经皮冠状动脉内成形术与冠状动脉支架术临床研究
【摘要】 目的 评价冠状动脉内成形术(PTCA)和支架置入术的临床疗效。方法 总结1996年11月～2002年1月行PTCA和支架置入术的冠心病患者226例。结果 226例冠心病患者行PTCA并支架置入316枚，置入成功率99.12%，无明显并发症发生。其中不稳定心绞痛者占45.58%，既往有心肌梗死史者占51.77%。单支病变者占49.56%，双支病变者占32.30%，三支病变者占18.14%，A型病变者占30.97%，B型病变者占25.22%，C型病变者占43.80%。PTCA所用的球囊直径平均为(2.32±0.42)mm，平均长度(19.03±3.99)mm，球囊所加压力平均为(6.23±1.81)atm。共置入支架316枚，其直径平均为(3.05±0.42)mm，平均长度为(18.48±6.42)mm，释放支架时球囊所加压力平均为(9.65±3.08)atm。所用支架主要是BX163枚占51.58%，AVE68枚占21.52%，NIR31枚占9.81%，MAC16枚占5.06%，Jomed和其他共占38枚占12.03%。支架置入LAD内131枚占41.46%，RCA内115枚占36.39%，LCX和对角支68枚占21.52%。LM2枚占0.63%。结论 PTCA和支架置入术是一种安全、有效的介入性治疗技术，其成功率高，并发症少。
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关键词 冠状动脉 血管成形术 支架置入术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0204-03
Clinical application of percutaneous transluminal
coronary angioplasty(PTCA)and intracoronary stenting
Zhang Mingzhe，LiuChuanmu，Tian Mingkun，et al.
The Central Hospital of Shengli Petroleum Administrative Bureau，Dongying，Shandong257034.
, 百拇医药
【Abstract】 Objective The purpose of the study was to evaluate clinical outcome of PTCA and stenting for patients with coronary artery disease.Methods 226consecutive patients with coronary artery disease underwent PTˉCA and stenting from Nov.1996to JAN.2002，these acute results were reviewed.Results 316intracoronary stents were implanted during the procedure of PTCA in216patients with coronary artery disease.Procedural success was obˉtained in226pts(99.12%).No major complication occurred.Among these cases，45.57%patients were of unstable angina，51.76%of prior myocardial infarction，49.56%of single vessel disease，32.30%of double vessel disease，18.14%of triple vessel disease.Type A lesion accounted for30.97%，Type B for25.22%and Type C lesions for43.80%.The mean balloon diameter and length were2.32±0.42mm and19.03±3.99mm respectively.The average balloon pressure was6.23±1.81atm.The mean diameter and length of the316implanted stents(163BX stents，51.58%;68AVE stents，21.52%;31NIR stents，9.81%;16MAC，5.06%;38Jomed and other stents，12.03%)were3.05±0.42mm and18.48±0.42mm respectively.The average balloon inflation pressure was9.65±3.08atm.131stents(41.46%)were implanted into LAD，115stents(36.39%)into RCA and68stents(21.52%)into LCX and Diag.2stents(0.63%)into LM.Conclusion PTCA and stenting has high success rates with few major in-hospital events and low restenosis rate.It is an effective and safe interventional therapy.
