胆囊切除术中右肝管和右副肝管损伤的预防
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)02-0149-02
国内学者对在胆囊切除术中如何预防肝总管(胆总管)的损伤报道较多，各位专家提出了不少各自的经验，但在临床工作中时常会遇到胆囊管与右肝管和右副肝管汇合，在胆囊切除术中，容易将右肝管和右副肝管误认为是胆囊管予以切断造成损伤。我院近两年来遇到此类解剖变异的病人11例，现就这方面经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女10例，年龄25～65岁，慢性胆囊炎并胆囊结石7例，急性胆囊炎并胆囊结石1例，萎缩性胆囊炎3例。胆囊管与右肝管汇合9例，与右副肝管汇合3例。有2例造成胆管损伤，1例右肝管上下端切断，1例右副肝管切断，另9例无副损伤，成功行胆囊摘除术。
1.2 预防损伤的方法 经过本组手术，我们总结出在胆囊切除术中避免损伤右肝管和右副肝管的方法:提起胆囊颈部，必须剪开颈部下方和胆总管(右肝管)间粘连，而后在肝胆囊三角区内紧贴胆囊分离三角区粘连，在三角区内不能有任何管道和胆囊相连(除胆囊动脉外)，在分离过程中禁止钳夹切断大块组织，在分离过程中，往往能显露出较短的胆囊管与右肝管(或右副肝管)相连，不能在没有分离胆囊颈下方和右肝管之间的粘连、以及三角区内的粘连的情况下，就切断所谓的“胆囊管”，尤其在小切口胆囊切除术中更为重要。如有疑问可用丝线绕胆囊管打一松结做标记，然后按逆行法分离胆囊至颈部，证实标记的管道是胆囊管后才可结扎切断。如肝胆囊三角区及颈部纤维结缔组织坚韧或粘连成团块难以分离时，则可做胆囊部分切除术 [1] 。
, 百拇医药
术中一旦发现误伤肝管，如两断端较近应及时修补，另做一切口放支架管引流，如两断端中间缺如，应行空肠胆管Roux-en-y吻合;用T型管连结两断端并用大网膜包裹的作法是非常错误的。万不得已的情况下:如患者的一般情况不佳，局部解剖不清，才做暂时性胆瘘口处引流，尚待日后再次手术修复 [2] 。
2 讨论
通常由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶组成的肝胆囊三角内，有胆囊动脉通过 [1] ，因此在胆囊切除术时，切断结扎胆囊动脉后，看清上行的肝总管，下行的胆总管及胆囊管的汇合部分，后切断结扎胆囊管，剥离胆囊。但临床中有部分病人胆囊管汇入 右肝管，或右副肝管，右侧副肝管出现率为10%～25%。90%的副肝管位于肝胆囊三角内。有一部分右副肝管和胆囊管、肝总管和右肝管汇合。较细的肝管误被切断结扎之后可能不引起严重的临床后果，如果较粗的副肝管被切断结扎后，可能发生胆汁瘘，胆汁性腹膜炎及胆道感染 [3] 。
, 百拇医药 如在此解剖异常情况下，再遇到胆囊萎缩、胆囊短细、颈部结石长期压迫胆总管(右肝管、右副肝管)造成粘连，在提拉胆囊颈时，可误认为上行的左肝管是“胆总管”，把右肝管或右副肝管认为是胆囊管，本组1例，误将右肝管当作胆囊管上下两端切断，经胆管空肠Roux-en-y内引流后治愈。另1例，右副肝管较粗，直径0.6cm，术中误认为是胆囊管被切断，在分离颈部粘连时，发现胆囊管短细，胆囊颈和右副肝管粘连，行两断端吻合，支架管引流治愈。另9例解剖变异与此类似，用上述方法成功行胆囊摘除术。
对急性坏死性胆囊炎，中毒症状重者可先行胆囊造瘘，并行胆管引流，在病情好转后再行胆囊切除术。术中麻醉效果要满意，术野要清晰。术中出血时，切忌盲目钳夹，应吸尽积血，看清出血点，再予钳夹结扎，如出血较猛，可用手指压迫肝十二指肠韧带控制出血后，在直视下妥善处理。
只要做到以上几点，并时刻想到有这种解剖异常情况，右肝管和右副肝管的损伤是可以预防的。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志超.手术学全集·普通外科卷.北京:人民军医出版社，1997，652-679.
