泌尿系感染证治体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2004)03-0245-02
泌尿系感染主要包括西医肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎及尿道炎，属于祖国医学淋证或腰痛范围，以小便涩痛、欲去不去、不去又来、滴滴不断或少腹坠胀拘急，腰痛、发热恶寒为特征。临床中由于大量抗生素的应用，或过投清利之品，或病家有疾不医，致使临床表现证候多端，虚实相杂，给临床辨证施治带来一定困难。
1 实证主要见于急性泌尿系感染，或慢性患者急性发作 [1] 。患者身体素质尚好，无明显的正虚表现，临床多见发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛。根据其兼症的不同可分为毒热型、湿热型、风热型。
1.1 毒热型 膀胱有热，热郁生淋。除上述主症外，尚可见尿色赤浊，舌尖红，脉弦，尿检蛋白微量，红细胞30～50/HP，白细胞满视野，脓细胞多数。治法:清热解毒，分清通淋。药用:栀子10g，黄芩10g，败酱草30g，赤小豆30g，木通10g，蓄草30g，车前草15g，益智仁10g，乌药10g，甘草10g，蒲公英30g。湿热之邪蕴结膀胱，湿郁生热，热伤血络，迫血妄行，热毒腐化精血则尿中可见红、白、脓细胞，方中栀子通泻三焦之火 [2] ，入血分，凉血止血，赤小豆解毒善利水道，黄芩、蒲公英清热解毒，抑杀大肠杆菌，萆、益智仁、乌药取萆之意分清化浊，益智仁有固肾之功，《本草经疏》谓之能治遗精、虚漏及小便余沥，对控制泌尿系感染之尿痛、尿频、尿急等症有良效。
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1.2 湿热型 除主症之外可见尿急不尽且混浊，小腹胀、恶心、呕吐、食纳欠佳，身倦体重，口渴不思饮，舌苔白腻中心黄，脉滑数。治法:芳香化浊，分清通淋。药用:藿香10g，佩兰10g，薏苡仁30g，知母10g，黄柏10g，苍术20g，蓄草15g，蒲公英15g，益智仁10g，萆10g，乌药15g，滑石20g，甘草5g。此型患者病程较毒热型及风热型为长，常为症情反复发作的慢性感染者，易夹气滞(伴少腹坠胀涉及两肋、两乳)酌加疏肝理气之品，如柴胡、路路通、荔枝核。
1.3 风热型 毒热内蕴膀胱，外感风邪，不得宣达，内外合邪致淋。除尿频、尿痛主症外，发热恶寒为其特点。治法:清热解表，分清通淋。药用:柴胡15g，防风10g，荆芥穗30g，薄荷6g，连翘15g，赤小豆30g，益智仁12g，乌药10g，萆15g，蓄草30g，马鞭草20g，甘草10g。此型泌尿系感染多为急性感染患者，曾用清热解毒，利湿通淋，滋阴清热等法，效果不显，又试用和解之剂小柴胡汤加味，疗效亦欠佳，后根据肾虚为本，湿热为标，从人参败毒散和荆防败毒散中无解毒药 [3] ，通过扶正祛邪，邪从表出而热退得到启示，选用荆防败毒散中的主药柴胡、防风、荆芥穗、薄荷，并加大荆芥穗的用量，经过临床观察，不仅疗效可靠，而无大汗之弊。
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2 虚证
虚证多见病程长或临床反复发作，尿痛、尿频、尿急等症较轻，或仅有尿频、排尿不适感而尿痛等症不明显，兼有正虚的表现。
2.1 脾肾气虚 临床排尿不适，兼有纳差少腹坠，面色无华或微肿，腰膝酸软，舌淡沉细。治法:健脾益肾清利。方用参苓白术散或补中益气汤加牛膝、寄生、石韦、土茯苓。