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Key words coronary artery angioplasty stent implantation
自1977年第1例经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaˉneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA)开展以来已有20余年的历史，近10年来，随着术者经验的积累、导管工艺的不断改进以及操作技术的不断提高，PTCA的适应证随之扩大，从最初主要扩张单支、孤立、向心性病变发展到目前的扩张多支、多处、复杂病变。许多资料表明，在冠心病介入治疗方面取得了良好的效果。但是，也存在局限性，特别是对于多处的复杂的病变，PTCA后再狭窄发生率高。据报道，PTCA术后3～6个月再狭窄发生率高达30%～40% [1] 。自1987年，Sigwart首先报道冠状动脉内支架置入术后，在世界范围内广泛应用，在我们国内也迅速开展。随机对照研究表明，冠状动脉内支架置入术可降低PTCA后再狭窄发生率，并在PTCA合并夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持血管通畅，避免急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。我院1996年11月～2002年1月共做了226例PTCA手术，除13例未置入支架外，其余213例共置入316枚支架，现报告初步结果如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年11月～2002年1月10日，共有226例冠心病病人接受PTCA和支架置入术。其中男193例，女33例，年龄34～77岁平均(55.61±8.96)岁。不稳定心绞痛103例，稳定型心绞痛6例。心肌梗死117例，其中急性心肌梗死68例，<24h15例，恢复期53例(前壁梗死19例，前间壁梗死12例，下壁梗死16例，前壁合并下壁梗死3例，前壁广泛合并高侧壁梗死3例，下壁、正后壁合并右室梗死15例);陈旧型心肌梗死49例(前壁梗死9例，前间壁梗死10例，下壁梗死22例，前壁合并下壁梗死2例，下壁合并前间壁梗死6例)。合并高血压者128例，高血脂者110例，糖尿病者50例，有吸烟史者103例，有饮酒史者116例。冠脉造影示:单支血管病变112例，双支血管病变73例，3支血管病变41例。LAD狭窄(70%～100%)为139支，RCA狭窄111支，LCX狭窄90支，Diag狭窄16支，LM狭窄4支。其中完全闭塞73支(RCA30支，LAD32支，LCX11支)。ACC/AHA冠状动脉分型属于A型70例，B 1 型37例，B 2 型20例，C型99例。
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1.2 方法
1.2.1 支架置入术 经右或左侧股动脉穿刺入8号或7号动脉鞘管，经鞘管注入肝素1万U，选用大腔7F(少数8F)引导导管和140～190cm长的0.014英寸导引钢丝施术(根据病变的特点选用Soft、Supersoft、FloppyⅡ、ShinoBI、extrasupˉport sport等不同厂家的不同类型的导引钢丝)，先以与血管直径相等或小于0.5mm的PTCA球囊预扩张，撤出PTCA球囊导管，行冠状动脉造影，根据PTCA后的靶部位的内膜有无撕裂的情况考虑行支架常规置入术，支架直径与血管直径之比为1～1.1∶1。沿导引钢丝再导入支架球囊导管达到靶部位后，以4～8个atm扩张球囊1～2次，退出支架导管至指引导管内，经两个或两个以上相互垂直平面造影证实支架充分扩张，远端血管血流达TIMIⅢ级为手术成功，如支架扩张不满意，再用扩张球囊到达病变部位行高压扩张(扩张压力12～16个atm)直至造影满意为止。