2 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1992，437-441.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1986，1244-1245.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 三元), 百拇医药(安军礼)
国内学者对在胆囊切除术中如何预防肝总管(胆总管)的损伤报道较多，各位专家提出了不少各自的经验，但在临床工作中时常会遇到胆囊管与右肝管和右副肝管汇合，在胆囊切除术中，容易将右肝管和右副肝管误认为是胆囊管予以切断造成损伤。我院近两年来遇到此类解剖变异的病人11例，现就这方面经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男1例，女10例，年龄25～65岁，慢性胆囊炎并胆囊结石7例，急性胆囊炎并胆囊结石1例，萎缩性胆囊炎3例。胆囊管与右肝管汇合9例，与右副肝管汇合3例。有2例造成胆管损伤，1例右肝管上下端切断，1例右副肝管切断，另9例无副损伤，成功行胆囊摘除术。
1.2 预防损伤的方法 经过本组手术，我们总结出在胆囊切除术中避免损伤右肝管和右副肝管的方法:提起胆囊颈部，必须剪开颈部下方和胆总管(右肝管)间粘连，而后在肝胆囊三角区内紧贴胆囊分离三角区粘连，在三角区内不能有任何管道和胆囊相连(除胆囊动脉外)，在分离过程中禁止钳夹切断大块组织，在分离过程中，往往能显露出较短的胆囊管与右肝管(或右副肝管)相连，不能在没有分离胆囊颈下方和右肝管之间的粘连、以及三角区内的粘连的情况下，就切断所谓的“胆囊管”，尤其在小切口胆囊切除术中更为重要。如有疑问可用丝线绕胆囊管打一松结做标记，然后按逆行法分离胆囊至颈部，证实标记的管道是胆囊管后才可结扎切断。如肝胆囊三角区及颈部纤维结缔组织坚韧或粘连成团块难以分离时，则可做胆囊部分切除术 [1] 。
, 百拇医药
术中一旦发现误伤肝管，如两断端较近应及时修补，另做一切口放支架管引流，如两断端中间缺如，应行空肠胆管Roux-en-y吻合;用T型管连结两断端并用大网膜包裹的作法是非常错误的。万不得已的情况下:如患者的一般情况不佳，局部解剖不清，才做暂时性胆瘘口处引流，尚待日后再次手术修复 [2] 。
2 讨论
通常由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶组成的肝胆囊三角内，有胆囊动脉通过 [1] ，因此在胆囊切除术时，切断结扎胆囊动脉后，看清上行的肝总管，下行的胆总管及胆囊管的汇合部分，后切断结扎胆囊管，剥离胆囊。但临床中有部分病人胆囊管汇入 右肝管，或右副肝管，右侧副肝管出现率为10%～25%。90%的副肝管位于肝胆囊三角内。有一部分右副肝管和胆囊管、肝总管和右肝管汇合。较细的肝管误被切断结扎之后可能不引起严重的临床后果，如果较粗的副肝管被切断结扎后，可能发生胆汁瘘，胆汁性腹膜炎及胆道感染 [3] 。
, 百拇医药 如在此解剖异常情况下，再遇到胆囊萎缩、胆囊短细、颈部结石长期压迫胆总管(右肝管、右副肝管)造成粘连，在提拉胆囊颈时，可误认为上行的左肝管是“胆总管”，把右肝管或右副肝管认为是胆囊管，本组1例，误将右肝管当作胆囊管上下两端切断，经胆管空肠Roux-en-y内引流后治愈。另1例，右副肝管较粗，直径0.6cm，术中误认为是胆囊管被切断，在分离颈部粘连时，发现胆囊管短细，胆囊颈和右副肝管粘连，行两断端吻合，支架管引流治愈。另9例解剖变异与此类似，用上述方法成功行胆囊摘除术。
对急性坏死性胆囊炎，中毒症状重者可先行胆囊造瘘，并行胆管引流，在病情好转后再行胆囊切除术。术中麻醉效果要满意，术野要清晰。术中出血时，切忌盲目钳夹，应吸尽积血，看清出血点，再予钳夹结扎，如出血较猛，可用手指压迫肝十二指肠韧带控制出血后，在直视下妥善处理。
只要做到以上几点，并时刻想到有这种解剖异常情况，右肝管和右副肝管的损伤是可以预防的。
参考文献
1 黎介寿，吴孟超，黄志超.手术学全集·普通外科卷.北京:人民军医出版社，1997，652-679.
2 吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1992，437-441.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1986，1244-1245.
(收稿日期:2003-04-28) (编辑 三元), 百拇医药(安军礼)