经纤支镜和CT引导下经皮肺活检对肺周围性病变的临床应用
【摘要】 目的 评价透视引导下经纤维支气管镜肺活检(TBPB)和CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-NLB)在肺周围性病变中的综合应用价值。方法 根据病灶处在肺野位置不同，67例肺周围性病变患者(1组)先行TBPB，结果阴性者加做CT-NLB。另62例肺周围性病变患者(Ⅱ组)先做CT-NLB，阴性者再做TBPB。结果 综合选择下两组肺活检取材总成功率100%。单做TBPB和CT-NLB的诊断率分别为76.25%和87.18%，两者相结合的诊断率达97%。显示两种方法的诊断率均与病灶的大小、位置有关。结论 TBPB和CT-NLB是周围性肺病变定性诊断可行的非开胸活检方法，适合不同位置类型病灶，若综合选用可提高肺周围性病变活检的诊断率和安全性。
关键词 支气管镜肺活检 CT引导下经皮肺穿刺活检 肺周围性病变 诊断率 安全性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0224-02
, http://www.100md.com
肺周围性病变因常规纤维支气管镜检查阴性，而单纯依靠影像学或细菌、细胞学检查等往往难以定性诊断，需对病灶行肺活检才能明确诊断。肺周围性病变活检不易取材，既往的方法阳性率及确诊率均不高 [1] ，经纤维支气管镜肺活检(TBPB)和CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-NLB)两种方法均有一定的阴性结果，对其诊断价值的评估并不一致 [2，3] ，2000年2月以来我们根据病灶位置类型综合选用透视引导下经纤维支气管镜肺活检(TBPB)和CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-NLB)，现将结果报告并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 129例肺周围性病变，全部经X线胸片、CT、痰细菌、细胞学检查，以及常规纤维支气管镜检查得以初步诊断，确诊困难者。根据综合选用活检方法原则将患者分为2组。Ⅰ组:先进行TBPB，未获得诊断结果者再做CT-NLB，共67例，男49例，女18例，年龄31～82岁，平均年龄54.8岁。Ⅱ组:先行CT-NLB，诊断未明确者再做TBPB，共62例，男42例，女20例，年龄32～74岁，平均年龄57.4岁。两组单发病灶96例，多发病灶24例，两肺弥漫性病变9例，最大病灶直径6.4cm，最小0.7cm。
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1.2 综合选用活检方法原则 Ⅰ组:近肺门肺野中、内带局限性包块病变，肺野外带处于肩胛骨中间区的病灶，合并大量胸腔积液病变和两肺弥漫性病变。Ⅱ组:近胸壁的肺野外带局限性病灶，距离胸膜面3cm以内者。
1.3 器材 东芝TCT-400S型CT机，Olympus BF-P30纤维支气管镜，FB-19C活检钳，毛刷，Autovac活检针等。
1.4 操作方法 由呼吸科、影像科、病理科医师组成协作小组施行。(1)透视引导下经纤维支气管镜肺活检(TBPB):纤支镜检查术前准备按常规，以2%利多卡因喷雾局部麻醉加环甲膜穿刺局部麻醉，采用Olympus BF-P30纤维支气管镜经鼻腔插入，在完成常规的支气管内窥镜检查后，纤支镜插入病灶所在段或亚段支气管开口，在1000mA X线机透视引导下将活检钳插入到病灶部位，经转动体位X线多轴透视核对活检钳位置后，钳夹取材3～6块组织，然后再用毛刷伸致病灶部位，刷检2～4次。活检标本固定送检病理检查，刷检标本涂片95%酒精固定后送检找癌细胞，和抗酸染色、革兰氏染色细菌学检查。(2)CT引导下经皮肺穿刺活检:采取能暴露病变部位及患者易耐受的体位，选择距离肺内病灶最近并避开骨骼的胸壁部位为穿刺点，同时注意针道避开肺叶间裂和肺大泡。于CT扫描下找出进针的适当肋间，用光标标记穿刺点，依据荧屏上测量定出进针角度和进针深度。常规消毒、铺巾、局麻，取穿刺针刺入胸壁，于胸膜下直接注入约5～10ml生理盐水，使胸膜下形成局灶性肺水肿，可防止和减少气胸的发生。按设定的方向与深度迅速通过胸膜刺向病灶，然后CT扫描，观察穿刺针与病灶的关系，确定针尖到达病灶边缘后，推出针芯，活检，或接上50ml的空针管，负压抽吸同时将针头在病灶内轻轻来回抽动。活检标本送检病理，涂片找癌细胞和抗酸杆菌。静卧15min后再CT扫描1次，观察有无气胸、液胸等并发症发生。
