经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术护理
【摘要】 目的 探讨开胸行食管癌切除术的护理方法，以减少术后并发症，提高外科治疗效果。方法 对28例经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术的患者，术前做好心理护理，营养、水电解质的补充和纠正，肠道准备和术前康复指导。术后加强体位、胃管、胸腔引流管护理及生命体征监测，并进行详细的出院指导。结果 本组28例病人术后未发生严重并发症，疗效满意。结论 加强术前和术后护理可以减少术后并发症，缩短住院时间，减少住院费用。
关键词 食管癌 外科治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0365-02
外科治疗食管癌是治疗食管癌的主要方法，经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术，对治疗胸部下段食管癌，切除率高，取得良好的治疗效果，但手术后并发症直接影响手术效果。我院1996年2月～2003年4月采用经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术治疗胸部下段食管癌，均取得满意疗效，现将有关护理报告如下。
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1 临床资料
本组28例食管癌均为胸部下段食管癌。年龄45～69岁，男21例，女7例。28例患者均有不同程度咽下困难，干的食物咽下困难16例，半流食咽下困难12例，无Horner氏症候群与声音嘶哑，锁骨上淋巴结无肿大。肺部X线检查:无肺部病变。纤维胃镜检查示:肿瘤长度3～6cm，本组患者经左胸行食管癌切除术加胸内食管胃吻合术，术后均未发生并发症。
2 术前护理
2.1 心理护理 本组28例病人，对手术效果均持有怀疑态度。我们针对患者不同的心理特点，采取疏导的方式与患者及家属交流，耐心讲解早期手术的治疗效果，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心理状态配合手术治疗。
2.2 营养及水、电解质的补充和纠正 食管癌患者进食困难，营养情况较差，术前适当纠正有利于手术及术后康复。改善进食环境，排除影响进食的心理压力，给予合适的饮食，使每日的热量在8.4～12.6kJ并给予足量维生素B、C等。维持水、电解质平衡并改善营养状况，纠正贫血和低蛋白血症。
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2.3 肠道准备 术前3天开始口服新霉素1g，3次/d，进无渣流食。术前2天开始口服缓泻剂3次/d。术前晚及术晨先行清洁灌肠，防止肠道内有干硬粪便潴留，影响术后肠蠕动的恢复及胃排空。手术前12h禁食，6h禁饮水。
2.4 术前康复指导
2.4.1 锻炼肺活量 据报道，术前患者肺活量等于或低于正常值的35%时，提示术后可能有肺部并发症。术前鼓励患者练习吹气球，吹得尽可能大，每日3次，每次10min，根据具体情况逐渐增加次数和时间，有助于提高呼吸功能，必要时进行呼吸功能锻炼器练习。
2.4.2 教授深呼吸咳嗽方法 嘱患者深吸一口气并且屏住15s，然后徐徐呼气。咳嗽时要按住胸部切口，从肺的深处咳出，训练正确有效的咳嗽方法。
2.4.3 指导床上排尿、排便 患者手术前2～3日开始练习在床上排尿、排便，指导病人进行腹部顺时针按摩的方法。
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2.5 其它准备 做好皮肤准备，药物过敏试验，按医嘱备血，做好术日晨准备工作，插胃肠减压管，并用生理盐水冲洗至胃液清。
3 术后护理 [1，2]
3.1 体位护理 患者床头抬高30°，以利于胸腔引流液的流出，返病室后6h取半卧位，每2h翻身1次。
3.2 生命体征的监测 术后需严密观察生命体征和病情的动态变化，持续心电、血压、血氧饱和度及呼吸监护，每30min记录一次。术后24h每2～4h记录一次，病情稳定后，每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续观察1周。
3.3 保持呼吸道通畅 床边备吸痰机，麻醉恢复后鼓励患者咳嗽，深呼吸并协助排痰，注意观察记录痰的性质和量。给予超声雾化吸入，以湿化呼吸道，稀释痰液，使痰液易于咳出，生命体征平稳后，协助患者间断坐起、叩背，按压胸骨上窝处气管以刺激咳嗽、排痰，28例患者未出现肺部感染及肺不张等并发症。
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3.4 胃肠减压管护理
