从肝治疗胃脘痛的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)02-0139-02
胃脘痛在脾胃肠病证中最为多见，部分患者反复发作或经久不愈，治疗颇为棘手。笔者临床从肝治疗本证，收益匪浅。
1 疏肝柔肝，和胃止痛
胃脘痛的病位在胃，其发病与肝脏有密切关系。肝喜条达，主疏泄，乃气机运动的重要脏器，忧思恼怒或脏腑功能失调，则肝性不羁，疏泄失司，横逆犯胃，胃痛作矣，叶天士云:“肝为起病之源，胃为传病之所”。临床常见胃脘攻撑作痛，连及胁部，遇烦恼忧郁则痛作或痛甚，常用四逆散与金铃子散合方，运用时，白芍用量倍于它药，若有大便干结者，可用至40～50g。全方疏肝与柔肝并举，以图肝气舒，胃气和，疼痛消。临床亦见胃痛隐隐，无止无休，间或痛如灼者，此为肝胃失养，经脉拘急。以肝为藏血之脏，体阴而用阳，胃为水谷之海，喜润而恶燥也，治当“忌刚用柔”，每选用一贯煎方，并加用炒枣仁，以其酸入肝，可奏养血柔肝、缓急止痛之效，痛不解者，尚可随方加柏子仁。脾胃气机的升降，有赖肝之疏泄，调理脾胃气机时，须辅以佛手、香附、郁金之属。
, http://www.100md.com
2 散肝行血，畅通胃络
经曰:“肝欲散，急食辛以散之”，这是对肝之生理、病理及治法的高度概括。肝体阴而用阳，病则肝气横逆，变化多端，当顺其性而治之。临床上寒邪侵袭或其它继发性致病因素所致肝失升散，胃降受阻，邪滞不去的胃痛证，常有散寒、发郁、散结、祛湿之治法，因寒、因热、因痰、因湿之用药，以小茴香、柴胡、浙贝母、千年健各司其属。《临证指南医案·胃脘痛》有言:“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”故胃痛久者，多有脉络滞涩，入络则病情夹杂，变化难揣。有邪阻脉络，血行郁滞者;有病久脏失所养，因虚致瘀者，其因百端，总以“不通则痛”为病之要。胃脘疼痛反复，如针刺、刀割，入夜更甚者，常用活血化瘀之品加少量香橼、木香等辛香散肝之品，掣痛引胁肋者，益忍冬藤散邪通络;胃痛延年，血络滞涩者，则辨气、阳之偏虚，随证选用黄芪或鹿角霜。黄芪一味，张锡纯谓其能“补肝而畅条达”，鹿角霜则助生化，暖经脉，入络而止痛。
3 抑木培土，疏理气机
, 百拇医药
《沈氏尊生书·胃痛》曰:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”临床常见“木旺乘土”和“土虚木乘”的病理，表现为肝胃气逆、中焦气壅及脾失健运，以气机升降失常为病之肯綮。气机是脏腑功能活动协调的正常反映，脾胃居于中焦，脾升胃降，是一身气机升降的枢纽，肝之疏泄功能协调气机的升降。脾主升，升清气于心肺和头部;胃主降，保持胃肠道虚实更替，是之谓脾旺，“四季脾旺不受邪”，既病则为肝、脾、胃功能失调，调整气机和健运脾胃是治疗胃脘痛的重要一环，也是疾病向愈的关键。临床见呃逆、嗳气频作，胸脘痞满，用煅赭石、沉香以降逆下气;气壅于中，或上或下，胀偏膈上者，用枳实下气消滞，取实之降也;胀偏膈下，取较缓之枳壳理气宽中;胀在大腹者，取苦温之厚朴下气除满。脾胃虚弱，一则虚不纳谷，一则食而不化，常以炒白术、茯苓健脾益气，复用神曲、鸡内金消食导滞，健脾与消滞相得益彰。
4 典型病例
例1，患者，男，48岁。1999年4月25日初诊。胃脘疼痛反复发作4年，每因熬夜或心情不悦时复发或加重。现胃脘疼痛连及两胁，间或疼痛如灼，口苦，口干，食后吐酸，大腹饱胀不适，便结不畅，胸背部怕冷，舌质偏红，苔薄白，脉沉细。胃镜检查提示:胃及十二指肠球部溃疡。辨证:肝郁阴伤，胃气失和。治法:柔肝养胃，行气止痛。方药:白芍25g，炒 枣仁15g，柏子仁10g，沙参15g，麦冬10g，当归10g，炒川楝子8g，淡大云12g，鹿角霜10g，佛手片10g，厚朴10g，4剂，水煎服，日1剂。复诊胃痛消失，他症皆减，后以此方调治月余，随访3月未复发。
例2，患者，女，56岁。2000年5月28日初诊。上腹部胀痛数年，多方治疗鲜效，来诊时，呈慢性病容，形体消瘦，诉胃脘胀痛时作，发则不欲食，心烦，咽中如有物梗塞，嗳气频作，有时泛吐酸苦水，得矢气则舒，舌质淡黯，苔白略厚，脉沉。胃镜检查提示:胆汁返流性胃炎。辨证:肝气犯胃，痰瘀阻络。治法:开郁散结，降逆化痰。方药:煅赭石30g(先煎)，沉香8g，浙贝母12g，乌药10g，丹参10g，法夏10g，炒白术10g，香附10g，茯苓15g，青陈皮各8g，炒内金10g，神曲12g，以此方加减治疗月余，胀痛消，呃逆除，食欲增，后以逍遥丸合香砂六君丸调治而愈。, http://www.100md.com(邵冬珊)
