肘管综合征的治疗及相关文献复习
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0229-02
肘管综合征又称为创伤性尺神经炎、迟发性尺神经炎、肘部尺神经卡压。是临床较为常见的上肢神经卡压症之一。症状严重者需手术治疗，我们采用单纯尺管切开减压、尺神经前移和显微神经松解术等治疗19例，现做一总结复习。
1 临床资料
本组资料男12例，女7例，年龄23～55岁，平均42岁。其中单侧15例，双侧4例，共23侧，发病时间1～2年不等。按Dellon分型，轻2侧、中12侧、重9侧。均行手术治疗。其中单纯减压2侧，肱骨内上髁切除1侧，尺神经前置13侧，尺神经前置加显微神经松解7侧。
2 治疗结果
评定标准根据麻痛、手的灵活性、肌力、肌肉萎缩、爪形手等5项指标打分，每项恢复正常为2分，进步为1分，无效为0分，退步为-2分。将5项得分的综合分来评定疗效。本组疗效评为优者:5项指标都恢复正常，得10分;良好:5项指标都有进步，得分≥5分;可:5项指标中有3项进步，得分≥3分;差:得分<3分。手术后早期优良率为20/23，3个月内随访17例21侧，优良率18/21，6个月随访16例20侧，优良率17/20，1年后随访9例11侧，优良率7/11。本组随访困难，资料不全，但仍可得出以下几点结论:(1)手术后早期效果均较好;(2)单纯减压效果不可靠;(3)神经做皮下、肌内、肌下前置无明显差别;(4)显微神经松解加尺神经前置术优于单纯前置术。
, 百拇医药
3 讨论
在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一弧形窄而深的骨沟。肘管是指由尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴之间的纤维性筋膜组织(弓状韧带)和肱骨内上髁髁后沟(尺神经沟)围成的骨性纤维性鞘管。其前壁为内上髁，外壁为肘关节内侧的尺肱韧带，内侧壁是尺侧腕屈肌两头间的纤维性筋膜组织。尺神经肘管自上臂内侧下行至前壁屈侧，在尺神经沟内位置表浅，可触及其在沟内的活动 [1] 。
1878年，Panas最早报道了3例因肘部骨折多年后而出现尺神经受压。1958年，Feindel和Straford命名了“肘管”，并将在此处发生的尺神经受压病变称为“肘管综合征” [2] 。1960年以后Ochiai报告首例由Struthers弓卡压所致的肘管综合征，并提出了高位尺神经卡压的概念。
Rayan认为肘部尺神经的压迫性病变可以是自发性的，但大多数病例都有其内源性和外源性的原因。(1)肘关节骨折肘外翻畸形愈合，尺神经受牵拉，肘管内骨质不平。(2)职业性尺神经卡压包括工作时经常保持屈肘位;(3)肘管内的血管瘤、腱鞘囊肿等占位病变;(4)骨性关节炎，类风湿关节炎;(5)全身性疾患如糖尿病、麻风等均可并发肘管综合征 [3] 。
, 百拇医药
肘管综合征常见于中年男性，以体力劳动者多见，本病可以是单侧或双侧发病，起病可以是急性或慢性。患者最常见的症状是环小指的麻木和刺痛感。轻症患者可能只有症状的存在;中、重度的患者可有感觉的减退和消失。病人在肘内侧可有酸痛不适感，并可向远侧或近侧放射;可有夜间麻醒史。患者还可有手部乏力，握力减退，肌肉萎缩，手部活动不灵活，抓不住东西，常常在用手工作时特别是屈肘活动时症状会加重。查体可见尺神经支配区的感觉障碍，包括刺痛觉减退、过敏或消失。在中重度患者可有不同程度的手内肌的萎缩和肌力减退。可有爪形手畸形和Froˉment症阳性。患者在肘部Tinel症阳性可帮助定位。
特殊检查:(1)肌电图:在肘部的运动和感觉神经传导速度减慢是最有价值的诊断依据。正常时传导速度为47.5～64.5m/s，平均为54.5m/s减慢超过33%即有诊断意义。对于排除TOS和腕尺管综合征等疾病也有价值。但因部分早期病人电生理检查阴性，故电生理检查的结果阴性不能作为否定肘部尺神经卡压诊断的依据。(2)其他辅助检查:如X线可显示肘部骨性结构改变等。
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分类、分度:(1)McGowan根据临床症状将肘管综合征分为3级，这个分级系统对确定尺神经的损伤程度和预后的判断有很高的价值。Ⅰ级指尺神经支配区的感觉异常和感觉减退，无肌萎缩或肌无力;Ⅱ级指具有轻微的肌无力和早期肌萎缩;Ⅲ级指严重的肌无力和肌萎缩，偶伴有运动失衡所致的畸形。(2)Dellon等1988年提出新的分类标准，按神经损伤程度分为:①轻:神经损伤为功能性的局部传导阻滞，只有轻微症状，通过激发试验(如屈肘试验)才能诱发症状出现。通过非手术方法改善症状的可能性很大。②中:神经没有明显的华勒变性，而是阈值的进一步改变，手术后效果较好。③重:受压使神经变性，从而导致神经纤维丧失，这样体检表现为肌萎、肌力减退和丧失;感觉的减退和消失。手术效果较差。
