李有伟谈“有毒”中药在痹证中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0246-02
芜湖市中医医院李有伟主任从事痹证临床研究多年，对于“有毒”中药在痹证治疗中的应用颇有心得，笔者有幸师从，现将学习所得归纳总结如下。
1 对于“有毒”中药的认识
中药的毒性有广义和狭义之分。广义之毒即为药物本身或指药物的偏性。如《内经》中即有“当今之世，必齐毒药”之说。而《本经》曰“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒”，只是泛指药性的强弱、刚柔、急缓。凡药性强烈、作用峻猛者谓之有毒，反之则谓之无毒。狭义之毒专指药物的毒副作用。本文所论“有毒”中药即指狭义之毒而言。
现代药理研究表明，中药的有毒成分可分两种情况:一种是有毒成分为非有效成分，可以运用一些炮制手段将其去除，从而防止中毒。一种是有毒成分即是有效成分，需以其毒性来治疗疾病，只有降低有毒物质的含量以减少毒性，保持一定药效。正因为一些有毒药物具有独特的治疗作用，才使得这些药物长期以来仍受到广大医务工作者的青睐。这就要求我们在使用这些药物的时候扬长避短，既要充分发挥其独特的药效，又要确保用药安全。
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2 “有毒”中药在痹证中的应用
中医用“有毒”中药治痹证由来以久，早在《金匮要略》就记载有“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”、“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”其中用治“风湿历节”的桂枝芍药知母汤的组成中就有附子，用治“寒湿历节”的乌头汤的组成中就有乌头。上述二方为后世治疗痹证的代表方，至今仍应用于中医临床。后世用于治疗痹证的有毒中药还有很多，如:细辛(见《医宗金鉴》三痹汤)、马钱子(见《救生苦海》马前散)、白花蛇(见《中国中医秘方大全》除痹汤)、露蜂房(见《乾坤生意秘韫》)、雷公藤等。可见，从古至今，“有毒”中药在痹证的治疗中有着非同寻常的作用。如今，其功效也正在为现代越来越多的药理研究所证实，2002年扬州大学医学院完成了“乌芍制剂对关节炎大鼠抗风湿机制的实验研究”，研究证实乌芍制剂可使关节滑膜组织中炎性细胞浸润及组织水肿减轻，在早期能抑制前列腺素的合成，并能抑制细胞因子TNFaT和IL-1β的分泌而产生抗风湿作用，且可能与目 前普遍用于类风湿病临床的西药氨甲喋啶有协同作用 [1] 。
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3 “有毒”中药治疗痹证的用药原则
3.1 辨证择药，严禁滥用 用药中要严格遵循中医辨证施治的原则，并且要考虑病人的年龄、性别、体质、生活环境等因素，尤其对于老人、儿童及久病体弱者，在选择“有毒”药物时更当慎之又慎。
3.2 严格炮制，合理配伍，正确制剂 有毒中药经过正确炮制可以减少甚至消除毒性，增强疗效。如乌头类(川乌、草乌、附子)经水漂能使有毒成分降低;马钱子可通过砂烫的方法降低毒性。在选用有毒中药组方时，一定要考虑运用药物之间的七情关系。可以利用适当配伍来减轻或消除其毒副作用，提高药效。如附子甘草配伍 [2] 、附子白芍配伍 [2] 、川乌白芍配伍 [2] 。使用有毒中药还选用适当的制剂形式和正确的煎服方法。有些药物宜久煎以减少毒性。如附子、乌头、细辛等，久煎可使有毒成分分解、挥发 [3] 。而有些药物的醇浸出液的毒性较大，泡酒时应慎用。如:细辛、乌头等。而有些药物已制成专门的成药，如雷公藤多甙片，毒副作用进一步减低，则不入汤剂使用。
