ABO母儿血型不合的产前诊断及中药治疗
【摘要】 目的 探讨早孕期(6～12周)的胎儿绒毛血型物质检测方法以及对可能出现ABO母儿血型不合的孕妇用中药防治的临床观察。方法 选择孕周为6～12周的人流孕妇20例，于人工流产前经宫颈吸取绒毛，并同时测定该夫妇血型作对照;对所有产检丈夫非“O”型、本人“O”型的孕妇进行血中抗“A”或“B”抗体的测定，凡滴度超过1:128的孕妇服用中药。结论 在早孕期(6～12周)时经宫颈吸取出微量绒毛组织，测定孕妇的血型物质，可以对ABO溶血作出产前诊断;早期产前诊断和中药防治，可以提高保胎成功率，预防母儿血型不和所致流产、死胎以及ABO溶血的发生，从而推断本中药方对降低抗体水平无明显作用，但可以明显减轻免疫反应。
关键词 血型不合 绒毛血型检测 中药防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0152-03
新生儿溶血性疾病，以母儿ABO血型不合为主，上海母儿血型不合835例中，ABO溶血达712例，占85.5% [1] 。母儿ABO血型不合可引起死胎、死产、出生缺陷及新生儿溶血病，胎儿因而溶血、水肿、肝脾肿大、重度黄疸甚至核黄疸。即使幸存，亦后遗智力障碍、听力障碍或运动功能不全。对ABO母儿血型不合进行产前诊断，可以尽早防治ABO溶血病，妻子是“O”型，丈夫是“A”、“B”、“AB”型的夫妇，孕中、晚期检测母体抗A(B)IgG抗体滴度可以间接反映胎儿的血型及血型不合的程度，但由于自然界A、B型物质存在较广;故母体妊娠前就已存在免疫抗体 [2] 。因此，因为环境因素或前胎曾怀过血型不合的胎儿，使此次怀了“O”型或同型胎儿的母亲抗体升高，所以，对于多次因血型不合而导致新生儿溶血病、死胎、死产、习惯性流产的孕妇应该尽早做好胎儿的血型诊断，以便尽早治疗。孕早期测定绒毛血型物质，国内外学者进行初步的研究 [3] ，而自孕早期开始进行产前诊断防治ABO溶血的例子，国内未见报道，就此，我们开始了此方面的工作。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 绒毛血型物质测定方法的建立
1.1.1 研究对象 选择孕周为6～12周的人流孕妇20例，于人工流产前经宫颈吸取绒毛，并同时测定该夫妇血型作对照。
1.1.2 抗血清 应用广州中心血站制备的标准抗A、抗B血清及上海中心血站制备的标准抗H血清。
1.1.3 人红细胞悬液 分别用生理盐水做成0.1%～0.2%A、B、O红细胞悬液。
1.2 方法 (1)在B超指引下用绒毛抽吸器经宫颈负压抽吸绒毛5mg [4] ，生理盐水漂洗干净，剔除蜕膜组织。(2)蒸馏水漂洗绒毛，利用低渗去除红细胞。(3)绒毛团在乙醚中浸一浸，以去除脂类，然后平铺在玻片上，37℃孵箱烘干。(4)绒毛分成三等份，放入三个试管中分别加入抗A、抗B、抗H血清，做好标记，摇匀放置室温1h后，置4℃冰箱过夜吸收。(5)用冷生理盐水(4℃)洗去多余的抗血清，以洗脱的盐水加相应血型的红细胞，无凝集现象发生时表示绒毛已洗涤干净。(6)置56℃水浴10s，取出后分别加入0.1%A、B、O红细胞悬液，摇匀，1000r/min离心0.5min。(7)镜检:红细胞明显凝集者为该型阳性反应。
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2 临床应用
(1)对所有产检丈夫血型非“O”型、本人“O”型的孕妇进行血中抗“A”或“B”抗体的测定，凡滴度超过1:128的孕妇服用中药。(2)对高危孕妇进行血型产前诊断及中药治疗。
3 典型病例
