狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0038-03
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多个器官和组织的常见的结缔组织疾病。SLE有肾损害者，各家报道不一。叶任高认为，在确诊的SLE患者中，约70%有明显肾损害，肾活检光镜检查有肾损害者达90%，如果再加上免疫荧光及电镜检查，差不多全部都有肾小球损害 [1] 。SLE的肾脏病变称为狼疮性肾炎(LN)。本病使用大剂量，长疗程的标准化激素和(或)免疫抑制剂治疗虽取得了一定疗效，但大剂量激素治疗副作用较多，长期应用者多死于药物的副作用。现在在西医治疗过程中，配合中药治疗可明显减少副作用，提高机体的免疫能力并改善症状，而达到了协同治疗以及提高疗效的目的，这即是我们所说的中西医结合治疗。现笔者将近期对于狼疮性肾炎中西医结合治疗的概况分述如下。
1 西医治疗
传统治疗LN的药物是激素，激素对控制肾外症状作用很好，但不能防止大多数LN患者进入肾功能衰竭，1986年美国卫生研究院(NIH)多中心研究表明，环磷酰胺(CTX)联合激素治疗与单独使用激素相比，前者可使LN进展为终末期肾脏病(ESRD)的几率下降40%。但CTX及联用激素的剂量，间隔时间及疗程，仍有不同观点。
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1.1 糖皮质激素 激素仍然是狼疮性肾炎治疗的基础用药。它对炎症细胞及炎症介质有强有力的抑制作用。对肾外症状的控制已得到了公认。除隐匿性肾炎型LN多隔日晨顿服强的松30～40mg，其余类型多用激素标准疗程即:强的松首始大剂量1mg·kg -1 ·d -1 ，晨一次顿服，服用8周后逐渐减量，通常每周减量5mg，减至每日30mg左右时，将2日药量改为隔日晨一次顿服，以后如上继续减量，至隔日服用20mg左右时，作为维持量。对于急进性肾炎型LN，首始以甲基强的松龙(MP)冲击疗法，每次15～30mg/kg，每日1次，连续3～5d为一疗程，随后按激素标准疗程和CTX冲击疗法治疗，必要时考虑血浆置换或免疫吸附疗法。
1.2 环磷酰胺(CTX) 是细胞毒药物，对LN长期预后的改善有效。CTX冲击疗法已得到肯定。但对部分病例尤其是伴有血管炎病变的LN疗效较差。多用于肾病综合征型，急进性肾炎型LN及慢性肾炎型有明显LN活动时，与激素标准疗程联合应用。具体使用方法为:用CTX8～12mg/kg，加入生理盐水100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1h，连用2天，每2周1次，累计总量≤150mg/kg [2] ，嘱病人多喝水，勤排尿，以后每3个月以CTX冲击治疗一次。直至LN经冲击治疗后稳定1～2年，可考虑停止CTX冲击疗法。另外国内现仍在应用的另一种方法为CTX0.60～1.09·m -2 ·次 -1 ，静脉滴注，每3～4周1次，用6次后，改为每3个月1次，共用2年。
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1.3 硫唑嘌呤(AZP) 作为一种抗代谢型细胞毒药物，AZP是以往治疗狼疮性肾炎最常用的免疫抑制剂之一，通常2～3mg·kg -1 ·d -1 口服给药，远期疗效较好，但由于AZP除骨髓抑制和诱发感染外，还有肝脏损害、致畸及致肿瘤等副作用，现临床已很少使用 [3]。
1.4 环孢素A(CsA) 是一种新型的免疫抑制剂，本药价格昂贵，肝肾毒性大，并非为首选，只用于常规治疗无效和病情特别严重以及因种种情况而不能使用CTX和激素者，首始剂量为每天2.5～5mg/kg，一般与小剂量强的松合用，疗程为3～6个月，有效后减量维持1～2年。
1.5 霉酚酸酯(MMF) MMF是近年开发出来的一种新型免疫抑制剂 [4] ，病人耐受性好，副作用少，它对T和B淋巴细胞有选择性抑制作用，而无肝脏，骨髓毒性作用，常与小剂量激素合用，适用于经激素和CTX治疗无效的Ⅳ型LN或伴有血管病变，或伴有血清ANCN阳性的患者 [5] 。
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1.6 雷公藤多甙 每次20mg，每日3次，病情控制后可减量或间歇疗法，1个月为一疗程，一般用3～6个月，对本病有一定疗效，可有效降低蛋白尿症状，不良反应有对性腺的毒性:可发生停经、精子减少，此外尚有肝脏损害、胃肠道反应、白细胞减少等，但停药后大都可以恢复正常。此外，LN病人常还配合使用潘生丁、阿司匹林等抗血小板凝聚的药物及肝素等抗凝药物。