1.2.2 术前准备及术后处理 患者术前3天口服巴米尔0.1g/d，噻氯匹定250mg每日2次，手术当天口服巴米尔0.3g，术前半小时给硝酸甘油液静滴，术后带动脉鞘管送至CCU病房。心电监测，12h后抽血化验血清酶。前24例病人每小时测ACT一次，当ACT≤150s时拔除动脉鞘管，局部压迫止血后4h加压包扎24～48h，鞘管拔除后4h给低分子肝素0.4ml皮下注射每日2次;后202例病人，带动脉鞘管回CCU病房后，4h拔除动脉鞘管，局部压迫止血加压包扎24h，继口服巴米尔0.1g/d，噻氯匹定250mg每日2次，或氯吡格雷75mg每日1次。4周后改为250mg/d，连服3个月(每月复查一次白细胞计数)，3个月后停用。
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1.2.3 支架置入成功的标准 支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张到所要求的直径。住院期间临床成功是指支架成功置入后不伴有重要缺血并发症，如AMI，急诊CABG或死亡 [2] 。
1.2.4 随访 病人出院后定期门诊查心电图或活动平板试验，少数病人接受冠脉造影检查。
2 结果
2.1 支架参数 本组226例行PTCA术，扩张所用的球囊的直径与长度见表1。球囊直径平均为(2.32±0.42)mm，球囊长度平均为(19.03±3.99)mm，给予的压力平均为(6.23±1.81)atm，扩张持续时间平均为(39.30±3.10)s。除13例病人未置入支架外，其他213例病人均置入支架，共置入 支架316枚，其支架的直径长度和种类分别见表2、表3。支架的直径2.0～4.5mm，平均为(3.05±0.42)mm，长度为8～33mm，平均为(19.89±6.42)mm。释放支架时球囊所加压力平均为(9.65±3.08)atm，最大压力除个别达22atm，一般不超过16atm，持续加压时间平均为(18.90±10.63)s。316个支架除6个裸支架外，其余310个均为预制支架。226例病人有57例病人置入2枚支架，在同一血管病变串联置入支架38例，其中一支血管内串连3个支架的为3例，有18例病人置入3枚支架，有4例病人置入4枚支架，有1例病人置入5枚支架(分次置入)，均为弥漫性病变且较长所致。
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表1 PTCA所用的球囊直径与长度 (略)
表2 冠状动脉内支架直径与长度 (略)
表3 冠状动脉支架种类(略)
2.2 冠脉造影示73支血管完全闭塞 其中RCA近段完全闭塞22支，中段闭塞5支，远段闭塞3支，LAD闭塞32支，LCX闭塞11支，分别用ShinoBI、Graphix、Crosswire型钢丝再通后行PTCA，再分别置入支架成功58条，成功率79.45%，15条血管因闭塞时间长，导丝难以通过而未打通血管。
2.3 支架置入成功率 226例患者除2例外，支架全部被成功的置入靶血管病变部位。只有1例LAD中远端狭窄置入2个支架时，把LAD的一个分支闭塞造成术后心绞痛，发生小灶型心肌坏死，另1例LAD狭窄病人术后12h出现心绞痛，心电图为S-T段下移0.05mV，T波倒置，心肌酶不高，经硝酸甘油扩冠后缓解。冠脉造影示支架内无血栓形成和狭窄。
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2.4 并发症 无1例发生重要并发症。仅10例病人出现股动脉穿刺处血肿，经局部治疗后血肿消失。2例上消化道大出血，经对症处理好转。8例在拔管时出现迷走神经反射。
2.5 随访 1例前间壁心肌梗死病人，LAD近段置入MAC(3.5mm×17mm)支架后3个月内发生心绞痛，冠脉造影示支架内再狭窄，行PTCA成功。4例不稳定心绞痛病人，LAD近段分别置入MAC(3.5mm×17mm)、S670(3.0mm×15mm)、MIR(3.0mm×19mm)、S670(3.5mm×12mm)支架，置入后分别在2、3、5、6个月内发生心绞痛，冠脉造影示支架前和支架内发生再狭窄，行PTCA成功。1例OMI不稳定心绞痛的病人，LMC置入S670(3.5mm×13mm)支架，置入11个月后发生心绞痛，冠状动脉造影示支架内再狭窄。行PTCA后成功。1例病人支架置入后10个月再次发生同部位心肌梗死，给尿激酶溶栓再通。4周后冠脉造影示支架无明显狭窄。有2例病人支架置入3个月后出现心绞痛，经治疗后症状改善，但病人不接受冠脉造影，无法证实是否是再狭窄或是其他血管发生狭窄所致。