例1，患者，女，32岁，血型“O”型，丈夫35岁，血型“A”型。1982年足月顺产一男婴，健康，血型“A”型，1984年足月顺产一女婴，血型A型，产后第2天开始黄疸，治疗无效，10天后死亡，当时患者血中IgG抗“A”抗体1:512。1987年 10月孕12周顺产一男婴，血型“A”型，重度贫血、水肿、肝脾肿大，当天出现黄疸，经血浆、白蛋白及照蓝光等治疗，积极抢救无效，2天后死亡。实验室检查 [5，6] :IgG抗A抗体1:1024，婴儿血改良试验，游离抗体、抗体释放试验均强阳性。诊断为ABO血型不合死亡。1988年又怀孕，来我院做产前诊断。实验室检查 [5，6] :外周血染色体、G-6PD酶活性测定，血红蛋白全套测定全部正常，排除细胞遗传、生化遗传及地贫携带者因素。血型及抗体报告如下:夫:A、MN、Rh(+)，妇:O、MM、Rh(+)。IgG抗A效价1:512(正常值<64)以外不规则抗体筛选阳性(妻子)。怀疑本胎次又是ABO血型不合，孕第10周时作产前绒毛血型物质检查:(1)B超绒毛定位、经宫颈吸取绒毛，一次成功，术后病人静卧3h，观察无流血，一切正常，回家休息。(2)取得的绒毛，由前述的方法进行测定，结果胎儿绒毛血型“A”型。即开始中药治疗。服用棉茵陈、北芪、田基黄、玉米心、大枣、钩藤、蝉蜕等。坚持服药到足月，其中5个月、7个月、9个月复查IgG抗A效价，结果为1:512、1:256、1:512。孕40周顺产一女婴，重3kg，血型“A”型。第三天前额见黄疸，黄疸指数20，经光照射3天治疗。痊愈出院。现在4岁，发育正常。
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例2，患者，女，30岁，血型“O”型，丈夫“B”型。1986年足月顺产一女婴，7个月不慎死亡。1987年9月孕6 + 月晚期流产，改胎儿脐带血验胎儿ABO溶血全套阳性，母亲IgG抗“B”抗体1:512，诊断为ABO溶血病所致流产，建议下胎早孕8周做血型产前诊断。1988年孕8 + 周末我院做血型产前诊断，方法同例1，结果胎儿血型为“O”型，未做任何治疗，孕3个月、半年、8个月测抗体结果为1:128、1:64、1:32。胎儿足月顺产。复查血型“O”型。无黄疸症状。正常出院。
例3，患者，女，30岁，O型，丈夫A型。习惯性流产3次，排除染色体异常，地中海贫血、HLA及妇科内分泌疾病。查血IgG抗A抗体1:256。建议下胎做血型产前诊断。第4次怀孕2 + 月来做绒毛血型产前诊断。方法同例1。结果胎儿血型“O”型。取绒毛后注射HCG3000U，服VitE及一些安胎中药。未做其他治疗，妊娠成功，足月分娩，复查血型“O”型，无黄疸症状，正常出院。
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4 结果
建立血型方法时所选的20例绒毛标本均检出血型物质，按血型遗传规律，全部绒毛血型(代表子代血型)与其父母可能有的子代血型完全相符，见表1。
表1 绒毛血型与其父母血型的对照
5 讨论
ABO血型物质有A、B、H三种，由多糖和多肽组成，O型红细胞上是H物质。
ABO血型物质是一种半抗原 [1] 。与相当抗体共同存在时，可以发生抗原抗体反应，利用血型学中的吸收抑制凝集试验 [4] 的吸收放散法，可以测出绒毛上的血型物质，在适当温度下(4℃)抗体(凝集素)可被绒毛中相应的抗原(凝集原)所吸收。在一定温度下(56℃)，这种特异性结合又可能解离，然后用已知型别的相应红细胞测定解离液的抗体(凝集素)，判断绒毛的血型。