2 中医治疗
2.1 祖国医学对本病的认识 LN属西医自身免疫性疾病，病因至今还不十分清楚，多数认为是遗传、性激素和环境相互作用的结果。中医无此病名，但可能属于《金匮要 略》中“肾着证”、“肾损证” [6] 。也有人认为本病可归于中医温病学的“伏气温病”范畴 [7] 。该病主要病因为热毒之邪侵袭，燔灼营血，损伤肾之气阴，开阖失司，精微下泄所致。故本病多具有正虚邪盛的表现，其病情缠绵，难求速效 [8] 。故治疗上宜滋养肾阴治其本，以清热解毒，活血化瘀治其标 [9] 。
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2.2 中医辨证论治 多采用国家中医药管理局1987年提出的SLE的辨证分型分为肝肾阴虚型、阴虚内热型、脾肾阳虚型、热毒炽盛型等。本病以气阴两虚，阴虚内热为多见，瘀血湿浊阻滞是其病理改变的关键一环。
2.2.1 热毒炽盛型 治以清热解毒，凉血养阴，方选犀角地黄汤加减，药用水牛角50g，生地黄30g，赤芍12g，牡丹皮9g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
2.2.2 阴虚内热型 治以养阴清热，凉血解毒，方选二至丸合大补阴丸加减，药用女贞子15g，墨旱连15g，黄柏9g，知母9g，熟地黄18g，龟版18g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
2.2.3 脾肾阳虚型 治以温补脾肾，通阳利水，方选真武汤加减，药用茯苓9g，白芍9g，生姜9g，炮附子6g(先煎)，白术6g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
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2.2.4 肝肾阴虚型 治以滋补肝肾，养阴清热，方选二至丸合杞菊地黄丸加减，药用熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，牡丹皮9g，茯苓9g，枸杞子12g，菊花9g，女贞子15g，墨旱连15g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。用激素标准疗程时，要分阶段辨证加用中药配合治疗 [11] 。首始大剂量激素时，加滋阴降火中药;在激素撤减过程中，适当加用益气温阳中药;如使用CTX冲击治疗致白细胞下降者，加益气养血药;瘀血证明显者加用活血化瘀药。对于中医药的具体使用，各地区医务工作者都有自己的心得，且都取得了满意的疗效。奚智蕾报道用西医治疗基础上加用自拟方参芪活血汤随症加减治疗狼疮性肾炎54例，显效16例，有效30例，无效8例，总有效率85.2% [8] ;陈培智等报道加用叶任高狼疮方辨证加减治疗狼疮性肾炎30例，完全缓解8例，显著缓解16例，部分缓解3例，无效3例，总有效率90% [12] ;任文英等报道加用补肾清热毒方治疗狼疮性肾炎80例，显效15例，有效58例，无效7例，总有效率91.25% [7] ;孙录等报道加用肾肝宁胶囊治疗狼疮性肾炎21例，显效8例，有效10例，无效3例，总有效率86% [13];胡瑞方报道加用本院自拟狼疮方治疗狼疮性肾炎30例，显效3例，有效25例，无效2例，总有效率93.33% [14] ;叶任高等报道加用自拟狼疮肾衰方治疗狼疮性肾炎尿毒症28例，解脱透析19例，减少透析7例，总有效率92.9% [2] ;另外，对于CTX冲击治疗无效的狼疮性肾炎病人，联合使用雷公藤多甙也是一种有效的治疗方法 [15] 。一直以来，对LN的治疗大都沿用西医激素标准疗程及CTX冲击治疗，疗效较好，可迅速稳定病情，防止病情恶化，但单纯西医治疗，长期大剂量使用激素会出现柯兴氏征、痤疮、感染、高血糖、高血压、神经症状、骨质疏松、股骨头坏死、肾功能衰竭等副作用;CTX冲击治疗会引起骨髓造血功能抑制和消化道刺激等副作用。这些副作用如不控制，会影响疗效和疗程，甚至加重病情。而在西医治疗的基础上加用中医辨证治疗，明显减轻了西药的副作用，巩固了疗效，减少了并发症，降低了复发率，提高了患者的生存质量。随着医学科学的进一步发展，研究疾病发展规律，深刻揭示治疗机理，寻找中西医结合治疗的最佳方案，使LN的治疗更加有的放矢，仍是今后LN研究的重要内容。
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参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断治疗学.北京:人民卫生出版社，1994，271.
