交锁髓内钉在下肢长骨高能量损伤中的临床应用
http://www.100md.com
中华医学研究杂志
【摘要】 目的 总结交锁髓内钉在下肢长骨高能量损伤时临床经验。方法 自1999年～2002年5月使用交锁髓内钉治疗下肢长管状骨高能量损伤(交通事故)74例，其中股骨28例，胫骨46例。结果 随诊半年以上，除2例胫骨延迟愈合，1例经动力化，1例更换粗一号髓内钉后均骨性愈合，相邻关节功能均恢复正常、无感染、断钉等并发症。结论 交锁髓内钉在治疗下肢高能量损伤时具有对周围软组织剥离少，避免对局部血供进一步干扰破坏，利于骨折愈合，早期关节活动的优点。
关键词 交锁髓内钉 下肢长管状骨 高能量损伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0807-02
从目前来看，使用髓内钉，特别是现代的交锁髓内钉，已经成为治疗下肢的股骨和胫骨骨折一种大趋势，与钢板的偏心固定不同，髓内钉在髓腔内固定，更接近长干骨的力线，可以有效地传导骨骼的生理负荷，减少失血量，减少感染，早期关节功能锻炼。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 74例伤者中股骨28例，胫骨46例;男54例，女20例，患者均为交通事故伤，其中37例为多发伤(合并颅脑损伤17例，肋骨骨折15例，脾破裂2例，肺挫伤3 例)。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 对于所有骨折均术前牵引，利于术中复位。并给予连续硬膜外麻或全麻下仰卧位。
1.2.2 手术方法 (1)股骨侧:沿大粗隆顶点向近端切开8cm，切开臀大肌筋膜，钝性分离肌纤维，骨锥在梨状肌窝开窗，打通股骨髓腔，置入导引钢丝，C型臂X线监视下尽量行闭合复位，本组3例因断端软组织嵌顿，有限切开复位，纠正短缩、旋转、成角畸形，恢复力线，沿导引钢丝用可曲性髓腔扩大器依次扩髓，至比术前所选髓内钉粗1mm，拔除导引钢丝，打入相应长度髓内钉。(2)胫骨侧:屈髓屈膝各90°，尽量闭合复位(本组4例有限切开)进钉点:中线髌韧带的后方，胫骨平台前下方0.5～1cm，开窗后依次置入导丝钢丝，沿其用可曲性，髓腔扩大器依次扩髓，至比术前测量打入髓内钉直径粗1mm，拔除导引钢丝，打入相应长度髓内钉，经瞄准器交钉。
, 百拇医药
2 结果
本组病例随访时间6～24个月，平均11个月，除2例胫骨远端骨折延迟愈合，1例给予动力后8个月愈合，另1例更换加粗1mm的髓内钉(未植骨)后4个月骨愈合，其余均愈合，平均愈合时间4.6个月，无断钉、感染、脂肪栓塞等并发症。
3 讨论
随着交通运输业的迅速发展，交通事故所致的下肢高能量损伤发病率有不断增加的趋势。高能量损伤使局部软组织损伤严重，继发的肢体肿胀，瘀血，钢板内固定不可避免地会增加骨折部原有创伤，降低局部组织的免疫力，由于骨髓的广泛剥离使局部组织的血供进一步受到破坏，增加了骨折延迟愈合、不愈合的几率;同时钢板体积较大，进一步增加软组织及皮肤张力，容易导致肢体肿胀进一步加剧，造成切口无法缝合，钢板外露等并发症的出现，所以我们认为对于高能量的软组织创伤程度术前评估非常重要，特别是对于胫骨中下段。
传统钢板内固定手术由于钢板的固定强度与骨皮质的完整性及钢板的放置有关，往往强调解剖复位，而交锁髓内钉是以恢复骨髂的长度和力线为主要的目标，而骨折区域 的骨片移位并不需要一一复位，最大限度地保存了骨折区域的血供，不干扰骨折的愈合过程 [1] ，同时采取了“间接复位”的“BO”观念，复位时骨折断端并不暴露，而是通过牵引或一些辅助器具远离骨折的部位进行复位，也可通过附着在移位骨片上的软组织牵引张力来使骨片整复，复位过程在C型臂X线监控下进行。以牺牲骨折周围软组织的血供为代价，片面追求复位而开放复位是不可取的，也会延迟骨的愈合，同时大大增加了潜在感染的危险性 [2] 。
, 百拇医药
本组应用全部为扩髓交锁髓内钉，扩大髓腔增加了骨与髓内钉的接触面积;可以插入更粗的、强度更大的髓内钉，扩髓时产生的骨屈是良好植骨材料，扩髓时产生的生物刺激效应，能刺激骨痂生长，利于骨折愈合 [3] 。
本组病例除1例因延迟愈合于8个月时行动力化外，其余均未常规动力化，均骨性愈合。
总之，在高能量的长管状骨折创伤中，交锁髓内钉最大限度避免了局部软组织损伤的进一步加重，有效地保留了骨折端的血运，采取间接复位的方法，利于骨折的愈合及早期功能锻炼，是一种安全有效的手术方法。
参考文献
1 张柏松.开放性骨折的治疗.中华骨科杂志，2002，2(1):54.
2 张胜军，吴琼华.重建交锁髓内钉治疗同侧股骨干、股骨颈骨折11例.骨与关节损伤杂志，2002，17(2):146.
