重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗
【摘要】 目的 通过重症肌无力合并胸腺瘤24例治疗体会的总结，探讨重肌无力合并胸腺瘤的外科治疗方法。方法 对24例重症肌无力合并胸腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析与总结。结果 全组均行手术切除胸腺瘤，其中完整切除23例，部分切除1例。术后死亡1例，随访1～5年，手术效果较好。结论 重症肌无力是一种自身免疫性疾病，胸腺被认为是参与发病的重要组织，胸腺切除是迄今公认的治疗手段，如能尽早手术治疗，将能获得较好的疗效。
关键词 重症肌无力 胸腺瘤 胸腺切除
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0718-02
重症肌无力(Myasthenia Gravis，MG)是一种自身免疫性疾病，胸腺被认为是参与发病的重要组织。从1936年，世界上第1例切除胸腺瘤治疗胸腺瘤并MG以来，国内外报道渐渐增多。MG合并胸腺瘤并不少见。文献报道 [1] 占MG病例的15%。我院从1990～2000年共收治MG合并胸腺瘤24例，现总结报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女9例。年龄22～41岁。病程2～21个月。按Osserman分型:Ⅰ型(单纯眼肌型)2例，Ⅱa(轻度全身型)6例，Ⅱb(中度全身型)15例，Ⅲ型(急性暴发型)1例。全组病人术前均经X线，CT或MRI检查，经X线诊断13例，经CT或MRI诊断11例。术前均服用吡啶斯的明60～500mg/d，2例需用激素治疗方能控制症状。
1.2 治疗方法 全组均行手术切除胸腺瘤以及前纵隔所有脂肪组织。手术切口均采用胸骨正中切口。手术范围上至颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。
2 结果
全组中肿瘤呈规则或不规则半球型，与周围组织无粘连或粘连较轻19例，其包膜完整，可以完整切除;4例包膜不完整，轻度侵及周围组织，基本上可把肿瘤及周围组织完全切除;1例肿瘤较大，无界限，已侵及胸膜及上腔静脉，而给予部分切除。术后死亡1例，死亡原因为肺部感染。术后随访1～5年，优8例(33.3%)，良12例(50%)，无效4例(16.7%)，1～2年死亡2例，2～5年死亡2例。
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3 讨论
3.1 MG合并胸腺瘤的诊断 MG合并胸腺瘤发病年龄大多在40岁以上，20岁以下青年人甚为少见 [1] ，大多病情重，发病急，而且多为全身型，单纯眼肌型少见 [2] 。MG病人大都有胸腺组织异常，10%～20%合并胸腺瘤 [3] 。由于CT和MRI检查的常规应用，提高了胸腺瘤尤其是较小的腺瘤检出率。本组24例病人术前均做了X线胸片和CT或MRI检查。如发现前纵隔块影，大多可以明确诊断。但X线胸片正常亦不能排除胸腺瘤的可能，应进一步做CT或MRI纵隔扫描。如血浆胸腺相关抗体检查，水平显著高于正常值，对诊断有较大的价值。对于那些病程短、病情重、年龄较大的全身型MG病人，应想到合并胸腺瘤的可能。
3.2 治疗 免疫学观点认为，胸腺内致敏的T淋巴细胞寿命较长，释放后存在于外周淋巴组织中持续进行自身免疫反应。MG可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力。眼肌型通常被认为是MG的“早期阶段”，药物治疗大都有效，但随着病情的发展，部分药物疗效不佳的患者会发展成为全身型。因此，MG病人应尽早手术治疗。目前认为，胸腺切除治疗重症肌无力有效率可达7%以上 [4] 。手术切除，一方面切除了引起全身免疫反应的腺组织，另一方面又可能阻止病情进展，同时使外周淋巴组织中的致敏T淋巴细胞数量相对减少，因而能获得较好的疗效，故应持积极的态度。对于儿童患者应尽可能保守，到青春期后再考虑手术，16～39岁为最佳的手术年龄组 [5] 。60岁以上的老年患者，因胸腺组织基本萎缩，参与免疫调节的程度明显降低，手术难以取得较好疗效，一般不主张手术治疗。