2 叶任高，任国辉，李海坚，等.中西医结合治疗狼疮性肾炎尿毒症28例疗效观察.中国
中西医结合肾病杂志，2001，2(9):518-522.
3 程庆砾，赵明辉，唐政.肾脏内科疾病误诊误治与防范.北京:科学技术文献出版社，2001，98.
4 胡伟新.霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎及血管炎展望.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，7(3):264.
5 周锦.狼疮性肾炎中西医结合的诊断及治疗.浙江中医学院学报，2001，25(3):27. 6 沈丕安.红斑狼疮中医临床研究.北京:人民卫生出版社，1997，11.
, 百拇医药
7 任文英，陈扬荣，阮诗玮，等.补肾清热毒方联合西药治疗狼疮性肾炎的疗效观察.北京中医药大学学报，2002，25(3):57-59
.8 奚智蕾.中西医结合治疗狼疮性肾炎54例.江苏中医，2001，22(12):21-22.
9 周楚云.中西医结合治疗狼疮性肾炎十三例观察报告.中华肾脏病杂志，1992，8(4):224.
10 张文欣，龚智锋.中西医结合治疗狼疮性肾炎40例，广西中医药，1999，22(4):11-14.
11 叶任高，任国辉，李惠群，等.中西医结合治疗狼疮性肾炎尿毒症74例疗效观察.中国中西医结合杂志，1994，14:343.
12 陈培智，陈绍辉，刘少列.中西医结合治疗狼疮性肾炎30例疗效观察.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(12):715-716.
13 孙录，李洪军，史磊，等.肾肝宁联合治疗狼疮性肾炎效果观察.吉林医学，2001，22(3):154-155.
14 胡瑞方.中西医结合治疗狼疮性肾炎30例疗效观察.中国现代医学杂志，1999，9(6):68-69.
15 金聂，甘晓丹.雷公藤联合环磷酰胺治疗难治性狼疮性肾炎临床分析.浙江中西医结合杂志，2002，12(6):346.
(编辑李 木), http://www.100md.com(潘红梅)
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多个器官和组织的常见的结缔组织疾病。SLE有肾损害者，各家报道不一。叶任高认为，在确诊的SLE患者中，约70%有明显肾损害，肾活检光镜检查有肾损害者达90%，如果再加上免疫荧光及电镜检查，差不多全部都有肾小球损害 [1] 。SLE的肾脏病变称为狼疮性肾炎(LN)。本病使用大剂量，长疗程的标准化激素和(或)免疫抑制剂治疗虽取得了一定疗效，但大剂量激素治疗副作用较多，长期应用者多死于药物的副作用。现在在西医治疗过程中，配合中药治疗可明显减少副作用，提高机体的免疫能力并改善症状，而达到了协同治疗以及提高疗效的目的，这即是我们所说的中西医结合治疗。现笔者将近期对于狼疮性肾炎中西医结合治疗的概况分述如下。
1 西医治疗
传统治疗LN的药物是激素，激素对控制肾外症状作用很好，但不能防止大多数LN患者进入肾功能衰竭，1986年美国卫生研究院(NIH)多中心研究表明，环磷酰胺(CTX)联合激素治疗与单独使用激素相比，前者可使LN进展为终末期肾脏病(ESRD)的几率下降40%。但CTX及联用激素的剂量，间隔时间及疗程，仍有不同观点。
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1.1 糖皮质激素 激素仍然是狼疮性肾炎治疗的基础用药。它对炎症细胞及炎症介质有强有力的抑制作用。对肾外症状的控制已得到了公认。除隐匿性肾炎型LN多隔日晨顿服强的松30～40mg，其余类型多用激素标准疗程即:强的松首始大剂量1mg·kg -1 ·d -1 ，晨一次顿服，服用8周后逐渐减量，通常每周减量5mg，减至每日30mg左右时，将2日药量改为隔日晨一次顿服，以后如上继续减量，至隔日服用20mg左右时，作为维持量。对于急进性肾炎型LN，首始以甲基强的松龙(MP)冲击疗法，每次15～30mg/kg，每日1次，连续3～5d为一疗程，随后按激素标准疗程和CTX冲击疗法治疗，必要时考虑血浆置换或免疫吸附疗法。