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3 讨论
本组226例病人，除2例LAD、RCA完全闭塞外，其他病人PTCA或支架成功率达100%。未发生严重并发症，近期效果良好。笔者认为，保证手术成功，减少并发症的关键之一是选择适宜直径的球囊，给适当的压力进行PTCA。同时选择适宜直径的支架(与血管直径之比1～1.1∶1)并保证支架释放时能充分扩张，与血管壁紧贴。新一代支架较柔软，一般不需要过高压力，成功率高。本组在选择适宜直径的支架的基础上，给以平均(9.03±2.97)atm，一般获得满意的造影效果，无1例发生亚急性血栓形成。本组应用了新近生产的裂隙管状支架，比如BX、AVES670、NIR支架，做工工艺、防止血栓形成和其他性能方面都有较大改进，这可能是成功率高的原因之一。
对于不稳定心绞痛，PTCA或支架置入术后效果较好，心绞痛可很快缓解，心功能得到改善，对梗死后心绞痛也有同样效果。但对于心梗后心绞痛不明显的病人，病人的主观感觉不如前两者好。这可能与心肌梗死后尽管血流再通，但心肌坏死已为不可逆有关。有的病人置入支架后主观感觉心前区胀感，这要与心绞痛相鉴别。这种心前区胀感可能与支架对冠状动脉的张力刺激所致，并非心绞痛。这种病人的心电图往往缺血改变不明显。同时也要与PTˉCA或支架置入前后服用巴米尔、抵克力得等药物对胃的刺激，引起的胃部疼痛不适、反流性食管炎相鉴别。不要把此误认为因支架和PTCA后再狭窄或闭塞所致的心绞痛发作 [3] 。
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有的病人在拔除动脉鞘管或压迫止血时出现迷走神经反射，表现出汗、胸闷、心动过缓或过速，血压下降等症 状 [4] 。一旦发生要及时处理，可酌情给阿托品或升压药物。否则可能因血压下降，灌注压下降出现支架闭塞。可以在拔管前局部给阿托品等药物做预防性治疗。
为了防止股动脉穿刺部位出现血肿:(1)在行股动脉穿刺时最好一次穿刺成功，勿反复多次穿刺或防止穿破股动脉的双壁。(2)压迫止血要完全。(3)勿用反复使用过的鞘管。
226例病人行PTCA和支架置入术中3例发生室颤(vf)，其中2例急性RCA闭塞，行PTCA时发生vf。经用直流电250J1～9次电击复律成功。为防止vf发生，尤其是AMI6h内行PTCA治疗时，在导丝通过急性闭塞病变时，先经小球囊顺导丝通过，反复几次使血流逐渐通过病变处，使缺血心肌逐渐得到灌注。然后再行PTCA较好。否则易发生再灌注心律失常而致vf。226例病人中有4例LM病变，其中2例开口明显狭窄，行PTCA和支架置入成功。LM病变行PTCA时要慎重，应由技术娴熟的医师快速进行，否则易发生意外。226例病人中有15例病人在血管内超声下进行，可更好的发现狭窄程度、斑块的性质以及支架打开是否完全。15例病人中，有5例冠状动脉病变并不严重(直径<50%)。但冠脉超声显示病变面积均在75%左右，属于不稳定斑块，需置入支架。置入后复查，见支架有时在冠脉造影时张开很好，而冠脉超声显示支架张开后贴靠不好或偏心或呈三角形张开，需加大压力再次扩张方可成功。另外应用冠脉超声指导PTCA和支架置入术优越性明显大于冠脉造影，但置入支架所用压力要比冠脉造影高。这一点还有待于在今后的实践中验证。3例病人口服塞氯吡啶25mg2次/d，1.5个月后出现白细胞和血小板减少，最少达白细胞2.5×10 9 /L，血小板15×10 9 /L;1例口服氯吡格雷75mg，每天1次，1.5个月后白细胞降至3.5×10 9 /L，血小板52×10 9 /L。此4例病人均停药，改服升白细胞血小板药后而正常。
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总之，PTCA术后急性血管再闭塞的发生率高达2%～10%，并且有不可预测性。这一严重的并发症已成为当前介入心脏病学研究的热点之一。血管内支架的问世，为迅速恢复血管内膜的完整性、保持血流通畅提供了一种新手段 [5] 。近年来，支架的研究及置入的技术水平有长足的进步，置入支架的成功率达95%，减少了CABG、院内死亡率及心肌梗死的发生率。
参考文献
1 高润霖，陈纪林，杨跃进，等.冠状动脉内支架术1000例-单中心经验分析.中国循环杂志，1999，14(增刊):1-3.