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MG合并胸腺瘤术后大多病情不平稳，危象的发生率远较未合并胸腺瘤者为高 [6] 。这也是术后早期死亡的主要原因。我们体会肺部感染常是导致病情波动和危象发生的重要原因，所以手术前后应积极防治，本组死亡1例，即死于肺部感染。预防感染忌用氨基糖苷类抗生素，该类药减少神经肌肉接头部乙酰胆碱含量，加重肌无力症状。抗胆碱酯酶药物用量不足可出现肌无力危象;用药过量又导致胆碱能危象。所以，术前应合理使用抗胆碱酯酶药物，以能控制病人症状的剂量为宜。对于重症病人可加用糖皮质激素(GC)，GC是治疗危象的有效措施。术前应从小剂量开始，逐渐增加，术后应用GC应在使用呼吸机的基础上为妥，以免肌无力症状一过性加重。其原因是用GC后对乙酰胆碱受体离子通道有直接阻滞作用，使神经肌肉传导减弱，也可能是大剂量GC对糖皮质激素受体(GR)明显的降调节有关。大剂量GC使高亲合力的GR在短期内快速减少，机体突然出现GC作用不足，因而症状加重，当调节达到一定程度，GR水平趋向稳定后，GC的作用水平又恢复，肌无力症状好转 [7] 。
, 百拇医药
我们认为手术切口以前正中胸骨纵形切开入路为好。MG合并胸腺瘤病人在肿瘤切除后，病人仍有MG表现，所以在切除胸腺瘤的同时是否应扩大清扫前纵隔内脂肪组织存有异议。胸腺肿瘤无论良恶性都有复发的可能，所以均应按恶性处理，且前纵隔脂肪组织中可存在异位胸腺，我们认为此切口:(1)术野显露满意，便于切除肿瘤的基础上同时切除无瘤胸腺及清扫前纵隔区域的脂肪组织;(2)符合肿瘤根治性原则;(3)不经胸膜腔，对呼吸功能影响小，Massoka分期有益于选择手术指征又可判断术后疗效。对于浸润型胸腺瘤，其浸润范围广，尤其在大血管受侵的情况下，术中 技术上的处理较为困难，处置不当可引起大出血或邻近器官的误伤，肿瘤切除不够彻底则影响手术疗效。本组1例侵及胸膜及上腔静脉，只行部分切除。
MG危象是术后常见并发症，也是术后早期死亡的主要原因之一。无论是MG危象或胆碱能危象，因呼吸肌麻痹所致缺氧是共同的。因而，术后密切观察呼吸情况，一旦发生危象，应早行气管切开，辅助呼吸，以便迅速解除呼吸肌麻痹所致的缺氧，改善通气功能，及时清理呼吸道分泌物，保持其通畅，有利于麻痹呼吸肌的恢复调整。早期应用地塞米松10mg/d日静注，呼吸功能恢复早，提早脱离呼吸机，效果明显 [6] 。MG合并胸腺瘤的预后，与Massaoka的分期，即肿瘤的侵袭密切相关。张志庸等 [8] 认为手术疗效女性优于男性。但大多数学者认为手术疗效与性别和年龄无关。也有人认为 [9] MG合并胸腺瘤手术的远期疗效更优于未合并胸腺瘤者，因为有重症肌无力症状可早期发现胸腺瘤。总之，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，一旦MG诊断成立应尽快进行手术治疗，以获得满意的疗效。
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参考文献
1 Albuquerque EX，Eldefrawi AT.Myasthenia gravis.London:Chapman and alltd，1983:464-465.
2 蒋耀光，王如文，范士志，等.重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14(5):257-259.
3 黄孝迈.手术学全集:胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，16.
4 Nakamura H，Fukuda M，Suzuki Y，et al.The long-term results of thymectory for myasthenia gravis.Kyobu Geka，1995，48:184-189.
5 陆轩，毛履琰.胸腺切除治疗重症肌无力远期疗效及影响因素的分析.中华外科杂志，1999，37(3):159-161.
, 百拇医药
6 许哲仪，杨熙鸿，陈秉燮，等.38例胸腺瘤的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(1):24-26.
7 Maggi G，Casadio C，Caralloc，et al.Thymona result of241operated Cases.AnnThorac Surg，1991，51:152.
8 张志庸，徐乐天，孙成孚，等.重症肌无力单纯胸腺切除疗效分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2):108-109.
9 Wikins EW，Grillo HC，Scannell JG，et al.Role of staging in prognosis and management of thymona.Ann thorac Surg，1991，51:888-892.