2.2 肝肾阴虚 临床兼有口干、咽燥、手足心热、眩晕耳鸣、低热盗汗、舌红、脉细数。治法:滋阴清利。对于尿频、尿痛症状，且阴虚症状较明显的可用猪苓汤加味。药用:猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石20g，阿胶10g，蓄草25g，马鞭草15g，琥珀4g，参三七4g，当归10g。对于内热症状较重者可用知柏地黄丸加减。
2.3 肾虚血瘀 慢性肾盂肾炎病程较长，兼面青紫，或舌面有瘀斑。治宜益肾活血，佐以清利。药用:当归10g，芍药10g，川芎10g，白术10g，黄芪25g，参三七4g，琥珀4g，石韦10g，王不留行30g，益智仁10g，甘草10g。全方以当归芍药散为基本方，加黄芪益气活血行气利水，加三七、琥珀、石韦、王不留行等增强原方活血通淋之功。
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2.4 阴阳俱虚 本证多见于肾衰的失代偿期，表现为乏力、气短、畏寒、颜面浮肿、面色无华、纳呆、恶心、腰膝酸软，可有或无尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状。治宜阴阳俱补，方用参芪桂附地黄汤加减，有淋证表现的注意清利。本型易兼夹痰浊，如症见恶心、呕吐、脘痞、口苦口粘，治宜先治标，多用辛苦开泄之法，可用黄连温胆汤加减。
3 体会
泌尿系感染西医主要是指肾脏、输尿管、膀胱、尿道的感染，本文所述的泌尿系感染主要是指狭义的尿路感染，即由细菌所引起的尿路感染 [4] 。故临证之时要注意排除尿路的易感因素、非微生物引起的尿路综合征，尿道附近的炎症刺激。在中医多属于淋证范畴，病变主要涉及肾与膀胱，正如《诸病源候论·诸淋》记载:“诸淋所发，皆肾虚而膀胱有热也。”肾虚则小便数(尿次增多)，膀胱有热则水下滞。从以上不难看出，肾虚为淋证发生的病理基础，所以在治疗泌尿系感染之时不能拘泥于淋无补法之说，应补泻兼施，标本同图，清热利湿勿忘补肾固涩，徐灵胎在《临证指南医案·淋浊》的评语中说:“治淋之法，有通有塞，要当分别”。
, 百拇医药
泌尿系感染虽然说本虚标实 [5] ，但仍需辨别虚实的轻重，可以从以下几个方面来辨别:(1)病程的长短，新病多实，膀胱湿热是也，久病多虚，心脾肾亏虚属之。(2)尿痛有无，《慎斋遗书·淋》中说:“痛者为实，不痛者为虚。”但在伴有恶寒发热的情况下，尿痛可不明显(此时多为血行感染所致)，当属例外。(3)辨小便的色泽及全身兼证，小便混浊黄赤多为湿邪气盛，小便清长多为脾肾不足。(4)辨病位，症见腰膝酸软病位多偏上，虚证多见，少腹急结拒按，尿频尿急明显，病位多偏下，治重在通淋。
在临床施治中，由于泌尿系感染病程较长，多数菌尿转阴时间为1～3个月，故在辨证的基础上宜守方治疗，若超过1个月仍不效者方可考虑更方，对已效者守方施治不宜短于3个月。参三七、琥珀二药等分为末，每服3～5g能明显提高疗效，缩短病程。
参考文献
1 方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学，上海:上海科学技术出版社，1985，276-285.
, 百拇医药
2 江苏新医学院编.中药学大辞典，上海:上海科学技术出版社，1985，54;2278.
3 何春水.精选千家妙方，北京:学苑出版社，1991，119-120.
4 曹艺.再谈淋病的辨证施治.新中医，1993，(3):12.
5 杨念生.尿路感染诊断的新进展.新医学，1999，(30):1.