胃脘痛在脾胃肠病证中最为多见，部分患者反复发作或经久不愈，治疗颇为棘手。笔者临床从肝治疗本证，收益匪浅。
1 疏肝柔肝，和胃止痛
胃脘痛的病位在胃，其发病与肝脏有密切关系。肝喜条达，主疏泄，乃气机运动的重要脏器，忧思恼怒或脏腑功能失调，则肝性不羁，疏泄失司，横逆犯胃，胃痛作矣，叶天士云:“肝为起病之源，胃为传病之所”。临床常见胃脘攻撑作痛，连及胁部，遇烦恼忧郁则痛作或痛甚，常用四逆散与金铃子散合方，运用时，白芍用量倍于它药，若有大便干结者，可用至40～50g。全方疏肝与柔肝并举，以图肝气舒，胃气和，疼痛消。临床亦见胃痛隐隐，无止无休，间或痛如灼者，此为肝胃失养，经脉拘急。以肝为藏血之脏，体阴而用阳，胃为水谷之海，喜润而恶燥也，治当“忌刚用柔”，每选用一贯煎方，并加用炒枣仁，以其酸入肝，可奏养血柔肝、缓急止痛之效，痛不解者，尚可随方加柏子仁。脾胃气机的升降，有赖肝之疏泄，调理脾胃气机时，须辅以佛手、香附、郁金之属。
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2 散肝行血，畅通胃络
经曰:“肝欲散，急食辛以散之”，这是对肝之生理、病理及治法的高度概括。肝体阴而用阳，病则肝气横逆，变化多端，当顺其性而治之。临床上寒邪侵袭或其它继发性致病因素所致肝失升散，胃降受阻，邪滞不去的胃痛证，常有散寒、发郁、散结、祛湿之治法，因寒、因热、因痰、因湿之用药，以小茴香、柴胡、浙贝母、千年健各司其属。《临证指南医案·胃脘痛》有言:“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”故胃痛久者，多有脉络滞涩，入络则病情夹杂，变化难揣。有邪阻脉络，血行郁滞者;有病久脏失所养，因虚致瘀者，其因百端，总以“不通则痛”为病之要。胃脘疼痛反复，如针刺、刀割，入夜更甚者，常用活血化瘀之品加少量香橼、木香等辛香散肝之品，掣痛引胁肋者，益忍冬藤散邪通络;胃痛延年，血络滞涩者，则辨气、阳之偏虚，随证选用黄芪或鹿角霜。黄芪一味，张锡纯谓其能“补肝而畅条达”，鹿角霜则助生化，暖经脉，入络而止痛。
3 抑木培土，疏理气机
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《沈氏尊生书·胃痛》曰:“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”临床常见“木旺乘土”和“土虚木乘”的病理，表现为肝胃气逆、中焦气壅及脾失健运，以气机升降失常为病之肯綮。气机是脏腑功能活动协调的正常反映，脾胃居于中焦，脾升胃降，是一身气机升降的枢纽，肝之疏泄功能协调气机的升降。脾主升，升清气于心肺和头部;胃主降，保持胃肠道虚实更替，是之谓脾旺，“四季脾旺不受邪”，既病则为肝、脾、胃功能失调，调整气机和健运脾胃是治疗胃脘痛的重要一环，也是疾病向愈的关键。临床见呃逆、嗳气频作，胸脘痞满，用煅赭石、沉香以降逆下气;气壅于中，或上或下，胀偏膈上者，用枳实下气消滞，取实之降也;胀偏膈下，取较缓之枳壳理气宽中;胀在大腹者，取苦温之厚朴下气除满。脾胃虚弱，一则虚不纳谷，一则食而不化，常以炒白术、茯苓健脾益气，复用神曲、鸡内金消食导滞，健脾与消滞相得益彰。
4 典型病例
例1，患者，男，48岁。1999年4月25日初诊。胃脘疼痛反复发作4年，每因熬夜或心情不悦时复发或加重。现胃脘疼痛连及两胁，间或疼痛如灼，口苦，口干，食后吐酸，大腹饱胀不适，便结不畅，胸背部怕冷，舌质偏红，苔薄白，脉沉细。胃镜检查提示:胃及十二指肠球部溃疡。辨证:肝郁阴伤，胃气失和。治法:柔肝养胃，行气止痛。方药:白芍25g，炒 枣仁15g，柏子仁10g，沙参15g，麦冬10g，当归10g，炒川楝子8g，淡大云12g，鹿角霜10g，佛手片10g，厚朴10g，4剂，水煎服，日1剂。复诊胃痛消失，他症皆减，后以此方调治月余，随访3月未复发。
例2，患者，女，56岁。2000年5月28日初诊。上腹部胀痛数年，多方治疗鲜效，来诊时，呈慢性病容，形体消瘦，诉胃脘胀痛时作，发则不欲食，心烦，咽中如有物梗塞，嗳气频作，有时泛吐酸苦水，得矢气则舒，舌质淡黯，苔白略厚，脉沉。胃镜检查提示:胆汁返流性胃炎。辨证:肝气犯胃，痰瘀阻络。治法:开郁散结，降逆化痰。方药:煅赭石30g(先煎)，沉香8g，浙贝母12g，乌药10g，丹参10g，法夏10g，炒白术10g，香附10g，茯苓15g，青陈皮各8g，炒内金10g，神曲12g，以此方加减治疗月余，胀痛消，呃逆除，食欲增，后以逍遥丸合香砂六君丸调治而愈。, http://www.100md.com(邵冬珊)