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2 结果
2.1 病理诊断标准 阳性:组织或涂片中找到癌变或病原体，或具特异性典型病理改变者。阴性:慢性非特异性炎症组织，病理尚难肯定诊断者。
2.2 诊断率 综合选择下两组肺活检取材总成功率100%。Ⅰ组67例患者共进行了70次TBPB，有3例做了2次TBPB，51例获得诊断结果，诊断率76.1%，其中46例为恶性肿瘤，5例为良性病变。16例再做CT-NLB，结果14例获得诊断结果(11例为恶性肿瘤，3例为良性病变)，诊断率87.5%，余1例转外地诊治，1例手术。最后Ⅰ组共有65例(97.01%)获得诊断。2例未获得诊断者予以手术治疗。Ⅱ组62例患者行65次CT-NLB，有3例做了2次CT-NLB，49例获得诊断结果，诊断率为79.03%，其中47例为恶性肿瘤，4例为良性病变。余13例再做TBPB，结果11例获得诊断结果(8例为恶性肿瘤，3例为良性病变)，诊断率为84.62%，余1例转外地诊治，1例手术。最后Ⅱ组共有60例(96.77%)获得诊断。
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2.3 病理诊断结果 两组病理组织学或细胞学诊断结果见表1。3例未确定诊断而直接手术病理结果为2例肺癌，1例结核球。
2.4 病灶大小与诊断率之间的关系 本文结果显示，病灶越大，TBPB和CT-NLB的诊断率就越高，若根据病灶最大直径将其分为<2.0cm，2.0～3.9cm和>4.0cm三组，其诊断率见表2。
表1 肺周围性病变患者经TBPB和CL-NLB获得的病理诊断结果(略)
表2 不同大小直径病变TBPB和CT-NLB的诊断率 例(略)
2.5 并发症 TBPB组(Ⅰ组)活检前、后痰中带血分别为28、42例，无1例发生>50ml/24h咯血，无1例气胸。CT-NLB组(Ⅱ组)活检前、后痰中带血分别为18、23例，并发气胸9例，一侧肺压缩>50%者4例;合并少量血胸3例。综合两组并发症，129例中新出现血痰19例(14.7%)，无1例大咯血，并发气胸9例。
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3 讨论
肺周围性病变的病因仍以肺癌占多数，对其诊断程序尚无统一规范。在没有明确病变性质之前，患者常不愿意直接手术，且手术创伤大、风险高、费用高及某些非肿瘤性病变可避免不必要的开胸。TBPB和CT-NLB能于非开胸下由不同途径为肺周围性病变获取组织，已渐用于临床。Wallace [4] 等报告直径<4.0cm的孤立性肺结节(SPN)TBPB的诊断率为65%，其中恶性肿瘤的检出率是47%，联合CT-NLB后恶性肿瘤的检出率为88%。Levine等 [5]对TBPB结果阴性的58例直径<4.0cm的SPN患者加做了CT-NLB，有25例(43%)获诊，其中24例为恶性肿瘤，1例结核。Gaspaini等 [6] 的结果亦表明CT-NLB和TBPB联合应用对肺周围性病变的获诊率明显高于单做TBPB或CT-NLB的患者。近年来，我们综合选用TBPB和CT-NLB，进一步提 高了肺周围病变活检的准确性。本组统计总确诊率为97%。
TBPB的优点是操作损伤小，活检不受次数和病灶多少的限制，在活检过程中可以采取病灶内多点活检和多发病灶多处活检技术 [7] ，使活检内容包含病变各部的性质，对所取标本可做组织分型，因而该组具有较高的阳性率和确诊率。除少数患者检查后有痰中血丝或少量咯血外，并发症少。但对某些部位病灶，如肺上叶尖段或尖后段，尤其是靠上纵隔部位，和下叶背段顶部，以及胸膜下<2.0cm的小病灶，TBPB阳性率很低，这与支气管解剖角度有关，如段与亚段、亚段与亚段支气管之间角度较大，和纤维支气管镜技术上的限制，使活检钳难以到达这些区域，这些部位首先CT-NLB更为合适。