1.2 环磷酰胺(CTX) 是细胞毒药物，对LN长期预后的改善有效。CTX冲击疗法已得到肯定。但对部分病例尤其是伴有血管炎病变的LN疗效较差。多用于肾病综合征型，急进性肾炎型LN及慢性肾炎型有明显LN活动时，与激素标准疗程联合应用。具体使用方法为:用CTX8～12mg/kg，加入生理盐水100ml内静脉滴注，滴注时间不少于1h，连用2天，每2周1次，累计总量≤150mg/kg [2] ，嘱病人多喝水，勤排尿，以后每3个月以CTX冲击治疗一次。直至LN经冲击治疗后稳定1～2年，可考虑停止CTX冲击疗法。另外国内现仍在应用的另一种方法为CTX0.60～1.09·m -2 ·次 -1 ，静脉滴注，每3～4周1次，用6次后，改为每3个月1次，共用2年。
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1.3 硫唑嘌呤(AZP) 作为一种抗代谢型细胞毒药物，AZP是以往治疗狼疮性肾炎最常用的免疫抑制剂之一，通常2～3mg·kg -1 ·d -1 口服给药，远期疗效较好，但由于AZP除骨髓抑制和诱发感染外，还有肝脏损害、致畸及致肿瘤等副作用，现临床已很少使用 [3]。
1.4 环孢素A(CsA) 是一种新型的免疫抑制剂，本药价格昂贵，肝肾毒性大，并非为首选，只用于常规治疗无效和病情特别严重以及因种种情况而不能使用CTX和激素者，首始剂量为每天2.5～5mg/kg，一般与小剂量强的松合用，疗程为3～6个月，有效后减量维持1～2年。
1.5 霉酚酸酯(MMF) MMF是近年开发出来的一种新型免疫抑制剂 [4] ，病人耐受性好，副作用少，它对T和B淋巴细胞有选择性抑制作用，而无肝脏，骨髓毒性作用，常与小剂量激素合用，适用于经激素和CTX治疗无效的Ⅳ型LN或伴有血管病变，或伴有血清ANCN阳性的患者 [5] 。
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1.6 雷公藤多甙 每次20mg，每日3次，病情控制后可减量或间歇疗法，1个月为一疗程，一般用3～6个月，对本病有一定疗效，可有效降低蛋白尿症状，不良反应有对性腺的毒性:可发生停经、精子减少，此外尚有肝脏损害、胃肠道反应、白细胞减少等，但停药后大都可以恢复正常。此外，LN病人常还配合使用潘生丁、阿司匹林等抗血小板凝聚的药物及肝素等抗凝药物。
2 中医治疗
2.1 祖国医学对本病的认识 LN属西医自身免疫性疾病，病因至今还不十分清楚，多数认为是遗传、性激素和环境相互作用的结果。中医无此病名，但可能属于《金匮要 略》中“肾着证”、“肾损证” [6] 。也有人认为本病可归于中医温病学的“伏气温病”范畴 [7] 。该病主要病因为热毒之邪侵袭，燔灼营血，损伤肾之气阴，开阖失司，精微下泄所致。故本病多具有正虚邪盛的表现，其病情缠绵，难求速效 [8] 。故治疗上宜滋养肾阴治其本，以清热解毒，活血化瘀治其标 [9] 。
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2.2 中医辨证论治 多采用国家中医药管理局1987年提出的SLE的辨证分型分为肝肾阴虚型、阴虚内热型、脾肾阳虚型、热毒炽盛型等。本病以气阴两虚，阴虚内热为多见，瘀血湿浊阻滞是其病理改变的关键一环。
2.2.1 热毒炽盛型 治以清热解毒，凉血养阴，方选犀角地黄汤加减，药用水牛角50g，生地黄30g，赤芍12g，牡丹皮9g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
2.2.2 阴虚内热型 治以养阴清热，凉血解毒，方选二至丸合大补阴丸加减，药用女贞子15g，墨旱连15g，黄柏9g，知母9g，熟地黄18g，龟版18g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
2.2.3 脾肾阳虚型 治以温补脾肾，通阳利水，方选真武汤加减，药用茯苓9g，白芍9g，生姜9g，炮附子6g(先煎)，白术6g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。
