腰-硬膜外联合麻醉不良反应探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0152-01
腰麻-硬膜外联合麻醉，具有起效快、镇痛完全、肌松效果好、麻醉可控性强、便于术后硬膜外镇痛等优点。但操作技术水平要求高，不良反应相对增多，因此临床应用既要发挥其优点，更要克服其不良反应。我院自1999年开展腰-硬膜外联合阻滞共460余例，所见不良反应探讨如下。
1 穿刺困难与腰麻失败
我院采用国产“针内针”腰-硬膜联合穿刺包，穿刺困难与腰麻失败率占2.1%～4.5%，尤其是初学者。经分析原因有:(1)腰麻针过短。经研究发现T 12 水平硬膜外间隙的宽度为(0.83±0.195)cm。腰部硬脊膜的厚度为0.05cm，蛛网膜和硬脊膜之间的间隙也有0.05cm [1] 。而国产联合穿刺包的腰麻针仅比硬膜外针长1～1.2cm，故穿刺过程无硬脊膜突破感，无脑脊液回流。即未能穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。(2)侧入法穿刺时，穿刺针偏离中线，腰麻穿刺过程无硬脊膜突破感，且有坚实的感觉。系腰穿针穿至硬膜外侧间隙或穿至椎体，故无脑脊液回流。(3)腰穿针很细，脑脊液流动阻力大，再加上腰麻针的针孔小，容易被组织碎片阻塞，也可能导致判断失误。
2 脊麻阻滞平面过于广泛或不够
腰麻阻滞平面与局麻药的种类、剂量、容量、注药速度及患者体位相关。我院常规用大比重布比卡因或利多卡因局麻药行腰麻。其脊麻阻滞平面过于广泛，超过T 4 者占2.8%～4.6%，平面不能满足手术要求占0.2%～1.2%。常见原因:(1)脊麻注药后，硬膜外置管困难或置管延时，忽视对病人麻醉平面的调控，致麻醉平面过于广泛、单侧阻滞或麻醉平面不够。(2)腰麻和硬膜外麻醉的相互作用是阻滞平面过于广泛的另一原因。因脊麻注药后麻醉平面未固定，硬膜外腔注药致使硬膜外腔容量压力增加，可压迫脑脊液使脊麻药向头部扩散。此过程往往在硬膜外置管后，回吸观察有无血液、脑脊液后冲洗硬膜外导管时被忽略。
3 影响硬膜外试验量的判断
由于使用“针内针”进行穿刺，在硬膜外试验剂量注入前已进行了腰麻。因此，若硬膜外导管进入蛛网膜下腔，注入试验量局麻药出现的早期全脊麻的征兆被腰麻掩盖，影响其判断结果。故硬膜外注药前一定要回吸以确定无脑脊液、血液。脊麻后待脊麻平面固定后，视麻醉平面是否满足手术要求再决定是否注药。通常硬膜外腔注药后感觉阻滞平面可增2～3节段。如果在阻滞已开始消退后再注入则无此效应。因此，若试验量注入后麻醉平面异常广泛，应高度警惕硬膜外导管进入蛛网膜下腔。
4 术后下肢局部麻木或异感
术后下肢局部麻木或异感计3例，占0.6%。可能是脊麻后，硬膜外置管刺激或损伤神经根的异感被脊麻所掩盖而导致忽视。
参考文献
1 贾真，朱平增.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24:1.
作者单位:351100福建莆田学院附属医院麻醉科
(编辑李 阳), 百拇医药(陈建南)
腰麻-硬膜外联合麻醉，具有起效快、镇痛完全、肌松效果好、麻醉可控性强、便于术后硬膜外镇痛等优点。但操作技术水平要求高，不良反应相对增多，因此临床应用既要发挥其优点，更要克服其不良反应。我院自1999年开展腰-硬膜外联合阻滞共460余例，所见不良反应探讨如下。
1 穿刺困难与腰麻失败
我院采用国产“针内针”腰-硬膜联合穿刺包，穿刺困难与腰麻失败率占2.1%～4.5%，尤其是初学者。经分析原因有:(1)腰麻针过短。经研究发现T 12 水平硬膜外间隙的宽度为(0.83±0.195)cm。腰部硬脊膜的厚度为0.05cm，蛛网膜和硬脊膜之间的间隙也有0.05cm [1] 。而国产联合穿刺包的腰麻针仅比硬膜外针长1～1.2cm，故穿刺过程无硬脊膜突破感，无脑脊液回流。即未能穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。(2)侧入法穿刺时，穿刺针偏离中线，腰麻穿刺过程无硬脊膜突破感，且有坚实的感觉。系腰穿针穿至硬膜外侧间隙或穿至椎体，故无脑脊液回流。(3)腰穿针很细，脑脊液流动阻力大，再加上腰麻针的针孔小，容易被组织碎片阻塞，也可能导致判断失误。
2 脊麻阻滞平面过于广泛或不够
腰麻阻滞平面与局麻药的种类、剂量、容量、注药速度及患者体位相关。我院常规用大比重布比卡因或利多卡因局麻药行腰麻。其脊麻阻滞平面过于广泛，超过T 4 者占2.8%～4.6%，平面不能满足手术要求占0.2%～1.2%。常见原因:(1)脊麻注药后，硬膜外置管困难或置管延时，忽视对病人麻醉平面的调控，致麻醉平面过于广泛、单侧阻滞或麻醉平面不够。(2)腰麻和硬膜外麻醉的相互作用是阻滞平面过于广泛的另一原因。因脊麻注药后麻醉平面未固定，硬膜外腔注药致使硬膜外腔容量压力增加，可压迫脑脊液使脊麻药向头部扩散。此过程往往在硬膜外置管后，回吸观察有无血液、脑脊液后冲洗硬膜外导管时被忽略。
3 影响硬膜外试验量的判断
由于使用“针内针”进行穿刺，在硬膜外试验剂量注入前已进行了腰麻。因此，若硬膜外导管进入蛛网膜下腔，注入试验量局麻药出现的早期全脊麻的征兆被腰麻掩盖，影响其判断结果。故硬膜外注药前一定要回吸以确定无脑脊液、血液。脊麻后待脊麻平面固定后，视麻醉平面是否满足手术要求再决定是否注药。通常硬膜外腔注药后感觉阻滞平面可增2～3节段。如果在阻滞已开始消退后再注入则无此效应。因此，若试验量注入后麻醉平面异常广泛，应高度警惕硬膜外导管进入蛛网膜下腔。
4 术后下肢局部麻木或异感
术后下肢局部麻木或异感计3例，占0.6%。可能是脊麻后，硬膜外置管刺激或损伤神经根的异感被脊麻所掩盖而导致忽视。
参考文献
1 贾真，朱平增.国外医学·麻醉学与复苏分册，2003，24:1.
作者单位:351100福建莆田学院附属医院麻醉科
(编辑李 阳), 百拇医药(陈建南)