2 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学-冠心病介入治疗.第十一版.北京:人民卫生出版社，1998，5.
3 贾国良，王琼.冠状动脉内支架置入术在冠心病治疗中的应用.中华心血管病杂志，1996，24(5):336-339.
4 Le Feuvre C，Bonard R，Cote G，et al.Five to ten years outcome after multi-vessel percutaneous transluminal coronary angioplasty.Am J Carˉdiol，1993，71:1153.
5 刘传木，张明哲，田明坤，等.冠状动脉内支架术治疗103例冠心病临床观察.中国介入心脏病杂志，2001，9(2):63.
(收稿日期:2003-05-11) (编辑 何蓓), 百拇医药
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关键词 冠状动脉 血管成形术 支架置入术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0204-03
Clinical application of percutaneous transluminal
coronary angioplasty(PTCA)and intracoronary stenting
Zhang Mingzhe，LiuChuanmu，Tian Mingkun，et al.
The Central Hospital of Shengli Petroleum Administrative Bureau，Dongying，Shandong257034.
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【Abstract】 Objective The purpose of the study was to evaluate clinical outcome of PTCA and stenting for patients with coronary artery disease.Methods 226consecutive patients with coronary artery disease underwent PTˉCA and stenting from Nov.1996to JAN.2002，these acute results were reviewed.Results 316intracoronary stents were implanted during the procedure of PTCA in216patients with coronary artery disease.Procedural success was obˉtained in226pts(99.12%).No major complication occurred.Among these cases，45.57%patients were of unstable angina，51.76%of prior myocardial infarction，49.56%of single vessel disease，32.30%of double vessel disease，18.14%of triple vessel disease.Type A lesion accounted for30.97%，Type B for25.22%and Type C lesions for43.80%.The mean balloon diameter and length were2.32±0.42mm and19.03±3.99mm respectively.The average balloon pressure was6.23±1.81atm.The mean diameter and length of the316implanted stents(163BX stents，51.58%;68AVE stents，21.52%;31NIR stents，9.81%;16MAC，5.06%;38Jomed and other stents，12.03%)were3.05±0.42mm and18.48±0.42mm respectively.The average balloon inflation pressure was9.65±3.08atm.131stents(41.46%)were implanted into LAD，115stents(36.39%)into RCA and68stents(21.52%)into LCX and Diag.2stents(0.63%)into LM.Conclusion PTCA and stenting has high success rates with few major in-hospital events and low restenosis rate.It is an effective and safe interventional therapy.