3.4.1 固定 将胃肠减压管固定于鼻翼及耳垂两边，固定胶布有污染或松动时应及时更换，教会病人及家属防止胃肠减压管拔出的方法，并解释其重要性。
3.4.2 观察 注意观察引流胃液的颜色及量并及时记录，一般术后2～3日胃液由血性转为正常。
3.4.3 冲洗 术后4h开始定时用生理盐水冲洗管腔，防止凝血块堵塞，冲洗时压力不可太大，注入液每次不超过100ml，注入后及时抽出，冲洗用物保持无菌。
3.4.4 持续负压吸引 用一次性瓶式减压器，定时挤压， 检查胃肠减压管，以维持负压吸引的持续性和有效性。
3.5 胸腔闭式引流护理
3.5.1 固定 胸腔闭式引流护理，最重要的是防止引流管滑脱、受压、阻塞，折叠，保持引流通畅。在引流管近皮肤切口处做记号，以便发现引流管有无滑出或伸入，观察水封瓶水柱随呼吸波动情况。
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3.5.2 观察 观察胸腔引流液的性质、量，及时记录，术后1h引流液不应超过150ml，如果每小时引流液150ml持续2h以上者，伴有血压下降，脉搏加快，呼吸困难，考虑胸腔有较大活动性出血，应立即报告医生。食管吻合口瘘多发生在术后2～3日或术后1周左右开始饮水进食时，患者胸液混浊呈棕褐色，28例患者均未出现食管吻合口瘘。
3.5.3 预防感染 每天观察切口情况，换药一次，水封瓶内应用无菌生理盐水，每天更换水封瓶一次。
3.5.4 拔除引流管护理 拔管后应将无菌敷料复盖在伤口上并固定，以免空气进入胸腔，注意观察患者呼吸和切口情况，防止继发气胸及切口感染的发生。
3.6 饮食护理 患者一般5～8天拔胃肠减压管，拔管后，开始试饮水，每次50ml，每2h1次，共饮6次，胸腔闭式引流量未增加后改为每次饮清流食100ml，每4h1次，饮6次后改为流食200ml，6次后改进流质全量，术后14天改无渣半流质，宣教进食原则:细嚼、慢咽，以确保安全。
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3.7 出院指导 嘱患者3个月内进食高蛋白、高维生素、高热量半流质，少量多餐，忌进刺激性食物，禁酒。按时定期进行化疗或放疗，宣教注意事项。保持心情舒畅，生活规律和大、小便通畅。定期测量体重，了解营养状态，随诊半年，定期回院复查。
本组患者经过护理人员术前、术后护理，效果满意，未出现肺部感染，吻合口瘘等并发症，不仅减少了患者住院时间和费用，而且缩短了患者康复过程，增强了病人战胜疾病的信心。
参考文献
1 朱怡然.临床护理全书.北京:北京出版社，1991，151，167.
2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，1994，470.
(收稿日期:2003-06-02) (编辑 秋实), 百拇医药(杜兰芳)
关键词 食管癌 外科治疗 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0365-02
外科治疗食管癌是治疗食管癌的主要方法，经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术，对治疗胸部下段食管癌，切除率高，取得良好的治疗效果，但手术后并发症直接影响手术效果。我院1996年2月～2003年4月采用经左胸行食管癌切除术加食管胃吻合术治疗胸部下段食管癌，均取得满意疗效，现将有关护理报告如下。
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1 临床资料
本组28例食管癌均为胸部下段食管癌。年龄45～69岁，男21例，女7例。28例患者均有不同程度咽下困难，干的食物咽下困难16例，半流食咽下困难12例，无Horner氏症候群与声音嘶哑，锁骨上淋巴结无肿大。肺部X线检查:无肺部病变。纤维胃镜检查示:肿瘤长度3～6cm，本组患者经左胸行食管癌切除术加胸内食管胃吻合术，术后均未发生并发症。
2 术前护理
2.1 心理护理 本组28例病人，对手术效果均持有怀疑态度。我们针对患者不同的心理特点，采取疏导的方式与患者及家属交流，耐心讲解早期手术的治疗效果，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心理状态配合手术治疗。
2.2 营养及水、电解质的补充和纠正 食管癌患者进食困难，营养情况较差，术前适当纠正有利于手术及术后康复。改善进食环境，排除影响进食的心理压力，给予合适的饮食，使每日的热量在8.4～12.6kJ并给予足量维生素B、C等。维持水、电解质平衡并改善营养状况，纠正贫血和低蛋白血症。
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2.3 肠道准备 术前3天开始口服新霉素1g，3次/d，进无渣流食。术前2天开始口服缓泻剂3次/d。术前晚及术晨先行清洁灌肠，防止肠道内有干硬粪便潴留，影响术后肠蠕动的恢复及胃排空。手术前12h禁食，6h禁饮水。