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血型物质主要存在于红细胞上，也存在于组织和体液中 [1] ，测定组织细胞的血型物质比测定体液要优越，因为体液和组织液中的血型物质中只在分泌型人中可以测得，约1/4非分泌型的人无法测出，而存在于组织细胞内的血型物质所有人都可以测出。本文应用孕早期绒毛诊断胎儿ABO血型，较之应用羊水，有其特殊优越性，不但可以早期诊断，而且对非分泌型胎儿仍可全部检出血型。本文20例绒毛标本及3例病人绒毛标本均检出血型物质，早孕绒毛组织是胚胎组织的一部分，完全可以反映胎儿的遗传学特征，通过在早孕期(6～12周)时经宫颈吸取出微量绒毛组织，测定孕妇的血型物质，可以对ABO溶血作出产前诊断。以及对与ABO位点连锁的指甲—髌骨综合征等遗传病进行早期诊断，对于优生优育有重要意义。
IgG是一种可以通过胎盘的抗体，母亲的抗“A”IgG(抗“B”IgG)可以通过胎盘进行人胎儿血循环，破坏胎儿红细胞，引起ABO溶血病 [1] ，当母亲血清中抗“A”、抗“B”IgG效价≥1:128时，其不合胎可发生ABO溶血病 [1] ，母儿ABO血型不合的母体，随着血型不合胎次增加，抗体也不断增加，胎儿ABO溶血的危险就越大，病例1是一典型的ABO血型不合造成胎儿新生儿溶血的病例，母体血型为“O”型，由于第一胎是“A”型，胎儿的抗原进入母体后发生免疫反应，母亲产生抗A IgG，其后第二、三胎时抗体进入胎儿血中，引起新生儿溶血，而且一胎比一胎严重，患者抗A IgG为1:512，远大于1:64，而第四胎是“A”型，亦很可能产生新生儿溶血，由于及早应用绒毛血型物质测定的方法，诊断出胎儿是“A”型，并及时进行产前治疗，以治湿热黄疸，清热泻火、解毒等疗效的中药方剂连续治疗，使抗体保持在1:512以内，不再升高使婴儿得救。
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例2、3由于在早期绒毛产前诊断确定了胎儿血型是 “O”型，母体内的IgG抗体不会对胎儿起破坏作用，因此未做任何治疗，足月分娩，婴儿健康出院。3例婴儿出生后，复查血型均与原来绒毛血型物质检查一致。验证了本文检验绒毛血型物质方法的准确性，这种方法的推广，可以使怀了“O”型胎儿的母亲或母儿血型相同的孕妇不必要进行预防用药，也解除了孕妇的精神负担，而怀了血型不合胎儿的孕妇，可以在孕期中尽早治疗。本院2年来在广州市第二人民医院协助下，开展孕妇早期胎儿绒毛血型物质产前诊断，筛查出母亲“O”型、母儿血型不同且抗A/B IgG≤1:128的孕妇共17例，全部采用中药直至分娩，并在孕5、7、9月检测其抗体滴度。观察结果:17例孕妇的抗体滴度在1:128～1:512间波动，服用中药前后抗体滴度水平无明显差异(P>0.05);胎儿宫内发育良好，无一例发生流产、死胎;新生儿均存活、轻微黄疸/或无黄疸。结果表明，早期产前诊断和中药防治，可以提高保胎成功率，预防母儿血型不合所致流产、死胎以及ABO溶血的发生，从而推断本中药方对降低抗体水平无明显作用，但可以明显减轻免疫反应，其机理还有待进一步研究探讨。
, 百拇医药
祖国医学认为，妊娠期间，阴血下注任冲以养胎，易致阴血聚下，气滞湿郁，因而常有湿热之象。因而有产前多热、产后多虚之说。据临床观察 [7] ，ABO血型不合所致的新生儿黄疸属中医湿热黄疸。因此选用茵陈、黄芪，一清一补，辅以玉米心、田基黄清热利湿，大枣健脾益气生津，钩藤、蝉蜕清热息风定惊。诸药合用，有清热利湿、解毒利胆、养血安胎之功。考虑妊娠期间用药的特殊性，本方选药以性味甘平为主、清补结合，容易被孕妇接受，能坚持服用至足月。
参考文献
1 张庆安.182例ABO血型不合妇女血清中IgG抗A(B)效价测定及结果分析.河北医学杂志，2002，9(8):855.
2 郭子元.实用法医学.上海:上海科学出版社，1980，549-550.
3 马红.中华妇产科杂志，1987，22(4):206.