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3.3 严格限量，中病即止，连续观察 大多数有毒中药安全范围窄，使用时稍有不慎即致中毒，因而要严格限量。一般宜从小剂量用起，逐渐加量，但不宜超过各种药物的最大常用量。使用时以选择常用量为宜，如:露蜂房内服量，煎汤，0.8～1.5钱 [3] ;制附子内服量，煎汤，1～3钱 [3] ;制乌头内服量，煎汤，0.5～2钱 [3] :细辛内服量，煎汤，0.3～1钱 [3] ;马钱子内服量，入丸、散，日1～2分 [3] ;白花蛇内服量，煎汤，0.8～1.5钱 [3] 。而且，由于剂型不同，用药量也有所区别。一般入散剂或酒剂剂量较小，入汤剂可稍大。对于有毒中药不宜过久或持续服用。使用一段时间后，不论有效无效均需停药，中病即止。用药过程中要密切观察病情变化，有无中毒反应，并行相关的化验检查。如发现有中毒现象，应立即停药，并采取解毒措施。
4 痹证常用有毒中药中毒临床表现及抢救措施
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4.1 乌头类 乌头类中药包括川乌、草乌、附子等，为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要有乌头碱、新乌头碱。乌头碱毒性最强，其毒理作用为引起中枢神经系统和周围神经系统先兴奋后麻痹，还能直接作用并毒害心肌，引起心血管系统的中毒症状。中毒表现为:先有唇、舌、四肢发麻，并遍及全身，且痛觉减弱。迷走神经兴奋，可致恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、流涎、视力模糊及心率减慢、心律紊乱。对心肌的毒性可致频发室早，甚至阵发性室速、室颤，引起血压下降、呼吸困难、口唇紫绀、抽搐、四肢厥冷、瞳孔散大，可因呼吸、心跳停止而死亡 [4] 。
抢救措施:停药。中毒早期，应立即催吐、洗胃，并用硫酸钠口服导泻。危重患者，应配合西医抗休克、抗心律失常、强心等治疗。阿托品可以抑制腺体分泌、抑制平滑肌收缩、阻断迷走神经对心脏的影响及兴奋呼吸中枢，能减轻或消除流涎、消化道症状及心律失常。对于窦性停搏、结性心律、房室传导阻滞等使用阿托品疗效不显著者，可改用或加用异丙肾上腺素。并可用生姜、甘草、金银花煎服解毒。
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4.2 马钱子 马钱子又名番木鳖，为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要是番木鳖碱，其次是马钱子碱、番木鳖次碱等。其毒理作用系对脊髓有高度的选择性兴奋作用，对大脑皮质及延髓也有兴奋作用。中毒表现为:中毒之初有咀嚼肌，颈肌抽动，吞咽困难，呼吸加速，有窒息感，继而紫绀、大汗、强直性痉挛、角弓反张、牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状，严重者可因呼吸麻痹而死亡 [4] 。
抢救措施:停药。将患者置于安静的环境中，避免声、光刺激，并以硫酸镁或硫酸钠导泻，静滴速尿促进毒物排出。急性中毒者应予立即洗胃。抽搐者可用苯妥英钠静注。并可用甘草绿豆汤解毒。
4.3 雷公藤 雷公藤为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要是雷公藤碱、雷公藤定碱，还有雷公藤酸等。雷公藤毒性较强，可导致中枢神经系统损害，并可引起肝脏出血与坏死。中毒表现为:全身症状有头晕、头痛、全身软弱、乏力、眩晕、肌肉疼痛、四肢麻木、甚至抽搐。消化系统症状可有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、胁肋疼痛、黄疸。心血管系统症状可见心悸、胸闷、气短、心痛，脉律不齐而细弱，唇、指发绀。严重者可见急性肾功能衰竭，及吐衄、休克等危候 [4] 。
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抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。输液、利尿。防治急性肾功能衰竭、休克。并可用绿豆、甘草煎服。
