消化性溃疡急性穿孔治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)03-0223-02
消化性溃疡急性穿孔是外科常见急腹症之一，穿孔率占所有溃疡病的5%～10%。通过自1993年以来收治的100例病人的治疗，笔者认为过去主张力争行彻底的溃疡切除手术的观点应当转变，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收治100例消化性溃疡急性穿孔病人，其中胃溃疡穿孔20例，十二指肠溃疡穿孔76例，4例行保守治疗，不明溃疡部位。男96例，女4例;年龄35～50岁88例，51～65岁10例，18岁1例，74岁1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 4例病人入院时症状轻，腹膜炎体征不重，且为空腹穿孔。采取胃肠减压、全身给予抗生素防止感染，同时予抑酸、保护胃粘膜及抗幽门螺旋杆菌治疗，1周后病人出院。出院后口服药物系统治疗4～6周，随访无复发。
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1.2.2 胃大部切除术 4例病人行胃大部切除术。其中2例病人是经过内科系统治疗仍反复发作的病人，1例术中发现溃疡较大疑有恶变，1例有幽门梗阻。
1.2.3 单纯穿孔缝合术 93例病人，一部分因就诊时间长，腹腔炎症重，无法行胃大部切除术;一部分病人不同意行胃大部切除术;有一部分为青壮年。我们均采取单纯穿孔缝合术，术后对这些病人随访发现，并无过去认为的较高复发率。
2 讨论
消化性溃疡急性穿孔仅有少数病人可以通过保守治疗治愈，绝大多数病人需手术治疗。过去认为穿孔在12h之内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿轻，应行彻底的溃疡切除手术。但手术操作复杂，危险性大，并发症多，尤其毕Ⅱ式手术，改变了正常的解剖生理关系。单纯穿孔缝合术，操作简单，手术时间短，危险性小;缺点是有2/3病人因溃疡复发而需二次彻底手术。但对本组93例单纯穿孔缝合术病人术后随访发现，仅有4例复发，占4.3%，复发率大大降低，究其原因，与下面一些因素有关。
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2.1 病人因素 (1)无症状穿孔。约有10%的病人无临床症状，而是以突发穿孔首次就诊，这部分病人从未经过内科治疗。(2)无健康观念。多数病人吸烟，饮酒，饮食无规律，不注意休息。(3)治疗不彻底。有些病人症状轻、不用药治疗，或有症状时服药2～3天，且是单一用药，稍一好转即停止用药。
未经治疗或未经系统治疗，就不能确定这部分病人在经过戒烟酒、劳逸结合、饮食规律及内科系统治疗后的效果，此时若盲目去做彻底的溃疡切除手术，可能得不偿失。通过对本组病人的随访，改变不良习惯，正规用药，可以使复发率降低。
2.2 消化性溃疡发病机制 过去认为“无酸、无溃疡”，所 以治疗也仅围绕着抑酸、保护胃粘膜来进行。自从1983年由Warre和Marshall从人胃粘膜活检标本中分离并培养出弯曲细菌后(该菌于1989年被正式命名为helicobacter pyˉlori，Hp)，又有“无Hp，无胃炎，亦无溃疡”之说，针对根除Hp感染治疗证明，可以使溃疡治愈率达90%，复发率由80%下降至20%。
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2.3 消化性溃疡药物治疗的进展 [1]
2.3.1 抑酸药物的进展 (1)H 2 受体拮抗剂(H 2 RA):1976年第1代H 2 RA西咪替丁问世，是消化性溃疡治疗史上的一个里程碑，使溃疡愈合率达60%～70%。1981年以后第2代H2 RA雷尼替丁、第3代H 2 RA法莫替丁问世后，其抑酸作用进一步增强。(2)质子泵阻滞剂(PPI):酸泵(氢/钾ATP酶)是胃酸分泌的最后一个环节，PPI直接作用于酸泵，其作用强度远远超过抑制壁细胞上受体的药物。
2.3.2 粘膜保护剂 硫酸铝悬液、胶体铋、施维舒等药物加强了粘膜保护作用。
2.3.3 抗Hp治疗 Hp与消化性溃疡的关系已被阐明，消化性溃疡病人必须根除Hp治疗已成共识。为提高Hp根除率，常用多种药物联合治疗。目前认为较好的组合是洛塞克20mg，2次/d，阿莫西林0.5g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，7～10天，根除率可达90%以上。
3 结论
消化性溃疡急性穿孔争取做彻底的溃疡切除手术的观点应该改变，单纯穿孔缝合术是应予以倡导的治疗方法。但对曾有出血、穿孔病史，溃疡疑有恶变，瘢痕性幽门梗阻，经内科治疗无效的病人，还是应争取行彻底的溃疡切除手术。
参考文献
1 许国铭.胃十二指肠溃疡药物治疗的新进展.中国实用外科杂志，1998，18(1):20.