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CT-NLB是以活检针刺穿皮肤、胸壁、胸膜和肺组织，故创伤相对较大，并发气胸和出血的机会较多，但由于操作简便，取到的组织标本较大，在CT引导下活检阳性率也不低，故临床仍然沿用。CT-NLB适合于肺野外带靠近胸壁3cm内的局限性病灶，对紧贴胸壁而与脏层胸膜相连病灶则更为方便。但CT-NLB气胸的并发率较高，往往无法重复活检和多处活检，使取得到的标本数量明显减少。某些局部取材有时代表不了病灶的整体的性质，故难以避免漏诊、误诊，影响了其阳性率和诊断率。此外我们改进穿刺方法，即局麻时在胸膜下的局部肺组织注入少量生理盐水后再穿刺，使气胸的发生率明显减少。
参考文献
1 周兆麟.肺活组织检查的临床应用和评价.中华结核和呼吸杂志，1983，6(5):312.
2 Westcott JL.Percutaneous transthoracic biopsy:State of theart.Radioloˉgy，1998，169:593-601.
, 百拇医药
3 Shure D.Transbronchial biopsy and needle aspiration.Chest，1989，95:1130-1138.
4 Wallace JM，Deutsch AL.Flexible fiberoptic bronchoscopy andpercutaˉneousneedle lung aspiration for evaluation the solitary pulmonary nodˉule.Chest，1982，81:665-670.
5 Levine MS，Weiss JM，Harrell JH，et al.Transthoracic needle aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary nodule.Chest，1998，93:1152-1155.
, http://www.100md.com
6 Gasparini S，Ferretti M，Secchi EB，et al.Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodˉule of masses.Chest，1995，108:131-137.
7 Wagner U，Walthers EM，Gelmrtti W，et al.Compute-tomographically guided fiber bronchoscpic transbronchial biopsy of small pulmonary leˉsion:a feasibilitystudy.Respiration，1996，63(3):181-186.
(收稿日期:2003-05-09) (编辑 何蓓), 百拇医药(李永华)
关键词 支气管镜肺活检 CT引导下经皮肺穿刺活检 肺周围性病变 诊断率 安全性
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)03-0224-02
, http://www.100md.com
肺周围性病变因常规纤维支气管镜检查阴性，而单纯依靠影像学或细菌、细胞学检查等往往难以定性诊断，需对病灶行肺活检才能明确诊断。肺周围性病变活检不易取材，既往的方法阳性率及确诊率均不高 [1] ，经纤维支气管镜肺活检(TBPB)和CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-NLB)两种方法均有一定的阴性结果，对其诊断价值的评估并不一致 [2，3] ，2000年2月以来我们根据病灶位置类型综合选用透视引导下经纤维支气管镜肺活检(TBPB)和CT引导下经皮肺穿刺活检(CT-NLB)，现将结果报告并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 129例肺周围性病变，全部经X线胸片、CT、痰细菌、细胞学检查，以及常规纤维支气管镜检查得以初步诊断，确诊困难者。根据综合选用活检方法原则将患者分为2组。Ⅰ组:先进行TBPB，未获得诊断结果者再做CT-NLB，共67例，男49例，女18例，年龄31～82岁，平均年龄54.8岁。Ⅱ组:先行CT-NLB，诊断未明确者再做TBPB，共62例，男42例，女20例，年龄32～74岁，平均年龄57.4岁。两组单发病灶96例，多发病灶24例，两肺弥漫性病变9例，最大病灶直径6.4cm，最小0.7cm。