, 百拇医药
4 韩安国.全国绒毛制备染色体技术学习班资料.1985.5 Ogita S.Lancet，1984，1:1388.
6 上海生物制品研究所血型组.血型与血库.上海:上海人民出版社，1977，261-265.
7 洪家铁.中西医结合临床妇科学.北京:中国中医药出版社，1996，526.
作者单位:518001广东省深圳市罗湖区中医院
510150广东省广州市第二人民医院
(编辑曲 全), 百拇医药(马灿伟)
关键词 血型不合 绒毛血型检测 中药防治
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)02-0152-03
新生儿溶血性疾病，以母儿ABO血型不合为主，上海母儿血型不合835例中，ABO溶血达712例，占85.5% [1] 。母儿ABO血型不合可引起死胎、死产、出生缺陷及新生儿溶血病，胎儿因而溶血、水肿、肝脾肿大、重度黄疸甚至核黄疸。即使幸存，亦后遗智力障碍、听力障碍或运动功能不全。对ABO母儿血型不合进行产前诊断，可以尽早防治ABO溶血病，妻子是“O”型，丈夫是“A”、“B”、“AB”型的夫妇，孕中、晚期检测母体抗A(B)IgG抗体滴度可以间接反映胎儿的血型及血型不合的程度，但由于自然界A、B型物质存在较广;故母体妊娠前就已存在免疫抗体 [2] 。因此，因为环境因素或前胎曾怀过血型不合的胎儿，使此次怀了“O”型或同型胎儿的母亲抗体升高，所以，对于多次因血型不合而导致新生儿溶血病、死胎、死产、习惯性流产的孕妇应该尽早做好胎儿的血型诊断，以便尽早治疗。孕早期测定绒毛血型物质，国内外学者进行初步的研究 [3] ，而自孕早期开始进行产前诊断防治ABO溶血的例子，国内未见报道，就此，我们开始了此方面的工作。
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1 材料与方法
1.1 绒毛血型物质测定方法的建立
1.1.1 研究对象 选择孕周为6～12周的人流孕妇20例，于人工流产前经宫颈吸取绒毛，并同时测定该夫妇血型作对照。
1.1.2 抗血清 应用广州中心血站制备的标准抗A、抗B血清及上海中心血站制备的标准抗H血清。
1.1.3 人红细胞悬液 分别用生理盐水做成0.1%～0.2%A、B、O红细胞悬液。
1.2 方法 (1)在B超指引下用绒毛抽吸器经宫颈负压抽吸绒毛5mg [4] ，生理盐水漂洗干净，剔除蜕膜组织。(2)蒸馏水漂洗绒毛，利用低渗去除红细胞。(3)绒毛团在乙醚中浸一浸，以去除脂类，然后平铺在玻片上，37℃孵箱烘干。(4)绒毛分成三等份，放入三个试管中分别加入抗A、抗B、抗H血清，做好标记，摇匀放置室温1h后，置4℃冰箱过夜吸收。(5)用冷生理盐水(4℃)洗去多余的抗血清，以洗脱的盐水加相应血型的红细胞，无凝集现象发生时表示绒毛已洗涤干净。(6)置56℃水浴10s，取出后分别加入0.1%A、B、O红细胞悬液，摇匀，1000r/min离心0.5min。(7)镜检:红细胞明显凝集者为该型阳性反应。
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2 临床应用
(1)对所有产检丈夫血型非“O”型、本人“O”型的孕妇进行血中抗“A”或“B”抗体的测定，凡滴度超过1:128的孕妇服用中药。(2)对高危孕妇进行血型产前诊断及中药治疗。
3 典型病例