作者单位:226409江苏省如东县苴镇中心卫生院
(收稿日期:2003-10-31)
(编辑黄 杰), 百拇医药(徐小岩)
泌尿系感染主要包括西医肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎及尿道炎，属于祖国医学淋证或腰痛范围，以小便涩痛、欲去不去、不去又来、滴滴不断或少腹坠胀拘急，腰痛、发热恶寒为特征。临床中由于大量抗生素的应用，或过投清利之品，或病家有疾不医，致使临床表现证候多端，虚实相杂，给临床辨证施治带来一定困难。
1 实证主要见于急性泌尿系感染，或慢性患者急性发作 [1] 。患者身体素质尚好，无明显的正虚表现，临床多见发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛。根据其兼症的不同可分为毒热型、湿热型、风热型。
1.1 毒热型 膀胱有热，热郁生淋。除上述主症外，尚可见尿色赤浊，舌尖红，脉弦，尿检蛋白微量，红细胞30～50/HP，白细胞满视野，脓细胞多数。治法:清热解毒，分清通淋。药用:栀子10g，黄芩10g，败酱草30g，赤小豆30g，木通10g，蓄草30g，车前草15g，益智仁10g，乌药10g，甘草10g，蒲公英30g。湿热之邪蕴结膀胱，湿郁生热，热伤血络，迫血妄行，热毒腐化精血则尿中可见红、白、脓细胞，方中栀子通泻三焦之火 [2] ，入血分，凉血止血，赤小豆解毒善利水道，黄芩、蒲公英清热解毒，抑杀大肠杆菌，萆、益智仁、乌药取萆之意分清化浊，益智仁有固肾之功，《本草经疏》谓之能治遗精、虚漏及小便余沥，对控制泌尿系感染之尿痛、尿频、尿急等症有良效。
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1.2 湿热型 除主症之外可见尿急不尽且混浊，小腹胀、恶心、呕吐、食纳欠佳，身倦体重，口渴不思饮，舌苔白腻中心黄，脉滑数。治法:芳香化浊，分清通淋。药用:藿香10g，佩兰10g，薏苡仁30g，知母10g，黄柏10g，苍术20g，蓄草15g，蒲公英15g，益智仁10g，萆10g，乌药15g，滑石20g，甘草5g。此型患者病程较毒热型及风热型为长，常为症情反复发作的慢性感染者，易夹气滞(伴少腹坠胀涉及两肋、两乳)酌加疏肝理气之品，如柴胡、路路通、荔枝核。
1.3 风热型 毒热内蕴膀胱，外感风邪，不得宣达，内外合邪致淋。除尿频、尿痛主症外，发热恶寒为其特点。治法:清热解表，分清通淋。药用:柴胡15g，防风10g，荆芥穗30g，薄荷6g，连翘15g，赤小豆30g，益智仁12g，乌药10g，萆15g，蓄草30g，马鞭草20g，甘草10g。此型泌尿系感染多为急性感染患者，曾用清热解毒，利湿通淋，滋阴清热等法，效果不显，又试用和解之剂小柴胡汤加味，疗效亦欠佳，后根据肾虚为本，湿热为标，从人参败毒散和荆防败毒散中无解毒药 [3] ，通过扶正祛邪，邪从表出而热退得到启示，选用荆防败毒散中的主药柴胡、防风、荆芥穗、薄荷，并加大荆芥穗的用量，经过临床观察，不仅疗效可靠，而无大汗之弊。
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2 虚证
虚证多见病程长或临床反复发作，尿痛、尿频、尿急等症较轻，或仅有尿频、排尿不适感而尿痛等症不明显，兼有正虚的表现。
2.1 脾肾气虚 临床排尿不适，兼有纳差少腹坠，面色无华或微肿，腰膝酸软，舌淡沉细。治法:健脾益肾清利。方用参苓白术散或补中益气汤加牛膝、寄生、石韦、土茯苓。