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1.2 综合选用活检方法原则 Ⅰ组:近肺门肺野中、内带局限性包块病变，肺野外带处于肩胛骨中间区的病灶，合并大量胸腔积液病变和两肺弥漫性病变。Ⅱ组:近胸壁的肺野外带局限性病灶，距离胸膜面3cm以内者。
1.3 器材 东芝TCT-400S型CT机，Olympus BF-P30纤维支气管镜，FB-19C活检钳，毛刷，Autovac活检针等。
1.4 操作方法 由呼吸科、影像科、病理科医师组成协作小组施行。(1)透视引导下经纤维支气管镜肺活检(TBPB):纤支镜检查术前准备按常规，以2%利多卡因喷雾局部麻醉加环甲膜穿刺局部麻醉，采用Olympus BF-P30纤维支气管镜经鼻腔插入，在完成常规的支气管内窥镜检查后，纤支镜插入病灶所在段或亚段支气管开口，在1000mA X线机透视引导下将活检钳插入到病灶部位，经转动体位X线多轴透视核对活检钳位置后，钳夹取材3～6块组织，然后再用毛刷伸致病灶部位，刷检2～4次。活检标本固定送检病理检查，刷检标本涂片95%酒精固定后送检找癌细胞，和抗酸染色、革兰氏染色细菌学检查。(2)CT引导下经皮肺穿刺活检:采取能暴露病变部位及患者易耐受的体位，选择距离肺内病灶最近并避开骨骼的胸壁部位为穿刺点，同时注意针道避开肺叶间裂和肺大泡。于CT扫描下找出进针的适当肋间，用光标标记穿刺点，依据荧屏上测量定出进针角度和进针深度。常规消毒、铺巾、局麻，取穿刺针刺入胸壁，于胸膜下直接注入约5～10ml生理盐水，使胸膜下形成局灶性肺水肿，可防止和减少气胸的发生。按设定的方向与深度迅速通过胸膜刺向病灶，然后CT扫描，观察穿刺针与病灶的关系，确定针尖到达病灶边缘后，推出针芯，活检，或接上50ml的空针管，负压抽吸同时将针头在病灶内轻轻来回抽动。活检标本送检病理，涂片找癌细胞和抗酸杆菌。静卧15min后再CT扫描1次，观察有无气胸、液胸等并发症发生。
, 百拇医药
2 结果
2.1 病理诊断标准 阳性:组织或涂片中找到癌变或病原体，或具特异性典型病理改变者。阴性:慢性非特异性炎症组织，病理尚难肯定诊断者。
2.2 诊断率 综合选择下两组肺活检取材总成功率100%。Ⅰ组67例患者共进行了70次TBPB，有3例做了2次TBPB，51例获得诊断结果，诊断率76.1%，其中46例为恶性肿瘤，5例为良性病变。16例再做CT-NLB，结果14例获得诊断结果(11例为恶性肿瘤，3例为良性病变)，诊断率87.5%，余1例转外地诊治，1例手术。最后Ⅰ组共有65例(97.01%)获得诊断。2例未获得诊断者予以手术治疗。Ⅱ组62例患者行65次CT-NLB，有3例做了2次CT-NLB，49例获得诊断结果，诊断率为79.03%，其中47例为恶性肿瘤，4例为良性病变。余13例再做TBPB，结果11例获得诊断结果(8例为恶性肿瘤，3例为良性病变)，诊断率为84.62%，余1例转外地诊治，1例手术。最后Ⅱ组共有60例(96.77%)获得诊断。
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2.3 病理诊断结果 两组病理组织学或细胞学诊断结果见表1。3例未确定诊断而直接手术病理结果为2例肺癌，1例结核球。
2.4 病灶大小与诊断率之间的关系 本文结果显示，病灶越大，TBPB和CT-NLB的诊断率就越高，若根据病灶最大直径将其分为<2.0cm，2.0～3.9cm和>4.0cm三组，其诊断率见表2。
表1 肺周围性病变患者经TBPB和CL-NLB获得的病理诊断结果(略)
表2 不同大小直径病变TBPB和CT-NLB的诊断率 例(略)
2.5 并发症 TBPB组(Ⅰ组)活检前、后痰中带血分别为28、42例，无1例发生>50ml/24h咯血，无1例气胸。CT-NLB组(Ⅱ组)活检前、后痰中带血分别为18、23例，并发气胸9例，一侧肺压缩>50%者4例;合并少量血胸3例。综合两组并发症，129例中新出现血痰19例(14.7%)，无1例大咯血，并发气胸9例。
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3 讨论