例1，患者，女，32岁，血型“O”型，丈夫35岁，血型“A”型。1982年足月顺产一男婴，健康，血型“A”型，1984年足月顺产一女婴，血型A型，产后第2天开始黄疸，治疗无效，10天后死亡，当时患者血中IgG抗“A”抗体1:512。1987年 10月孕12周顺产一男婴，血型“A”型，重度贫血、水肿、肝脾肿大，当天出现黄疸，经血浆、白蛋白及照蓝光等治疗，积极抢救无效，2天后死亡。实验室检查 [5，6] :IgG抗A抗体1:1024，婴儿血改良试验，游离抗体、抗体释放试验均强阳性。诊断为ABO血型不合死亡。1988年又怀孕，来我院做产前诊断。实验室检查 [5，6] :外周血染色体、G-6PD酶活性测定，血红蛋白全套测定全部正常，排除细胞遗传、生化遗传及地贫携带者因素。血型及抗体报告如下:夫:A、MN、Rh(+)，妇:O、MM、Rh(+)。IgG抗A效价1:512(正常值<64)以外不规则抗体筛选阳性(妻子)。怀疑本胎次又是ABO血型不合，孕第10周时作产前绒毛血型物质检查:(1)B超绒毛定位、经宫颈吸取绒毛，一次成功，术后病人静卧3h，观察无流血，一切正常，回家休息。(2)取得的绒毛，由前述的方法进行测定，结果胎儿绒毛血型“A”型。即开始中药治疗。服用棉茵陈、北芪、田基黄、玉米心、大枣、钩藤、蝉蜕等。坚持服药到足月，其中5个月、7个月、9个月复查IgG抗A效价，结果为1:512、1:256、1:512。孕40周顺产一女婴，重3kg，血型“A”型。第三天前额见黄疸，黄疸指数20，经光照射3天治疗。痊愈出院。现在4岁，发育正常。
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例2，患者，女，30岁，血型“O”型，丈夫“B”型。1986年足月顺产一女婴，7个月不慎死亡。1987年9月孕6 + 月晚期流产，改胎儿脐带血验胎儿ABO溶血全套阳性，母亲IgG抗“B”抗体1:512，诊断为ABO溶血病所致流产，建议下胎早孕8周做血型产前诊断。1988年孕8 + 周末我院做血型产前诊断，方法同例1，结果胎儿血型为“O”型，未做任何治疗，孕3个月、半年、8个月测抗体结果为1:128、1:64、1:32。胎儿足月顺产。复查血型“O”型。无黄疸症状。正常出院。
例3，患者，女，30岁，O型，丈夫A型。习惯性流产3次，排除染色体异常，地中海贫血、HLA及妇科内分泌疾病。查血IgG抗A抗体1:256。建议下胎做血型产前诊断。第4次怀孕2 + 月来做绒毛血型产前诊断。方法同例1。结果胎儿血型“O”型。取绒毛后注射HCG3000U，服VitE及一些安胎中药。未做其他治疗，妊娠成功，足月分娩，复查血型“O”型，无黄疸症状，正常出院。
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4 结果
建立血型方法时所选的20例绒毛标本均检出血型物质，按血型遗传规律，全部绒毛血型(代表子代血型)与其父母可能有的子代血型完全相符，见表1。
表1 绒毛血型与其父母血型的对照
5 讨论
ABO血型物质有A、B、H三种，由多糖和多肽组成，O型红细胞上是H物质。
ABO血型物质是一种半抗原 [1] 。与相当抗体共同存在时，可以发生抗原抗体反应，利用血型学中的吸收抑制凝集试验 [4] 的吸收放散法，可以测出绒毛上的血型物质，在适当温度下(4℃)抗体(凝集素)可被绒毛中相应的抗原(凝集原)所吸收。在一定温度下(56℃)，这种特异性结合又可能解离，然后用已知型别的相应红细胞测定解离液的抗体(凝集素)，判断绒毛的血型。
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血型物质主要存在于红细胞上，也存在于组织和体液中 [1] ，测定组织细胞的血型物质比测定体液要优越，因为体液和组织液中的血型物质中只在分泌型人中可以测得，约1/4非分泌型的人无法测出，而存在于组织细胞内的血型物质所有人都可以测出。本文应用孕早期绒毛诊断胎儿ABO血型，较之应用羊水，有其特殊优越性，不但可以早期诊断，而且对非分泌型胎儿仍可全部检出血型。本文20例绒毛标本及3例病人绒毛标本均检出血型物质，早孕绒毛组织是胚胎组织的一部分，完全可以反映胎儿的遗传学特征，通过在早孕期(6～12周)时经宫颈吸取出微量绒毛组织，测定孕妇的血型物质，可以对ABO溶血作出产前诊断。以及对与ABO位点连锁的指甲—髌骨综合征等遗传病进行早期诊断，对于优生优育有重要意义。