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Key words coronary artery angioplasty stent implantation
自1977年第1例经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaˉneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA)开展以来已有20余年的历史，近10年来，随着术者经验的积累、导管工艺的不断改进以及操作技术的不断提高，PTCA的适应证随之扩大，从最初主要扩张单支、孤立、向心性病变发展到目前的扩张多支、多处、复杂病变。许多资料表明，在冠心病介入治疗方面取得了良好的效果。但是，也存在局限性，特别是对于多处的复杂的病变，PTCA后再狭窄发生率高。据报道，PTCA术后3～6个月再狭窄发生率高达30%～40% [1] 。自1987年，Sigwart首先报道冠状动脉内支架置入术后，在世界范围内广泛应用，在我们国内也迅速开展。随机对照研究表明，冠状动脉内支架置入术可降低PTCA后再狭窄发生率，并在PTCA合并夹层、急性闭塞或濒临闭塞时保持血管通畅，避免急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。我院1996年11月～2002年1月共做了226例PTCA手术，除13例未置入支架外，其余213例共置入316枚支架，现报告初步结果如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年11月～2002年1月10日，共有226例冠心病病人接受PTCA和支架置入术。其中男193例，女33例，年龄34～77岁平均(55.61±8.96)岁。不稳定心绞痛103例，稳定型心绞痛6例。心肌梗死117例，其中急性心肌梗死68例，<24h15例，恢复期53例(前壁梗死19例，前间壁梗死12例，下壁梗死16例，前壁合并下壁梗死3例，前壁广泛合并高侧壁梗死3例，下壁、正后壁合并右室梗死15例);陈旧型心肌梗死49例(前壁梗死9例，前间壁梗死10例，下壁梗死22例，前壁合并下壁梗死2例，下壁合并前间壁梗死6例)。合并高血压者128例，高血脂者110例，糖尿病者50例，有吸烟史者103例，有饮酒史者116例。冠脉造影示:单支血管病变112例，双支血管病变73例，3支血管病变41例。LAD狭窄(70%～100%)为139支，RCA狭窄111支，LCX狭窄90支，Diag狭窄16支，LM狭窄4支。其中完全闭塞73支(RCA30支，LAD32支，LCX11支)。ACC/AHA冠状动脉分型属于A型70例，B 1 型37例，B 2 型20例，C型99例。
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1.2 方法
1.2.1 支架置入术 经右或左侧股动脉穿刺入8号或7号动脉鞘管，经鞘管注入肝素1万U，选用大腔7F(少数8F)引导导管和140～190cm长的0.014英寸导引钢丝施术(根据病变的特点选用Soft、Supersoft、FloppyⅡ、ShinoBI、extrasupˉport sport等不同厂家的不同类型的导引钢丝)，先以与血管直径相等或小于0.5mm的PTCA球囊预扩张，撤出PTCA球囊导管，行冠状动脉造影，根据PTCA后的靶部位的内膜有无撕裂的情况考虑行支架常规置入术，支架直径与血管直径之比为1～1.1∶1。沿导引钢丝再导入支架球囊导管达到靶部位后，以4～8个atm扩张球囊1～2次，退出支架导管至指引导管内，经两个或两个以上相互垂直平面造影证实支架充分扩张，远端血管血流达TIMIⅢ级为手术成功，如支架扩张不满意，再用扩张球囊到达病变部位行高压扩张(扩张压力12～16个atm)直至造影满意为止。