4.4 白花蛇 白花蛇的主要毒性成分是多肽物质，包括血循毒(如五步蛇、蝰蛇)、神经毒(如银环蛇)等。血循毒的毒理作用为凝血酶样作用和凝血活素样作用。能使血浆中的纤维蛋白原沉淀为纤维蛋白，由于纤维蛋白原被耗竭，造成血液失凝而出血，以及组胺物质的释放。神经毒主要表现为箭毒样作用，造成神经症状，重者可致呼吸肌麻痹。白花蛇中毒的主要表现有:全身广泛溶血和出血，水电解质紊乱，甚至血压骤降、呼吸心跳停止;胃肠麻痹、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制 [3] 。
抢救措施:停药。注意把好循环、呼吸、肾功能三关。禁用或慎用中枢神经抑制药、横纹肌松弛药、抗凝血药。对于血循毒中毒，应尽早应用抗蛇毒血清。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。
4.5 细辛 细辛的主要毒性成分是细辛挥发油。它对心肌、平滑肌有直接抑制作用。细辛中毒的主要表现有:中毒早期呈兴奋现象，继而陷于麻痹状态，逐渐使随意运动及呼吸运动减退，同时反射消失，终以呼吸肌麻痹而死亡，一般呼吸先于心跳停止 [3] 。
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抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。危重者酌用呼吸兴奋剂、强心剂，甚至机械呼吸。
4.6 露蜂房 露蜂房的主要毒性成分是挥发油，可促进血液凝固、强心、利尿。能致急性肾炎、心律失常 [3] 。
抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。对症治疗。
参考文献
1 张育，等.乌芍制剂对关节炎大鼠抗风湿机制的实验研究.时珍国医国药，2003，14(7):封3-封4.
2 鲁佳慧，等.中药配伍的研究进展.时珍国医国药，2003，14(7):419-420.
3 江苏新医学院.中药大辞典，上海:上海科学技术出版社，1986，229，2737，1191，230，1479，292，714，715.
4 陈智民.常见急症诊疗手册，长沙:湖南科学技术出版社，2000，406，407，410，408.
作者单位:241000安徽省芜湖市中医医院
241000皖南医学院附属弋矶山医院
(收稿日期:2003-12-23)
(编辑清 泉), http://www.100md.com(张媛)
芜湖市中医医院李有伟主任从事痹证临床研究多年，对于“有毒”中药在痹证治疗中的应用颇有心得，笔者有幸师从，现将学习所得归纳总结如下。
1 对于“有毒”中药的认识
中药的毒性有广义和狭义之分。广义之毒即为药物本身或指药物的偏性。如《内经》中即有“当今之世，必齐毒药”之说。而《本经》曰“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气，及有毒、无毒”，只是泛指药性的强弱、刚柔、急缓。凡药性强烈、作用峻猛者谓之有毒，反之则谓之无毒。狭义之毒专指药物的毒副作用。本文所论“有毒”中药即指狭义之毒而言。
现代药理研究表明，中药的有毒成分可分两种情况:一种是有毒成分为非有效成分，可以运用一些炮制手段将其去除，从而防止中毒。一种是有毒成分即是有效成分，需以其毒性来治疗疾病，只有降低有毒物质的含量以减少毒性，保持一定药效。正因为一些有毒药物具有独特的治疗作用，才使得这些药物长期以来仍受到广大医务工作者的青睐。这就要求我们在使用这些药物的时候扬长避短，既要充分发挥其独特的药效，又要确保用药安全。
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2 “有毒”中药在痹证中的应用
中医用“有毒”中药治痹证由来以久，早在《金匮要略》就记载有“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”、“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”其中用治“风湿历节”的桂枝芍药知母汤的组成中就有附子，用治“寒湿历节”的乌头汤的组成中就有乌头。上述二方为后世治疗痹证的代表方，至今仍应用于中医临床。后世用于治疗痹证的有毒中药还有很多，如:细辛(见《医宗金鉴》三痹汤)、马钱子(见《救生苦海》马前散)、白花蛇(见《中国中医秘方大全》除痹汤)、露蜂房(见《乾坤生意秘韫》)、雷公藤等。可见，从古至今，“有毒”中药在痹证的治疗中有着非同寻常的作用。如今，其功效也正在为现代越来越多的药理研究所证实，2002年扬州大学医学院完成了“乌芍制剂对关节炎大鼠抗风湿机制的实验研究”，研究证实乌芍制剂可使关节滑膜组织中炎性细胞浸润及组织水肿减轻，在早期能抑制前列腺素的合成，并能抑制细胞因子TNFaT和IL-1β的分泌而产生抗风湿作用，且可能与目 前普遍用于类风湿病临床的西药氨甲喋啶有协同作用 [1] 。