(收稿日期:2003-04-10)(编辑 小川), 百拇医药(张超玉)
关键词 重症肌无力 胸腺瘤 胸腺切除
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0718-02
重症肌无力(Myasthenia Gravis，MG)是一种自身免疫性疾病，胸腺被认为是参与发病的重要组织。从1936年，世界上第1例切除胸腺瘤治疗胸腺瘤并MG以来，国内外报道渐渐增多。MG合并胸腺瘤并不少见。文献报道 [1] 占MG病例的15%。我院从1990～2000年共收治MG合并胸腺瘤24例，现总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男15例，女9例。年龄22～41岁。病程2～21个月。按Osserman分型:Ⅰ型(单纯眼肌型)2例，Ⅱa(轻度全身型)6例，Ⅱb(中度全身型)15例，Ⅲ型(急性暴发型)1例。全组病人术前均经X线，CT或MRI检查，经X线诊断13例，经CT或MRI诊断11例。术前均服用吡啶斯的明60～500mg/d，2例需用激素治疗方能控制症状。
1.2 治疗方法 全组均行手术切除胸腺瘤以及前纵隔所有脂肪组织。手术切口均采用胸骨正中切口。手术范围上至颈部甲状腺下极，下至膈肌，两侧达肺门膈神经前缘。
2 结果
全组中肿瘤呈规则或不规则半球型，与周围组织无粘连或粘连较轻19例，其包膜完整，可以完整切除;4例包膜不完整，轻度侵及周围组织，基本上可把肿瘤及周围组织完全切除;1例肿瘤较大，无界限，已侵及胸膜及上腔静脉，而给予部分切除。术后死亡1例，死亡原因为肺部感染。术后随访1～5年，优8例(33.3%)，良12例(50%)，无效4例(16.7%)，1～2年死亡2例，2～5年死亡2例。
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3 讨论
3.1 MG合并胸腺瘤的诊断 MG合并胸腺瘤发病年龄大多在40岁以上，20岁以下青年人甚为少见 [1] ，大多病情重，发病急，而且多为全身型，单纯眼肌型少见 [2] 。MG病人大都有胸腺组织异常，10%～20%合并胸腺瘤 [3] 。由于CT和MRI检查的常规应用，提高了胸腺瘤尤其是较小的腺瘤检出率。本组24例病人术前均做了X线胸片和CT或MRI检查。如发现前纵隔块影，大多可以明确诊断。但X线胸片正常亦不能排除胸腺瘤的可能，应进一步做CT或MRI纵隔扫描。如血浆胸腺相关抗体检查，水平显著高于正常值，对诊断有较大的价值。对于那些病程短、病情重、年龄较大的全身型MG病人，应想到合并胸腺瘤的可能。
3.2 治疗 免疫学观点认为，胸腺内致敏的T淋巴细胞寿命较长，释放后存在于外周淋巴组织中持续进行自身免疫反应。MG可累及全身肌肉，导致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌无力。眼肌型通常被认为是MG的“早期阶段”，药物治疗大都有效，但随着病情的发展，部分药物疗效不佳的患者会发展成为全身型。因此，MG病人应尽早手术治疗。目前认为，胸腺切除治疗重症肌无力有效率可达7%以上 [4] 。手术切除，一方面切除了引起全身免疫反应的腺组织，另一方面又可能阻止病情进展，同时使外周淋巴组织中的致敏T淋巴细胞数量相对减少，因而能获得较好的疗效，故应持积极的态度。对于儿童患者应尽可能保守，到青春期后再考虑手术，16～39岁为最佳的手术年龄组 [5] 。60岁以上的老年患者，因胸腺组织基本萎缩，参与免疫调节的程度明显降低，手术难以取得较好疗效，一般不主张手术治疗。
, 百拇医药
MG合并胸腺瘤术后大多病情不平稳，危象的发生率远较未合并胸腺瘤者为高 [6] 。这也是术后早期死亡的主要原因。我们体会肺部感染常是导致病情波动和危象发生的重要原因，所以手术前后应积极防治，本组死亡1例，即死于肺部感染。预防感染忌用氨基糖苷类抗生素，该类药减少神经肌肉接头部乙酰胆碱含量，加重肌无力症状。抗胆碱酯酶药物用量不足可出现肌无力危象;用药过量又导致胆碱能危象。所以，术前应合理使用抗胆碱酯酶药物，以能控制病人症状的剂量为宜。对于重症病人可加用糖皮质激素(GC)，GC是治疗危象的有效措施。术前应从小剂量开始，逐渐增加，术后应用GC应在使用呼吸机的基础上为妥，以免肌无力症状一过性加重。其原因是用GC后对乙酰胆碱受体离子通道有直接阻滞作用，使神经肌肉传导减弱，也可能是大剂量GC对糖皮质激素受体(GR)明显的降调节有关。大剂量GC使高亲合力的GR在短期内快速减少，机体突然出现GC作用不足，因而症状加重，当调节达到一定程度，GR水平趋向稳定后，GC的作用水平又恢复，肌无力症状好转 [7] 。