1.2.2 术前准备及术后处理 患者术前3天口服巴米尔0.1g/d，噻氯匹定250mg每日2次，手术当天口服巴米尔0.3g，术前半小时给硝酸甘油液静滴，术后带动脉鞘管送至CCU病房。心电监测，12h后抽血化验血清酶。前24例病人每小时测ACT一次，当ACT≤150s时拔除动脉鞘管，局部压迫止血后4h加压包扎24～48h，鞘管拔除后4h给低分子肝素0.4ml皮下注射每日2次;后202例病人，带动脉鞘管回CCU病房后，4h拔除动脉鞘管，局部压迫止血加压包扎24h，继口服巴米尔0.1g/d，噻氯匹定250mg每日2次，或氯吡格雷75mg每日1次。4周后改为250mg/d，连服3个月(每月复查一次白细胞计数)，3个月后停用。
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1.2.3 支架置入成功的标准 支架完全跨过靶血管狭窄病变并充分扩张到所要求的直径。住院期间临床成功是指支架成功置入后不伴有重要缺血并发症，如AMI，急诊CABG或死亡 [2] 。
1.2.4 随访 病人出院后定期门诊查心电图或活动平板试验，少数病人接受冠脉造影检查。
2 结果
2.1 支架参数 本组226例行PTCA术，扩张所用的球囊的直径与长度见表1。球囊直径平均为(2.32±0.42)mm，球囊长度平均为(19.03±3.99)mm，给予的压力平均为(6.23±1.81)atm，扩张持续时间平均为(39.30±3.10)s。除13例病人未置入支架外，其他213例病人均置入支架，共置入 支架316枚，其支架的直径长度和种类分别见表2、表3。支架的直径2.0～4.5mm，平均为(3.05±0.42)mm，长度为8～33mm，平均为(19.89±6.42)mm。释放支架时球囊所加压力平均为(9.65±3.08)atm，最大压力除个别达22atm，一般不超过16atm，持续加压时间平均为(18.90±10.63)s。316个支架除6个裸支架外，其余310个均为预制支架。226例病人有57例病人置入2枚支架，在同一血管病变串联置入支架38例，其中一支血管内串连3个支架的为3例，有18例病人置入3枚支架，有4例病人置入4枚支架，有1例病人置入5枚支架(分次置入)，均为弥漫性病变且较长所致。
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表1 PTCA所用的球囊直径与长度 (略)
表2 冠状动脉内支架直径与长度 (略)
表3 冠状动脉支架种类(略)
2.2 冠脉造影示73支血管完全闭塞 其中RCA近段完全闭塞22支，中段闭塞5支，远段闭塞3支，LAD闭塞32支，LCX闭塞11支，分别用ShinoBI、Graphix、Crosswire型钢丝再通后行PTCA，再分别置入支架成功58条，成功率79.45%，15条血管因闭塞时间长，导丝难以通过而未打通血管。
2.3 支架置入成功率 226例患者除2例外，支架全部被成功的置入靶血管病变部位。只有1例LAD中远端狭窄置入2个支架时，把LAD的一个分支闭塞造成术后心绞痛，发生小灶型心肌坏死，另1例LAD狭窄病人术后12h出现心绞痛，心电图为S-T段下移0.05mV，T波倒置，心肌酶不高，经硝酸甘油扩冠后缓解。冠脉造影示支架内无血栓形成和狭窄。
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2.4 并发症 无1例发生重要并发症。仅10例病人出现股动脉穿刺处血肿，经局部治疗后血肿消失。2例上消化道大出血，经对症处理好转。8例在拔管时出现迷走神经反射。
2.5 随访 1例前间壁心肌梗死病人，LAD近段置入MAC(3.5mm×17mm)支架后3个月内发生心绞痛，冠脉造影示支架内再狭窄，行PTCA成功。4例不稳定心绞痛病人，LAD近段分别置入MAC(3.5mm×17mm)、S670(3.0mm×15mm)、MIR(3.0mm×19mm)、S670(3.5mm×12mm)支架，置入后分别在2、3、5、6个月内发生心绞痛，冠脉造影示支架前和支架内发生再狭窄，行PTCA成功。1例OMI不稳定心绞痛的病人，LMC置入S670(3.5mm×13mm)支架，置入11个月后发生心绞痛，冠状动脉造影示支架内再狭窄。行PTCA后成功。1例病人支架置入后10个月再次发生同部位心肌梗死，给尿激酶溶栓再通。4周后冠脉造影示支架无明显狭窄。有2例病人支架置入3个月后出现心绞痛，经治疗后症状改善，但病人不接受冠脉造影，无法证实是否是再狭窄或是其他血管发生狭窄所致。
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3 讨论
本组226例病人，除2例LAD、RCA完全闭塞外，其他病人PTCA或支架成功率达100%。未发生严重并发症，近期效果良好。笔者认为，保证手术成功，减少并发症的关键之一是选择适宜直径的球囊，给适当的压力进行PTCA。同时选择适宜直径的支架(与血管直径之比1～1.1∶1)并保证支架释放时能充分扩张，与血管壁紧贴。新一代支架较柔软，一般不需要过高压力，成功率高。本组在选择适宜直径的支架的基础上，给以平均(9.03±2.97)atm，一般获得满意的造影效果，无1例发生亚急性血栓形成。本组应用了新近生产的裂隙管状支架，比如BX、AVES670、NIR支架，做工工艺、防止血栓形成和其他性能方面都有较大改进，这可能是成功率高的原因之一。