2.2 肝肾阴虚 临床兼有口干、咽燥、手足心热、眩晕耳鸣、低热盗汗、舌红、脉细数。治法:滋阴清利。对于尿频、尿痛症状，且阴虚症状较明显的可用猪苓汤加味。药用:猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石20g，阿胶10g，蓄草25g，马鞭草15g，琥珀4g，参三七4g，当归10g。对于内热症状较重者可用知柏地黄丸加减。
2.3 肾虚血瘀 慢性肾盂肾炎病程较长，兼面青紫，或舌面有瘀斑。治宜益肾活血，佐以清利。药用:当归10g，芍药10g，川芎10g，白术10g，黄芪25g，参三七4g，琥珀4g，石韦10g，王不留行30g，益智仁10g，甘草10g。全方以当归芍药散为基本方，加黄芪益气活血行气利水，加三七、琥珀、石韦、王不留行等增强原方活血通淋之功。
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2.4 阴阳俱虚 本证多见于肾衰的失代偿期，表现为乏力、气短、畏寒、颜面浮肿、面色无华、纳呆、恶心、腰膝酸软，可有或无尿频、尿痛、尿急等尿路刺激症状。治宜阴阳俱补，方用参芪桂附地黄汤加减，有淋证表现的注意清利。本型易兼夹痰浊，如症见恶心、呕吐、脘痞、口苦口粘，治宜先治标，多用辛苦开泄之法，可用黄连温胆汤加减。
3 体会
泌尿系感染西医主要是指肾脏、输尿管、膀胱、尿道的感染，本文所述的泌尿系感染主要是指狭义的尿路感染，即由细菌所引起的尿路感染 [4] 。故临证之时要注意排除尿路的易感因素、非微生物引起的尿路综合征，尿道附近的炎症刺激。在中医多属于淋证范畴，病变主要涉及肾与膀胱，正如《诸病源候论·诸淋》记载:“诸淋所发，皆肾虚而膀胱有热也。”肾虚则小便数(尿次增多)，膀胱有热则水下滞。从以上不难看出，肾虚为淋证发生的病理基础，所以在治疗泌尿系感染之时不能拘泥于淋无补法之说，应补泻兼施，标本同图，清热利湿勿忘补肾固涩，徐灵胎在《临证指南医案·淋浊》的评语中说:“治淋之法，有通有塞，要当分别”。
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泌尿系感染虽然说本虚标实 [5] ，但仍需辨别虚实的轻重，可以从以下几个方面来辨别:(1)病程的长短，新病多实，膀胱湿热是也，久病多虚，心脾肾亏虚属之。(2)尿痛有无，《慎斋遗书·淋》中说:“痛者为实，不痛者为虚。”但在伴有恶寒发热的情况下，尿痛可不明显(此时多为血行感染所致)，当属例外。(3)辨小便的色泽及全身兼证，小便混浊黄赤多为湿邪气盛，小便清长多为脾肾不足。(4)辨病位，症见腰膝酸软病位多偏上，虚证多见，少腹急结拒按，尿频尿急明显，病位多偏下，治重在通淋。
在临床施治中，由于泌尿系感染病程较长，多数菌尿转阴时间为1～3个月，故在辨证的基础上宜守方治疗，若超过1个月仍不效者方可考虑更方，对已效者守方施治不宜短于3个月。参三七、琥珀二药等分为末，每服3～5g能明显提高疗效，缩短病程。
参考文献
1 方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学，上海:上海科学技术出版社，1985，276-285.
, 百拇医药
2 江苏新医学院编.中药学大辞典，上海:上海科学技术出版社，1985，54;2278.
3 何春水.精选千家妙方，北京:学苑出版社，1991，119-120.
4 曹艺.再谈淋病的辨证施治.新中医，1993，(3):12.
5 杨念生.尿路感染诊断的新进展.新医学，1999，(30):1.
作者单位:226409江苏省如东县苴镇中心卫生院
(收稿日期:2003-10-31)
(编辑黄 杰), 百拇医药(徐小岩)