治疗:(1)非手术治疗;(2)手术治疗。轻:早期轻度保守治疗，①肘关节制动:夜用夹板限制屈肘<60°，持续6个月可有症状改善;②局部封闭注射;③其他:口服消炎止痛药，等。保守无效者，行单纯肘管切开减压术。中:①肱骨内上髁切除术;②尺神经前置术。重:①尺神经前置术;②尺神经前置术加显微神经松解术。
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肘管综合征手术方法较多，无论何种方法只要减压彻底，对于手指麻木及自主活动不适的症状均有明显的改善 [1，2] 。但单纯原位减压的2例中有1例1年后复发，再次 松解并前置后症状消失。由于肘管综合征的发病机制是肘部尺神经的卡压和反复牵拉、摩擦，单纯减压虽可减轻症状，但不能消除病因。因此我们建议尽可能行尺神经前移。
文献报道尺神经做皮下、肌内、肌下前置的效果各不一致，Apfelberg认为皮下前置效果差者占14%。而本组23侧中有12侧行皮下前置，均取得较好效果。与肌内、肌下无明显区别。Osterman等认为，皮下前置时沿神经行径彻底解压并保护伴行的静脉丛以及前臂内侧皮神经，并切除前臂内侧肌间隔3～6cm，才能保证疗效。本组对肘上尺神经充分松解并保护尺侧上副血管，必要时连同血管一起前移，效果较好。
对于重度肘管综合征行神经内、外松解以改善局部的血运，解除神经内疤痕压迫，有利于神经恢复(早期效果不好的3例均未行松解)。但神经松解到何种程度，完全由术者的经验决定，往往松解得不彻底或松解过度造成继发损伤。如能应用术中电生理监测是提高肘管综合征疗效的一种好方法。
参考文献
1 陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病，上海:上海医科大学出版社，1999，134.
2 王澍寰.手外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，410.
作者单位:710054西安红十字会医院
(收稿日期:2003-11-14)
(编辑松 石), http://www.100md.com(宋)
肘管综合征又称为创伤性尺神经炎、迟发性尺神经炎、肘部尺神经卡压。是临床较为常见的上肢神经卡压症之一。症状严重者需手术治疗，我们采用单纯尺管切开减压、尺神经前移和显微神经松解术等治疗19例，现做一总结复习。
1 临床资料
本组资料男12例，女7例，年龄23～55岁，平均42岁。其中单侧15例，双侧4例，共23侧，发病时间1～2年不等。按Dellon分型，轻2侧、中12侧、重9侧。均行手术治疗。其中单纯减压2侧，肱骨内上髁切除1侧，尺神经前置13侧，尺神经前置加显微神经松解7侧。
2 治疗结果
评定标准根据麻痛、手的灵活性、肌力、肌肉萎缩、爪形手等5项指标打分，每项恢复正常为2分，进步为1分，无效为0分，退步为-2分。将5项得分的综合分来评定疗效。本组疗效评为优者:5项指标都恢复正常，得10分;良好:5项指标都有进步，得分≥5分;可:5项指标中有3项进步，得分≥3分;差:得分<3分。手术后早期优良率为20/23，3个月内随访17例21侧，优良率18/21，6个月随访16例20侧，优良率17/20，1年后随访9例11侧，优良率7/11。本组随访困难，资料不全，但仍可得出以下几点结论:(1)手术后早期效果均较好;(2)单纯减压效果不可靠;(3)神经做皮下、肌内、肌下前置无明显差别;(4)显微神经松解加尺神经前置术优于单纯前置术。
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3 讨论
在肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有一弧形窄而深的骨沟。肘管是指由尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴之间的纤维性筋膜组织(弓状韧带)和肱骨内上髁髁后沟(尺神经沟)围成的骨性纤维性鞘管。其前壁为内上髁，外壁为肘关节内侧的尺肱韧带，内侧壁是尺侧腕屈肌两头间的纤维性筋膜组织。尺神经肘管自上臂内侧下行至前壁屈侧，在尺神经沟内位置表浅，可触及其在沟内的活动 [1] 。
1878年，Panas最早报道了3例因肘部骨折多年后而出现尺神经受压。1958年，Feindel和Straford命名了“肘管”，并将在此处发生的尺神经受压病变称为“肘管综合征” [2] 。1960年以后Ochiai报告首例由Struthers弓卡压所致的肘管综合征，并提出了高位尺神经卡压的概念。