对于不稳定心绞痛，PTCA或支架置入术后效果较好，心绞痛可很快缓解，心功能得到改善，对梗死后心绞痛也有同样效果。但对于心梗后心绞痛不明显的病人，病人的主观感觉不如前两者好。这可能与心肌梗死后尽管血流再通，但心肌坏死已为不可逆有关。有的病人置入支架后主观感觉心前区胀感，这要与心绞痛相鉴别。这种心前区胀感可能与支架对冠状动脉的张力刺激所致，并非心绞痛。这种病人的心电图往往缺血改变不明显。同时也要与PTˉCA或支架置入前后服用巴米尔、抵克力得等药物对胃的刺激，引起的胃部疼痛不适、反流性食管炎相鉴别。不要把此误认为因支架和PTCA后再狭窄或闭塞所致的心绞痛发作 [3] 。
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有的病人在拔除动脉鞘管或压迫止血时出现迷走神经反射，表现出汗、胸闷、心动过缓或过速，血压下降等症 状 [4] 。一旦发生要及时处理，可酌情给阿托品或升压药物。否则可能因血压下降，灌注压下降出现支架闭塞。可以在拔管前局部给阿托品等药物做预防性治疗。
为了防止股动脉穿刺部位出现血肿:(1)在行股动脉穿刺时最好一次穿刺成功，勿反复多次穿刺或防止穿破股动脉的双壁。(2)压迫止血要完全。(3)勿用反复使用过的鞘管。
226例病人行PTCA和支架置入术中3例发生室颤(vf)，其中2例急性RCA闭塞，行PTCA时发生vf。经用直流电250J1～9次电击复律成功。为防止vf发生，尤其是AMI6h内行PTCA治疗时，在导丝通过急性闭塞病变时，先经小球囊顺导丝通过，反复几次使血流逐渐通过病变处，使缺血心肌逐渐得到灌注。然后再行PTCA较好。否则易发生再灌注心律失常而致vf。226例病人中有4例LM病变，其中2例开口明显狭窄，行PTCA和支架置入成功。LM病变行PTCA时要慎重，应由技术娴熟的医师快速进行，否则易发生意外。226例病人中有15例病人在血管内超声下进行，可更好的发现狭窄程度、斑块的性质以及支架打开是否完全。15例病人中，有5例冠状动脉病变并不严重(直径<50%)。但冠脉超声显示病变面积均在75%左右，属于不稳定斑块，需置入支架。置入后复查，见支架有时在冠脉造影时张开很好，而冠脉超声显示支架张开后贴靠不好或偏心或呈三角形张开，需加大压力再次扩张方可成功。另外应用冠脉超声指导PTCA和支架置入术优越性明显大于冠脉造影，但置入支架所用压力要比冠脉造影高。这一点还有待于在今后的实践中验证。3例病人口服塞氯吡啶25mg2次/d，1.5个月后出现白细胞和血小板减少，最少达白细胞2.5×10 9 /L，血小板15×10 9 /L;1例口服氯吡格雷75mg，每天1次，1.5个月后白细胞降至3.5×10 9 /L，血小板52×10 9 /L。此4例病人均停药，改服升白细胞血小板药后而正常。
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总之，PTCA术后急性血管再闭塞的发生率高达2%～10%，并且有不可预测性。这一严重的并发症已成为当前介入心脏病学研究的热点之一。血管内支架的问世，为迅速恢复血管内膜的完整性、保持血流通畅提供了一种新手段 [5] 。近年来，支架的研究及置入的技术水平有长足的进步，置入支架的成功率达95%，减少了CABG、院内死亡率及心肌梗死的发生率。
参考文献
1 高润霖，陈纪林，杨跃进，等.冠状动脉内支架术1000例-单中心经验分析.中国循环杂志，1999，14(增刊):1-3.
2 马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学-冠心病介入治疗.第十一版.北京:人民卫生出版社，1998，5.
3 贾国良，王琼.冠状动脉内支架置入术在冠心病治疗中的应用.中华心血管病杂志，1996，24(5):336-339.
4 Le Feuvre C，Bonard R，Cote G，et al.Five to ten years outcome after multi-vessel percutaneous transluminal coronary angioplasty.Am J Carˉdiol，1993，71:1153.
5 刘传木，张明哲，田明坤，等.冠状动脉内支架术治疗103例冠心病临床观察.中国介入心脏病杂志，2001，9(2):63.
(收稿日期:2003-05-11) (编辑 何蓓), 百拇医药