2.4 术前康复指导
2.4.1 锻炼肺活量 据报道，术前患者肺活量等于或低于正常值的35%时，提示术后可能有肺部并发症。术前鼓励患者练习吹气球，吹得尽可能大，每日3次，每次10min，根据具体情况逐渐增加次数和时间，有助于提高呼吸功能，必要时进行呼吸功能锻炼器练习。
2.4.2 教授深呼吸咳嗽方法 嘱患者深吸一口气并且屏住15s，然后徐徐呼气。咳嗽时要按住胸部切口，从肺的深处咳出，训练正确有效的咳嗽方法。
2.4.3 指导床上排尿、排便 患者手术前2～3日开始练习在床上排尿、排便，指导病人进行腹部顺时针按摩的方法。
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2.5 其它准备 做好皮肤准备，药物过敏试验，按医嘱备血，做好术日晨准备工作，插胃肠减压管，并用生理盐水冲洗至胃液清。
3 术后护理 [1，2]
3.1 体位护理 患者床头抬高30°，以利于胸腔引流液的流出，返病室后6h取半卧位，每2h翻身1次。
3.2 生命体征的监测 术后需严密观察生命体征和病情的动态变化，持续心电、血压、血氧饱和度及呼吸监护，每30min记录一次。术后24h每2～4h记录一次，病情稳定后，每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续观察1周。
3.3 保持呼吸道通畅 床边备吸痰机，麻醉恢复后鼓励患者咳嗽，深呼吸并协助排痰，注意观察记录痰的性质和量。给予超声雾化吸入，以湿化呼吸道，稀释痰液，使痰液易于咳出，生命体征平稳后，协助患者间断坐起、叩背，按压胸骨上窝处气管以刺激咳嗽、排痰，28例患者未出现肺部感染及肺不张等并发症。
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3.4 胃肠减压管护理
3.4.1 固定 将胃肠减压管固定于鼻翼及耳垂两边，固定胶布有污染或松动时应及时更换，教会病人及家属防止胃肠减压管拔出的方法，并解释其重要性。
3.4.2 观察 注意观察引流胃液的颜色及量并及时记录，一般术后2～3日胃液由血性转为正常。
3.4.3 冲洗 术后4h开始定时用生理盐水冲洗管腔，防止凝血块堵塞，冲洗时压力不可太大，注入液每次不超过100ml，注入后及时抽出，冲洗用物保持无菌。
3.4.4 持续负压吸引 用一次性瓶式减压器，定时挤压， 检查胃肠减压管，以维持负压吸引的持续性和有效性。
3.5 胸腔闭式引流护理
3.5.1 固定 胸腔闭式引流护理，最重要的是防止引流管滑脱、受压、阻塞，折叠，保持引流通畅。在引流管近皮肤切口处做记号，以便发现引流管有无滑出或伸入，观察水封瓶水柱随呼吸波动情况。
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3.5.2 观察 观察胸腔引流液的性质、量，及时记录，术后1h引流液不应超过150ml，如果每小时引流液150ml持续2h以上者，伴有血压下降，脉搏加快，呼吸困难，考虑胸腔有较大活动性出血，应立即报告医生。食管吻合口瘘多发生在术后2～3日或术后1周左右开始饮水进食时，患者胸液混浊呈棕褐色，28例患者均未出现食管吻合口瘘。
3.5.3 预防感染 每天观察切口情况，换药一次，水封瓶内应用无菌生理盐水，每天更换水封瓶一次。
3.5.4 拔除引流管护理 拔管后应将无菌敷料复盖在伤口上并固定，以免空气进入胸腔，注意观察患者呼吸和切口情况，防止继发气胸及切口感染的发生。
3.6 饮食护理 患者一般5～8天拔胃肠减压管，拔管后，开始试饮水，每次50ml，每2h1次，共饮6次，胸腔闭式引流量未增加后改为每次饮清流食100ml，每4h1次，饮6次后改为流食200ml，6次后改进流质全量，术后14天改无渣半流质，宣教进食原则:细嚼、慢咽，以确保安全。
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3.7 出院指导 嘱患者3个月内进食高蛋白、高维生素、高热量半流质，少量多餐，忌进刺激性食物，禁酒。按时定期进行化疗或放疗，宣教注意事项。保持心情舒畅，生活规律和大、小便通畅。定期测量体重，了解营养状态，随诊半年，定期回院复查。
本组患者经过护理人员术前、术后护理，效果满意，未出现肺部感染，吻合口瘘等并发症，不仅减少了患者住院时间和费用，而且缩短了患者康复过程，增强了病人战胜疾病的信心。
参考文献
1 朱怡然.临床护理全书.北京:北京出版社，1991，151，167.
2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社，1994，470.
(收稿日期:2003-06-02) (编辑 秋实), 百拇医药(杜兰芳)