Rayan认为肘部尺神经的压迫性病变可以是自发性的，但大多数病例都有其内源性和外源性的原因。(1)肘关节骨折肘外翻畸形愈合，尺神经受牵拉，肘管内骨质不平。(2)职业性尺神经卡压包括工作时经常保持屈肘位;(3)肘管内的血管瘤、腱鞘囊肿等占位病变;(4)骨性关节炎，类风湿关节炎;(5)全身性疾患如糖尿病、麻风等均可并发肘管综合征 [3] 。
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肘管综合征常见于中年男性，以体力劳动者多见，本病可以是单侧或双侧发病，起病可以是急性或慢性。患者最常见的症状是环小指的麻木和刺痛感。轻症患者可能只有症状的存在;中、重度的患者可有感觉的减退和消失。病人在肘内侧可有酸痛不适感，并可向远侧或近侧放射;可有夜间麻醒史。患者还可有手部乏力，握力减退，肌肉萎缩，手部活动不灵活，抓不住东西，常常在用手工作时特别是屈肘活动时症状会加重。查体可见尺神经支配区的感觉障碍，包括刺痛觉减退、过敏或消失。在中重度患者可有不同程度的手内肌的萎缩和肌力减退。可有爪形手畸形和Froˉment症阳性。患者在肘部Tinel症阳性可帮助定位。
特殊检查:(1)肌电图:在肘部的运动和感觉神经传导速度减慢是最有价值的诊断依据。正常时传导速度为47.5～64.5m/s，平均为54.5m/s减慢超过33%即有诊断意义。对于排除TOS和腕尺管综合征等疾病也有价值。但因部分早期病人电生理检查阴性，故电生理检查的结果阴性不能作为否定肘部尺神经卡压诊断的依据。(2)其他辅助检查:如X线可显示肘部骨性结构改变等。
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分类、分度:(1)McGowan根据临床症状将肘管综合征分为3级，这个分级系统对确定尺神经的损伤程度和预后的判断有很高的价值。Ⅰ级指尺神经支配区的感觉异常和感觉减退，无肌萎缩或肌无力;Ⅱ级指具有轻微的肌无力和早期肌萎缩;Ⅲ级指严重的肌无力和肌萎缩，偶伴有运动失衡所致的畸形。(2)Dellon等1988年提出新的分类标准，按神经损伤程度分为:①轻:神经损伤为功能性的局部传导阻滞，只有轻微症状，通过激发试验(如屈肘试验)才能诱发症状出现。通过非手术方法改善症状的可能性很大。②中:神经没有明显的华勒变性，而是阈值的进一步改变，手术后效果较好。③重:受压使神经变性，从而导致神经纤维丧失，这样体检表现为肌萎、肌力减退和丧失;感觉的减退和消失。手术效果较差。
治疗:(1)非手术治疗;(2)手术治疗。轻:早期轻度保守治疗，①肘关节制动:夜用夹板限制屈肘<60°，持续6个月可有症状改善;②局部封闭注射;③其他:口服消炎止痛药，等。保守无效者，行单纯肘管切开减压术。中:①肱骨内上髁切除术;②尺神经前置术。重:①尺神经前置术;②尺神经前置术加显微神经松解术。
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肘管综合征手术方法较多，无论何种方法只要减压彻底，对于手指麻木及自主活动不适的症状均有明显的改善 [1，2] 。但单纯原位减压的2例中有1例1年后复发，再次 松解并前置后症状消失。由于肘管综合征的发病机制是肘部尺神经的卡压和反复牵拉、摩擦，单纯减压虽可减轻症状，但不能消除病因。因此我们建议尽可能行尺神经前移。
文献报道尺神经做皮下、肌内、肌下前置的效果各不一致，Apfelberg认为皮下前置效果差者占14%。而本组23侧中有12侧行皮下前置，均取得较好效果。与肌内、肌下无明显区别。Osterman等认为，皮下前置时沿神经行径彻底解压并保护伴行的静脉丛以及前臂内侧皮神经，并切除前臂内侧肌间隔3～6cm，才能保证疗效。本组对肘上尺神经充分松解并保护尺侧上副血管，必要时连同血管一起前移，效果较好。
对于重度肘管综合征行神经内、外松解以改善局部的血运，解除神经内疤痕压迫，有利于神经恢复(早期效果不好的3例均未行松解)。但神经松解到何种程度，完全由术者的经验决定，往往松解得不彻底或松解过度造成继发损伤。如能应用术中电生理监测是提高肘管综合征疗效的一种好方法。
参考文献
1 陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病，上海:上海医科大学出版社，1999，134.
2 王澍寰.手外科学，第2版.北京:人民卫生出版社，2000，410.
作者单位:710054西安红十字会医院
(收稿日期:2003-11-14)
(编辑松 石), http://www.100md.com(宋)