3 安小刚，杨连根.扩髓带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折不愈合、延迟愈合.骨与关节损伤杂志，2002，17(5):189.
作者单位:030002山西省太原市人民医院骨科、太原市交通事故救治中心
(收稿日期:2003-05-14) (编辑 张璇), http://www.100md.com(裴伟俭)
关键词 交锁髓内钉 下肢长管状骨 高能量损伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0807-02
从目前来看，使用髓内钉，特别是现代的交锁髓内钉，已经成为治疗下肢的股骨和胫骨骨折一种大趋势，与钢板的偏心固定不同，髓内钉在髓腔内固定，更接近长干骨的力线，可以有效地传导骨骼的生理负荷，减少失血量，减少感染，早期关节功能锻炼。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 74例伤者中股骨28例，胫骨46例;男54例，女20例，患者均为交通事故伤，其中37例为多发伤(合并颅脑损伤17例，肋骨骨折15例，脾破裂2例，肺挫伤3 例)。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 对于所有骨折均术前牵引，利于术中复位。并给予连续硬膜外麻或全麻下仰卧位。
1.2.2 手术方法 (1)股骨侧:沿大粗隆顶点向近端切开8cm，切开臀大肌筋膜，钝性分离肌纤维，骨锥在梨状肌窝开窗，打通股骨髓腔，置入导引钢丝，C型臂X线监视下尽量行闭合复位，本组3例因断端软组织嵌顿，有限切开复位，纠正短缩、旋转、成角畸形，恢复力线，沿导引钢丝用可曲性髓腔扩大器依次扩髓，至比术前所选髓内钉粗1mm，拔除导引钢丝，打入相应长度髓内钉。(2)胫骨侧:屈髓屈膝各90°，尽量闭合复位(本组4例有限切开)进钉点:中线髌韧带的后方，胫骨平台前下方0.5～1cm，开窗后依次置入导丝钢丝，沿其用可曲性，髓腔扩大器依次扩髓，至比术前测量打入髓内钉直径粗1mm，拔除导引钢丝，打入相应长度髓内钉，经瞄准器交钉。
, 百拇医药
2 结果
本组病例随访时间6～24个月，平均11个月，除2例胫骨远端骨折延迟愈合，1例给予动力后8个月愈合，另1例更换加粗1mm的髓内钉(未植骨)后4个月骨愈合，其余均愈合，平均愈合时间4.6个月，无断钉、感染、脂肪栓塞等并发症。
3 讨论
随着交通运输业的迅速发展，交通事故所致的下肢高能量损伤发病率有不断增加的趋势。高能量损伤使局部软组织损伤严重，继发的肢体肿胀，瘀血，钢板内固定不可避免地会增加骨折部原有创伤，降低局部组织的免疫力，由于骨髓的广泛剥离使局部组织的血供进一步受到破坏，增加了骨折延迟愈合、不愈合的几率;同时钢板体积较大，进一步增加软组织及皮肤张力，容易导致肢体肿胀进一步加剧，造成切口无法缝合，钢板外露等并发症的出现，所以我们认为对于高能量的软组织创伤程度术前评估非常重要，特别是对于胫骨中下段。
传统钢板内固定手术由于钢板的固定强度与骨皮质的完整性及钢板的放置有关，往往强调解剖复位，而交锁髓内钉是以恢复骨髂的长度和力线为主要的目标，而骨折区域 的骨片移位并不需要一一复位，最大限度地保存了骨折区域的血供，不干扰骨折的愈合过程 [1] ，同时采取了“间接复位”的“BO”观念，复位时骨折断端并不暴露，而是通过牵引或一些辅助器具远离骨折的部位进行复位，也可通过附着在移位骨片上的软组织牵引张力来使骨片整复，复位过程在C型臂X线监控下进行。以牺牲骨折周围软组织的血供为代价，片面追求复位而开放复位是不可取的，也会延迟骨的愈合，同时大大增加了潜在感染的危险性 [2] 。
, 百拇医药
本组应用全部为扩髓交锁髓内钉，扩大髓腔增加了骨与髓内钉的接触面积;可以插入更粗的、强度更大的髓内钉，扩髓时产生的骨屈是良好植骨材料，扩髓时产生的生物刺激效应，能刺激骨痂生长，利于骨折愈合 [3] 。
本组病例除1例因延迟愈合于8个月时行动力化外，其余均未常规动力化，均骨性愈合。
总之，在高能量的长管状骨折创伤中，交锁髓内钉最大限度避免了局部软组织损伤的进一步加重，有效地保留了骨折端的血运，采取间接复位的方法，利于骨折的愈合及早期功能锻炼，是一种安全有效的手术方法。
参考文献
1 张柏松.开放性骨折的治疗.中华骨科杂志，2002，2(1):54.
2 张胜军，吴琼华.重建交锁髓内钉治疗同侧股骨干、股骨颈骨折11例.骨与关节损伤杂志，2002，17(2):146.
3 安小刚，杨连根.扩髓带锁髓内钉治疗股骨、胫骨干骨折不愈合、延迟愈合.骨与关节损伤杂志，2002，17(5):189.
作者单位:030002山西省太原市人民医院骨科、太原市交通事故救治中心
(收稿日期:2003-05-14) (编辑 张璇), http://www.100md.com(裴伟俭)