肺周围性病变的病因仍以肺癌占多数，对其诊断程序尚无统一规范。在没有明确病变性质之前，患者常不愿意直接手术，且手术创伤大、风险高、费用高及某些非肿瘤性病变可避免不必要的开胸。TBPB和CT-NLB能于非开胸下由不同途径为肺周围性病变获取组织，已渐用于临床。Wallace [4] 等报告直径<4.0cm的孤立性肺结节(SPN)TBPB的诊断率为65%，其中恶性肿瘤的检出率是47%，联合CT-NLB后恶性肿瘤的检出率为88%。Levine等 [5]对TBPB结果阴性的58例直径<4.0cm的SPN患者加做了CT-NLB，有25例(43%)获诊，其中24例为恶性肿瘤，1例结核。Gaspaini等 [6] 的结果亦表明CT-NLB和TBPB联合应用对肺周围性病变的获诊率明显高于单做TBPB或CT-NLB的患者。近年来，我们综合选用TBPB和CT-NLB，进一步提 高了肺周围病变活检的准确性。本组统计总确诊率为97%。
TBPB的优点是操作损伤小，活检不受次数和病灶多少的限制，在活检过程中可以采取病灶内多点活检和多发病灶多处活检技术 [7] ，使活检内容包含病变各部的性质，对所取标本可做组织分型，因而该组具有较高的阳性率和确诊率。除少数患者检查后有痰中血丝或少量咯血外，并发症少。但对某些部位病灶，如肺上叶尖段或尖后段，尤其是靠上纵隔部位，和下叶背段顶部，以及胸膜下<2.0cm的小病灶，TBPB阳性率很低，这与支气管解剖角度有关，如段与亚段、亚段与亚段支气管之间角度较大，和纤维支气管镜技术上的限制，使活检钳难以到达这些区域，这些部位首先CT-NLB更为合适。
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CT-NLB是以活检针刺穿皮肤、胸壁、胸膜和肺组织，故创伤相对较大，并发气胸和出血的机会较多，但由于操作简便，取到的组织标本较大，在CT引导下活检阳性率也不低，故临床仍然沿用。CT-NLB适合于肺野外带靠近胸壁3cm内的局限性病灶，对紧贴胸壁而与脏层胸膜相连病灶则更为方便。但CT-NLB气胸的并发率较高，往往无法重复活检和多处活检，使取得到的标本数量明显减少。某些局部取材有时代表不了病灶的整体的性质，故难以避免漏诊、误诊，影响了其阳性率和诊断率。此外我们改进穿刺方法，即局麻时在胸膜下的局部肺组织注入少量生理盐水后再穿刺，使气胸的发生率明显减少。
参考文献
1 周兆麟.肺活组织检查的临床应用和评价.中华结核和呼吸杂志，1983，6(5):312.
2 Westcott JL.Percutaneous transthoracic biopsy:State of theart.Radioloˉgy，1998，169:593-601.
, 百拇医药
3 Shure D.Transbronchial biopsy and needle aspiration.Chest，1989，95:1130-1138.
4 Wallace JM，Deutsch AL.Flexible fiberoptic bronchoscopy andpercutaˉneousneedle lung aspiration for evaluation the solitary pulmonary nodˉule.Chest，1982，81:665-670.
5 Levine MS，Weiss JM，Harrell JH，et al.Transthoracic needle aspiration biopsy following negative fiberoptic bronchoscopy in solitary pulmonary nodule.Chest，1998，93:1152-1155.
, http://www.100md.com
6 Gasparini S，Ferretti M，Secchi EB，et al.Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodˉule of masses.Chest，1995，108:131-137.
7 Wagner U，Walthers EM，Gelmrtti W，et al.Compute-tomographically guided fiber bronchoscpic transbronchial biopsy of small pulmonary leˉsion:a feasibilitystudy.Respiration，1996，63(3):181-186.
(收稿日期:2003-05-09) (编辑 何蓓), 百拇医药(李永华)