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3 “有毒”中药治疗痹证的用药原则
3.1 辨证择药，严禁滥用 用药中要严格遵循中医辨证施治的原则，并且要考虑病人的年龄、性别、体质、生活环境等因素，尤其对于老人、儿童及久病体弱者，在选择“有毒”药物时更当慎之又慎。
3.2 严格炮制，合理配伍，正确制剂 有毒中药经过正确炮制可以减少甚至消除毒性，增强疗效。如乌头类(川乌、草乌、附子)经水漂能使有毒成分降低;马钱子可通过砂烫的方法降低毒性。在选用有毒中药组方时，一定要考虑运用药物之间的七情关系。可以利用适当配伍来减轻或消除其毒副作用，提高药效。如附子甘草配伍 [2] 、附子白芍配伍 [2] 、川乌白芍配伍 [2] 。使用有毒中药还选用适当的制剂形式和正确的煎服方法。有些药物宜久煎以减少毒性。如附子、乌头、细辛等，久煎可使有毒成分分解、挥发 [3] 。而有些药物的醇浸出液的毒性较大，泡酒时应慎用。如:细辛、乌头等。而有些药物已制成专门的成药，如雷公藤多甙片，毒副作用进一步减低，则不入汤剂使用。
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3.3 严格限量，中病即止，连续观察 大多数有毒中药安全范围窄，使用时稍有不慎即致中毒，因而要严格限量。一般宜从小剂量用起，逐渐加量，但不宜超过各种药物的最大常用量。使用时以选择常用量为宜，如:露蜂房内服量，煎汤，0.8～1.5钱 [3] ;制附子内服量，煎汤，1～3钱 [3] ;制乌头内服量，煎汤，0.5～2钱 [3] :细辛内服量，煎汤，0.3～1钱 [3] ;马钱子内服量，入丸、散，日1～2分 [3] ;白花蛇内服量，煎汤，0.8～1.5钱 [3] 。而且，由于剂型不同，用药量也有所区别。一般入散剂或酒剂剂量较小，入汤剂可稍大。对于有毒中药不宜过久或持续服用。使用一段时间后，不论有效无效均需停药，中病即止。用药过程中要密切观察病情变化，有无中毒反应，并行相关的化验检查。如发现有中毒现象，应立即停药，并采取解毒措施。
4 痹证常用有毒中药中毒临床表现及抢救措施
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4.1 乌头类 乌头类中药包括川乌、草乌、附子等，为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要有乌头碱、新乌头碱。乌头碱毒性最强，其毒理作用为引起中枢神经系统和周围神经系统先兴奋后麻痹，还能直接作用并毒害心肌，引起心血管系统的中毒症状。中毒表现为:先有唇、舌、四肢发麻，并遍及全身，且痛觉减弱。迷走神经兴奋，可致恶心、呕吐、腹痛、腹泻、出汗、流涎、视力模糊及心率减慢、心律紊乱。对心肌的毒性可致频发室早，甚至阵发性室速、室颤，引起血压下降、呼吸困难、口唇紫绀、抽搐、四肢厥冷、瞳孔散大，可因呼吸、心跳停止而死亡 [4] 。
抢救措施:停药。中毒早期，应立即催吐、洗胃，并用硫酸钠口服导泻。危重患者，应配合西医抗休克、抗心律失常、强心等治疗。阿托品可以抑制腺体分泌、抑制平滑肌收缩、阻断迷走神经对心脏的影响及兴奋呼吸中枢，能减轻或消除流涎、消化道症状及心律失常。对于窦性停搏、结性心律、房室传导阻滞等使用阿托品疗效不显著者，可改用或加用异丙肾上腺素。并可用生姜、甘草、金银花煎服解毒。