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2.2.4 肝肾阴虚型 治以滋补肝肾，养阴清热，方选二至丸合杞菊地黄丸加减，药用熟地黄24g，山茱萸12g，山药12g，泽泻9g，牡丹皮9g，茯苓9g，枸杞子12g，菊花9g，女贞子15g，墨旱连15g，全蝎2g，白花蛇舌草25g，乌梢蛇9g，半枝莲15g，紫草10g [10] 。用激素标准疗程时，要分阶段辨证加用中药配合治疗 [11] 。首始大剂量激素时，加滋阴降火中药;在激素撤减过程中，适当加用益气温阳中药;如使用CTX冲击治疗致白细胞下降者，加益气养血药;瘀血证明显者加用活血化瘀药。对于中医药的具体使用，各地区医务工作者都有自己的心得，且都取得了满意的疗效。奚智蕾报道用西医治疗基础上加用自拟方参芪活血汤随症加减治疗狼疮性肾炎54例，显效16例，有效30例，无效8例，总有效率85.2% [8] ;陈培智等报道加用叶任高狼疮方辨证加减治疗狼疮性肾炎30例，完全缓解8例，显著缓解16例，部分缓解3例，无效3例，总有效率90% [12] ;任文英等报道加用补肾清热毒方治疗狼疮性肾炎80例，显效15例，有效58例，无效7例，总有效率91.25% [7] ;孙录等报道加用肾肝宁胶囊治疗狼疮性肾炎21例，显效8例，有效10例，无效3例，总有效率86% [13];胡瑞方报道加用本院自拟狼疮方治疗狼疮性肾炎30例，显效3例，有效25例，无效2例，总有效率93.33% [14] ;叶任高等报道加用自拟狼疮肾衰方治疗狼疮性肾炎尿毒症28例，解脱透析19例，减少透析7例，总有效率92.9% [2] ;另外，对于CTX冲击治疗无效的狼疮性肾炎病人，联合使用雷公藤多甙也是一种有效的治疗方法 [15] 。一直以来，对LN的治疗大都沿用西医激素标准疗程及CTX冲击治疗，疗效较好，可迅速稳定病情，防止病情恶化，但单纯西医治疗，长期大剂量使用激素会出现柯兴氏征、痤疮、感染、高血糖、高血压、神经症状、骨质疏松、股骨头坏死、肾功能衰竭等副作用;CTX冲击治疗会引起骨髓造血功能抑制和消化道刺激等副作用。这些副作用如不控制，会影响疗效和疗程，甚至加重病情。而在西医治疗的基础上加用中医辨证治疗，明显减轻了西药的副作用，巩固了疗效，减少了并发症，降低了复发率，提高了患者的生存质量。随着医学科学的进一步发展，研究疾病发展规律，深刻揭示治疗机理，寻找中西医结合治疗的最佳方案，使LN的治疗更加有的放矢，仍是今后LN研究的重要内容。
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参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断治疗学.北京:人民卫生出版社，1994，271.
2 叶任高，任国辉，李海坚，等.中西医结合治疗狼疮性肾炎尿毒症28例疗效观察.中国
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3 程庆砾，赵明辉，唐政.肾脏内科疾病误诊误治与防范.北京:科学技术文献出版社，2001，98.
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, 百拇医药
7 任文英，陈扬荣，阮诗玮，等.补肾清热毒方联合西药治疗狼疮性肾炎的疗效观察.北京中医药大学学报，2002，25(3):57-59
.8 奚智蕾.中西医结合治疗狼疮性肾炎54例.江苏中医，2001，22(12):21-22.
9 周楚云.中西医结合治疗狼疮性肾炎十三例观察报告.中华肾脏病杂志，1992，8(4):224.
10 张文欣，龚智锋.中西医结合治疗狼疮性肾炎40例，广西中医药，1999，22(4):11-14.
11 叶任高，任国辉，李惠群，等.中西医结合治疗狼疮性肾炎尿毒症74例疗效观察.中国中西医结合杂志，1994，14:343.
12 陈培智，陈绍辉，刘少列.中西医结合治疗狼疮性肾炎30例疗效观察.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(12):715-716.
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14 胡瑞方.中西医结合治疗狼疮性肾炎30例疗效观察.中国现代医学杂志，1999，9(6):68-69.
15 金聂，甘晓丹.雷公藤联合环磷酰胺治疗难治性狼疮性肾炎临床分析.浙江中西医结合杂志，2002，12(6):346.
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