IgG是一种可以通过胎盘的抗体，母亲的抗“A”IgG(抗“B”IgG)可以通过胎盘进行人胎儿血循环，破坏胎儿红细胞，引起ABO溶血病 [1] ，当母亲血清中抗“A”、抗“B”IgG效价≥1:128时，其不合胎可发生ABO溶血病 [1] ，母儿ABO血型不合的母体，随着血型不合胎次增加，抗体也不断增加，胎儿ABO溶血的危险就越大，病例1是一典型的ABO血型不合造成胎儿新生儿溶血的病例，母体血型为“O”型，由于第一胎是“A”型，胎儿的抗原进入母体后发生免疫反应，母亲产生抗A IgG，其后第二、三胎时抗体进入胎儿血中，引起新生儿溶血，而且一胎比一胎严重，患者抗A IgG为1:512，远大于1:64，而第四胎是“A”型，亦很可能产生新生儿溶血，由于及早应用绒毛血型物质测定的方法，诊断出胎儿是“A”型，并及时进行产前治疗，以治湿热黄疸，清热泻火、解毒等疗效的中药方剂连续治疗，使抗体保持在1:512以内，不再升高使婴儿得救。
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例2、3由于在早期绒毛产前诊断确定了胎儿血型是 “O”型，母体内的IgG抗体不会对胎儿起破坏作用，因此未做任何治疗，足月分娩，婴儿健康出院。3例婴儿出生后，复查血型均与原来绒毛血型物质检查一致。验证了本文检验绒毛血型物质方法的准确性，这种方法的推广，可以使怀了“O”型胎儿的母亲或母儿血型相同的孕妇不必要进行预防用药，也解除了孕妇的精神负担，而怀了血型不合胎儿的孕妇，可以在孕期中尽早治疗。本院2年来在广州市第二人民医院协助下，开展孕妇早期胎儿绒毛血型物质产前诊断，筛查出母亲“O”型、母儿血型不同且抗A/B IgG≤1:128的孕妇共17例，全部采用中药直至分娩，并在孕5、7、9月检测其抗体滴度。观察结果:17例孕妇的抗体滴度在1:128～1:512间波动，服用中药前后抗体滴度水平无明显差异(P>0.05);胎儿宫内发育良好，无一例发生流产、死胎;新生儿均存活、轻微黄疸/或无黄疸。结果表明，早期产前诊断和中药防治，可以提高保胎成功率，预防母儿血型不合所致流产、死胎以及ABO溶血的发生，从而推断本中药方对降低抗体水平无明显作用，但可以明显减轻免疫反应，其机理还有待进一步研究探讨。
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祖国医学认为，妊娠期间，阴血下注任冲以养胎，易致阴血聚下，气滞湿郁，因而常有湿热之象。因而有产前多热、产后多虚之说。据临床观察 [7] ，ABO血型不合所致的新生儿黄疸属中医湿热黄疸。因此选用茵陈、黄芪，一清一补，辅以玉米心、田基黄清热利湿，大枣健脾益气生津，钩藤、蝉蜕清热息风定惊。诸药合用，有清热利湿、解毒利胆、养血安胎之功。考虑妊娠期间用药的特殊性，本方选药以性味甘平为主、清补结合，容易被孕妇接受，能坚持服用至足月。
参考文献
1 张庆安.182例ABO血型不合妇女血清中IgG抗A(B)效价测定及结果分析.河北医学杂志，2002，9(8):855.
2 郭子元.实用法医学.上海:上海科学出版社，1980，549-550.
3 马红.中华妇产科杂志，1987，22(4):206.
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4 韩安国.全国绒毛制备染色体技术学习班资料.1985.5 Ogita S.Lancet，1984，1:1388.
6 上海生物制品研究所血型组.血型与血库.上海:上海人民出版社，1977，261-265.
7 洪家铁.中西医结合临床妇科学.北京:中国中医药出版社，1996，526.
作者单位:518001广东省深圳市罗湖区中医院
510150广东省广州市第二人民医院
(编辑曲 全), 百拇医药(马灿伟)