于A0张力带法。我们体会早期应石膏固定，术后5周，髌骨已能承受髌前的分离张力，可嘱病人采用足底滚木样主动屈膝锻炼，锻炼的强度直接关系到需要固定的时限。
近年来对于髌骨骨折的手术治疗方法文献报告种类繁多。治疗的目的是使骨折端完全复位，髌骨关节面完整，髌股关节位置良好，尽可能早期功能锻炼，降低骨折后期的并发症。我们认为该两种方法仍为目前治疗髌骨骨折最佳方法，但在临床中应根据不同的骨折类型选择不同的术式对骨折疗效关系重大。我们认为对髌骨横形骨折张力带纲丝应视为有效、可靠的方法，对于髌尖骨折及全髌粉碎性骨折 环扎法不失为目前治疗最佳选择 [5]。
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参考文献
1 胥少汀，于学均，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4):309.
2 A.H.克伦肖.坎贝骨科手术大全，上海:上海译文出版公司，1991，816.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，679-684.
4 周金水，陈执平，陈天肖，等.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17(2):106.
5 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价.骨与关节损伤杂志，1995，10(4):208-209.
(收稿日期:2003-04-23) (编辑 梅燕), 百拇医药(马黎辉)
A0张力带钢丝(简称张力带)与环形加“8”字钢丝内固定(简称环扎法)是目前治疗髌骨骨折最为常用的两种方法。1996年3月～2002年7月我院治疗髌骨骨折44例，现对其疗效分析比较如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组44例中男32例，女12例;年龄13～72 岁。左侧25例，右侧19例，均为单侧髌骨骨折。其中跌伤36例，车外伤8例;新鲜骨折42例，陈旧性骨折2例。受伤后24h急诊手术36例，择期手术8例。两种方法骨折类型和例数见表1。
表1 两种手术治疗髌骨骨折的病例数、骨折类型及疗效 (略)
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉下做髌骨前弧横形切口，切开暴露骨折端，清除关节内积血，直视下骨折复位，巾钳临时固定。对粉碎性骨折先行髌韧带半周荷包缝合，使之成为完整上、下骨折块后再复位。(1)张力带法:自髌底内、外1/3处各纵形钻入一枚直径2.0mm克氏针经髌骨矢状面1/2贯穿，再以18号钢丝围绕克氏针行髌骨前“8”字固定，3天～1周后主动伸屈练习。(2)环扎法:在髌骨上下极钻骨隧道，取直径1.2mm软钢丝呈“8”字穿过并交叉于髌骨前方，再取直径1.0mm钢丝沿髌骨边缘穿过环抱整个髌骨，拧紧钢丝。被动屈伸膝关节，示复位良好，固定牢固，逐层缝合。
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2 结果
本组44例住院时间最长26天，最短11天，平均住院天数16天。骨折愈合时间最短8周，最长12周，无发生骨不连。本组病例随访时间3个月～4年。疗效评定:根据膝关节功能、膝关节活动范围、骨折复位情况，参照胥氏膝关节综合评分标准 [1] 分为优、良、中、差，见表1。
3 讨论
3.1 张力带法 髌骨骨折大多是当病人突然跌倒时，膝关节半屈位跪下股四头肌骤然猛力收缩牵拉髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部而股骨髁部向前顶压髌骨形成支点三种力量同时作用的结果[2] 。A0张力带内固定治疗其髌前“8”字形钢丝不但吸收了膝关节屈曲时产生的张力，还通过2根克氏针抵消了弯曲应力和剪力，对后方髌骨产生动力加压，使髌骨关节面达到或接近解剖复位，使关节面趋于完整，为骨折愈合创造了良好的生物力学条件。术后无需外固定，膝关节能早期功能锻炼，骨折愈合快。Weber等通过实验证明它是治疗髌骨骨折最为可靠的固定方法 [3] 。本组病例表明对于横形骨折、髌底骨折及髌体粉碎骨折，其优良率为85.7%。但对于髌尖骨折及全髌粉碎性骨折张力带纲丝存在骨块形态不一、大小不同，克氏针行走势必难达到方向一致的串接复位或难以兼顾碎小骨块，反复穿针易造成附加骨折，疗效难以满意。本组2例因上述原因造成固定不牢固，影响其早期功能活动，膝关节功能不同程度受到限制。
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3.2 环扎法 现代医学研究表明保存髌骨关节面的完整性可以减少创伤性关节炎的发生已成为骨科界的共识。我们用环扎法既可使骨折块向中心聚集复位，又可抵抗髌骨前方分离力。术后通过适时膝关节运动，使髌骨和股骨髁的关节面完全接触并处于压力之下，有利于矫正骨折残余移位，恢复其关节的平稳，减少了创伤性关节炎等并发症。周金水 [4] 等通过生物力学测试结果证实了环扎法具有可靠力学效果。本组病例表明对于各种不同类型髌骨骨折其优良率为86.9%，尤其对髌尖骨折及全髌粉碎性骨折其疗效优于A0张力带法。我们体会早期应石膏固定，术后5周，髌骨已能承受髌前的分离张力，可嘱病人采用足底滚木样主动屈膝锻炼，锻炼的强度直接关系到需要固定的时限。
近年来对于髌骨骨折的手术治疗方法文献报告种类繁多。治疗的目的是使骨折端完全复位，髌骨关节面完整，髌股关节位置良好，尽可能早期功能锻炼，降低骨折后期的并发症。我们认为该两种方法仍为目前治疗髌骨骨折最佳方法，但在临床中应根据不同的骨折类型选择不同的术式对骨折疗效关系重大。我们认为对髌骨横形骨折张力带纲丝应视为有效、可靠的方法，对于髌尖骨折及全髌粉碎性骨折 环扎法不失为目前治疗最佳选择 [5]。
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参考文献
1 胥少汀，于学均，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7(4):309.
2 A.H.克伦肖.坎贝骨科手术大全，上海:上海译文出版公司，1991，816.
3 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学，北京:人民军医出版社，1991，679-684.
4 周金水，陈执平，陈天肖，等.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志，1997，17(2):106.
5 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价.骨与关节损伤杂志，1995，10(4):208-209.
(收稿日期:2003-04-23) (编辑 梅燕), 百拇医药(马黎辉)