(收稿日期:2003-04-12) (编辑 刘娜), http://www.100md.com(白景阳)
消化性溃疡急性穿孔是外科常见急腹症之一，穿孔率占所有溃疡病的5%～10%。通过自1993年以来收治的100例病人的治疗，笔者认为过去主张力争行彻底的溃疡切除手术的观点应当转变，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共收治100例消化性溃疡急性穿孔病人，其中胃溃疡穿孔20例，十二指肠溃疡穿孔76例，4例行保守治疗，不明溃疡部位。男96例，女4例;年龄35～50岁88例，51～65岁10例，18岁1例，74岁1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 非手术治疗 4例病人入院时症状轻，腹膜炎体征不重，且为空腹穿孔。采取胃肠减压、全身给予抗生素防止感染，同时予抑酸、保护胃粘膜及抗幽门螺旋杆菌治疗，1周后病人出院。出院后口服药物系统治疗4～6周，随访无复发。
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1.2.2 胃大部切除术 4例病人行胃大部切除术。其中2例病人是经过内科系统治疗仍反复发作的病人，1例术中发现溃疡较大疑有恶变，1例有幽门梗阻。
1.2.3 单纯穿孔缝合术 93例病人，一部分因就诊时间长，腹腔炎症重，无法行胃大部切除术;一部分病人不同意行胃大部切除术;有一部分为青壮年。我们均采取单纯穿孔缝合术，术后对这些病人随访发现，并无过去认为的较高复发率。
2 讨论
消化性溃疡急性穿孔仅有少数病人可以通过保守治疗治愈，绝大多数病人需手术治疗。过去认为穿孔在12h之内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿轻，应行彻底的溃疡切除手术。但手术操作复杂，危险性大，并发症多，尤其毕Ⅱ式手术，改变了正常的解剖生理关系。单纯穿孔缝合术，操作简单，手术时间短，危险性小;缺点是有2/3病人因溃疡复发而需二次彻底手术。但对本组93例单纯穿孔缝合术病人术后随访发现，仅有4例复发，占4.3%，复发率大大降低，究其原因，与下面一些因素有关。
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2.1 病人因素 (1)无症状穿孔。约有10%的病人无临床症状，而是以突发穿孔首次就诊，这部分病人从未经过内科治疗。(2)无健康观念。多数病人吸烟，饮酒，饮食无规律，不注意休息。(3)治疗不彻底。有些病人症状轻、不用药治疗，或有症状时服药2～3天，且是单一用药，稍一好转即停止用药。
未经治疗或未经系统治疗，就不能确定这部分病人在经过戒烟酒、劳逸结合、饮食规律及内科系统治疗后的效果，此时若盲目去做彻底的溃疡切除手术，可能得不偿失。通过对本组病人的随访，改变不良习惯，正规用药，可以使复发率降低。
2.2 消化性溃疡发病机制 过去认为“无酸、无溃疡”，所 以治疗也仅围绕着抑酸、保护胃粘膜来进行。自从1983年由Warre和Marshall从人胃粘膜活检标本中分离并培养出弯曲细菌后(该菌于1989年被正式命名为helicobacter pyˉlori，Hp)，又有“无Hp，无胃炎，亦无溃疡”之说，针对根除Hp感染治疗证明，可以使溃疡治愈率达90%，复发率由80%下降至20%。
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2.3 消化性溃疡药物治疗的进展 [1]
2.3.1 抑酸药物的进展 (1)H 2 受体拮抗剂(H 2 RA):1976年第1代H 2 RA西咪替丁问世，是消化性溃疡治疗史上的一个里程碑，使溃疡愈合率达60%～70%。1981年以后第2代H2 RA雷尼替丁、第3代H 2 RA法莫替丁问世后，其抑酸作用进一步增强。(2)质子泵阻滞剂(PPI):酸泵(氢/钾ATP酶)是胃酸分泌的最后一个环节，PPI直接作用于酸泵，其作用强度远远超过抑制壁细胞上受体的药物。
2.3.2 粘膜保护剂 硫酸铝悬液、胶体铋、施维舒等药物加强了粘膜保护作用。
2.3.3 抗Hp治疗 Hp与消化性溃疡的关系已被阐明，消化性溃疡病人必须根除Hp治疗已成共识。为提高Hp根除率，常用多种药物联合治疗。目前认为较好的组合是洛塞克20mg，2次/d，阿莫西林0.5g，2次/d，克拉霉素0.5g，2次/d，7～10天，根除率可达90%以上。
3 结论
消化性溃疡急性穿孔争取做彻底的溃疡切除手术的观点应该改变，单纯穿孔缝合术是应予以倡导的治疗方法。但对曾有出血、穿孔病史，溃疡疑有恶变，瘢痕性幽门梗阻，经内科治疗无效的病人，还是应争取行彻底的溃疡切除手术。
参考文献
1 许国铭.胃十二指肠溃疡药物治疗的新进展.中国实用外科杂志，1998，18(1):20.
(收稿日期:2003-04-12) (编辑 刘娜), http://www.100md.com(白景阳)