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4.2 马钱子 马钱子又名番木鳖，为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要是番木鳖碱，其次是马钱子碱、番木鳖次碱等。其毒理作用系对脊髓有高度的选择性兴奋作用，对大脑皮质及延髓也有兴奋作用。中毒表现为:中毒之初有咀嚼肌，颈肌抽动，吞咽困难，呼吸加速，有窒息感，继而紫绀、大汗、强直性痉挛、角弓反张、牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状，严重者可因呼吸麻痹而死亡 [4] 。
抢救措施:停药。将患者置于安静的环境中，避免声、光刺激，并以硫酸镁或硫酸钠导泻，静滴速尿促进毒物排出。急性中毒者应予立即洗胃。抽搐者可用苯妥英钠静注。并可用甘草绿豆汤解毒。
4.3 雷公藤 雷公藤为含生物碱的有毒中药。所含生物碱主要是雷公藤碱、雷公藤定碱，还有雷公藤酸等。雷公藤毒性较强，可导致中枢神经系统损害，并可引起肝脏出血与坏死。中毒表现为:全身症状有头晕、头痛、全身软弱、乏力、眩晕、肌肉疼痛、四肢麻木、甚至抽搐。消化系统症状可有恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、胁肋疼痛、黄疸。心血管系统症状可见心悸、胸闷、气短、心痛，脉律不齐而细弱，唇、指发绀。严重者可见急性肾功能衰竭，及吐衄、休克等危候 [4] 。
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抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。输液、利尿。防治急性肾功能衰竭、休克。并可用绿豆、甘草煎服。
4.4 白花蛇 白花蛇的主要毒性成分是多肽物质，包括血循毒(如五步蛇、蝰蛇)、神经毒(如银环蛇)等。血循毒的毒理作用为凝血酶样作用和凝血活素样作用。能使血浆中的纤维蛋白原沉淀为纤维蛋白，由于纤维蛋白原被耗竭，造成血液失凝而出血，以及组胺物质的释放。神经毒主要表现为箭毒样作用，造成神经症状，重者可致呼吸肌麻痹。白花蛇中毒的主要表现有:全身广泛溶血和出血，水电解质紊乱，甚至血压骤降、呼吸心跳停止;胃肠麻痹、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制 [3] 。
抢救措施:停药。注意把好循环、呼吸、肾功能三关。禁用或慎用中枢神经抑制药、横纹肌松弛药、抗凝血药。对于血循毒中毒，应尽早应用抗蛇毒血清。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。
4.5 细辛 细辛的主要毒性成分是细辛挥发油。它对心肌、平滑肌有直接抑制作用。细辛中毒的主要表现有:中毒早期呈兴奋现象，继而陷于麻痹状态，逐渐使随意运动及呼吸运动减退，同时反射消失，终以呼吸肌麻痹而死亡，一般呼吸先于心跳停止 [3] 。
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抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。危重者酌用呼吸兴奋剂、强心剂，甚至机械呼吸。
4.6 露蜂房 露蜂房的主要毒性成分是挥发油，可促进血液凝固、强心、利尿。能致急性肾炎、心律失常 [3] 。
抢救措施:停药。口服中毒早期常规催吐、洗胃、导泻。对症治疗。
参考文献
1 张育，等.乌芍制剂对关节炎大鼠抗风湿机制的实验研究.时珍国医国药，2003，14(7):封3-封4.
2 鲁佳慧，等.中药配伍的研究进展.时珍国医国药，2003，14(7):419-420.
3 江苏新医学院.中药大辞典，上海:上海科学技术出版社，1986，229，2737，1191，230，1479，292，714，715.
4 陈智民.常见急症诊疗手册，长沙:湖南科学技术出版社，2000，406，407，410，408.
作者单位:241000安徽省芜湖市中医医院
241000皖南医学院附属弋矶山医院
(收稿日期:2003-12-23)
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