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我们认为手术切口以前正中胸骨纵形切开入路为好。MG合并胸腺瘤病人在肿瘤切除后，病人仍有MG表现，所以在切除胸腺瘤的同时是否应扩大清扫前纵隔内脂肪组织存有异议。胸腺肿瘤无论良恶性都有复发的可能，所以均应按恶性处理，且前纵隔脂肪组织中可存在异位胸腺，我们认为此切口:(1)术野显露满意，便于切除肿瘤的基础上同时切除无瘤胸腺及清扫前纵隔区域的脂肪组织;(2)符合肿瘤根治性原则;(3)不经胸膜腔，对呼吸功能影响小，Massoka分期有益于选择手术指征又可判断术后疗效。对于浸润型胸腺瘤，其浸润范围广，尤其在大血管受侵的情况下，术中 技术上的处理较为困难，处置不当可引起大出血或邻近器官的误伤，肿瘤切除不够彻底则影响手术疗效。本组1例侵及胸膜及上腔静脉，只行部分切除。
MG危象是术后常见并发症，也是术后早期死亡的主要原因之一。无论是MG危象或胆碱能危象，因呼吸肌麻痹所致缺氧是共同的。因而，术后密切观察呼吸情况，一旦发生危象，应早行气管切开，辅助呼吸，以便迅速解除呼吸肌麻痹所致的缺氧，改善通气功能，及时清理呼吸道分泌物，保持其通畅，有利于麻痹呼吸肌的恢复调整。早期应用地塞米松10mg/d日静注，呼吸功能恢复早，提早脱离呼吸机，效果明显 [6] 。MG合并胸腺瘤的预后，与Massaoka的分期，即肿瘤的侵袭密切相关。张志庸等 [8] 认为手术疗效女性优于男性。但大多数学者认为手术疗效与性别和年龄无关。也有人认为 [9] MG合并胸腺瘤手术的远期疗效更优于未合并胸腺瘤者，因为有重症肌无力症状可早期发现胸腺瘤。总之，胸腺切除是治疗重症肌无力的有效手段，一旦MG诊断成立应尽快进行手术治疗，以获得满意的疗效。
, 百拇医药
参考文献
1 Albuquerque EX，Eldefrawi AT.Myasthenia gravis.London:Chapman and alltd，1983:464-465.
2 蒋耀光，王如文，范士志，等.重症肌无力合并胸腺瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1998，14(5):257-259.
3 黄孝迈.手术学全集:胸外科卷.北京:人民军医出版社，1995，16.
4 Nakamura H，Fukuda M，Suzuki Y，et al.The long-term results of thymectory for myasthenia gravis.Kyobu Geka，1995，48:184-189.
5 陆轩，毛履琰.胸腺切除治疗重症肌无力远期疗效及影响因素的分析.中华外科杂志，1999，37(3):159-161.
, 百拇医药
6 许哲仪，杨熙鸿，陈秉燮，等.38例胸腺瘤的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(1):24-26.
7 Maggi G，Casadio C，Caralloc，et al.Thymona result of241operated Cases.AnnThorac Surg，1991，51:152.
8 张志庸，徐乐天，孙成孚，等.重症肌无力单纯胸腺切除疗效分析.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2):108-109.
9 Wikins EW，Grillo HC，Scannell JG，et al.Role of staging in prognosis and management of thymona.Ann thorac Surg，1991，51:888-892.
(收稿日期:2003-04-10)(编辑 小川), 百拇医药(张超玉)