带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床分析
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中华现代中西医杂志 2003年
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)04-0312-03
胫骨是长管状骨中最常发生骨折的部位之一，而且随着交通事故的增多，其发生率也有增多的趋势。众所周知，胫骨由于部位的关系，遭受直接暴力、压轧的机会较多，其表面肌肉、软组织覆盖少，故开放性骨折较多，另外中、下段血供来源单一，使骨折延迟愈合或不愈合率较高。胫骨骨折治疗方法众多，但用什么方法处理最好却一直是骨折治 疗中争论最多的问题之一。带锁髓内钉20世纪70年代才开始发展，80年代末引进我国后逐渐在临床上推广使用。在这短短的十几年时间里，关于它的报道越来越多，其优越性迅速得到了公认，在一定程度上逐渐成为各种内固定的主流方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析自1999年9月～2002年6月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折38例，其中男27例，女11例;年龄18～53岁，平均31.5岁。致伤原因:车祸伤33例(86.8%)，工作伤3例(8%)，其他2例(5.2%);其中闭合性骨折8例，开放性骨折30例。开放性骨折按Gustilo分类:Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，ⅢA型4例，ⅢB型3例;骨折水平均位于膝关节下10cm和踝关节上7.5cm间。本组31例急诊手术，5例闭合性骨折，2例ⅢB型于伤后10～14日手术。
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1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度，并参考X线片上髓腔的大小，选择相适应的带锁髓内钉。开放性骨折先行伤口彻底清创，均采取切开复位，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵行皮肤切口直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，在胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，骨折行闭合或切开复位，扩髓或者不扩髓，插入髓内钉。利用定位瞄准装置将交锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，用C臂X线机进行正侧位透视，确保交锁钉长度合适、在髓内钉锁孔内。本组所有病例均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨未予固定。开放伤口依不同情况，Ⅰ期单纯缝合20例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面1例。
1.3 术后处理 术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，对稳定骨折病人，患肢可早期开始部分负重，在4周内逐步达到完全负重;若骨折不稳定，则在6周时间内逐步增加到部分负重，待骨折端骨痂较丰富时可恢复完全负重。
2 结果
本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。本组有3例前后成角，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好;2例术后伤口感染，均立即予以拆线、扩创、引流，静脉用抗生素，感染控制后予植皮闭合创面;术后2个月时，10例予以去除远端锁钉动力化。术后12个月复查37例骨性愈合，1例考虑有延迟愈合可能，予以植骨后愈合。本组无髓内针折断及弯曲的情况，膝关节、踝关节活动度均达正常水平。
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3 讨论
3.1 胫骨骨折的基本情况 [1] 胫骨骨折可分为闭合性骨折和开放性骨折，Gustilo和Anderson又将开放性骨折分成3型和3个亚型:Ⅰ型:伤口小于1cm，软组织伤轻，骨折呈横、短斜、少量粉碎;Ⅱ型:伤口大于1cm，轻或中等挫伤，无广泛软组织损伤及皮瓣撕脱;Ⅲ型:软组织广泛挫伤，污染严重，常因高速伤致重度粉碎和不稳;ⅢA型:软组织覆盖尚可，节段性粉碎骨折;ⅢB型:广泛软组织缺损，骨膜剥离，骨端暴露、严重污染，清创后骨端裸露，需另做皮瓣覆盖;ⅢC型:伴小腿主要血管损伤，需做主要动脉修复者，截肢率25%～40%，应尽可能在4～6h内修复血供及预防性筋膜切开，该型常并发感染及血供障碍。
3.2 胫骨骨折的固定 由于胫骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定或跟骨牵引对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对可按闭合性骨折处理原则进行治疗的开放性胫骨骨折和闭合性骨折，采用开放复位内固定者日渐增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的术式和内固定方法。但内固定手术尚有其不利之处:如各种程度的感染是最棘手的并发症，轻者皮肤坏死，重者骨髓炎，骨缺损。因此，胫骨骨折的内固定手术仍应严格掌握适应证。对闭合性骨折，可在伤后8h局部肿胀较轻或1周肿胀逐渐消退后手术内固定。对开放性骨折的固定如果预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的病例，可按闭合 性骨折处理原则进行治疗;如果需要内固定，可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机，感染可能性大的伤例，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牵引或用外固定架固定，一般不应立即做内固定。胫骨手术固定的方法一般有:(1)螺丝钉固定:它是保守治疗的辅助方法，术后必须加用外固定。(2)钢板螺丝钉内固定:目前使用较多的是加压钢板，它固定牢固，无需外固定。但随着医学生物力学的发展，对应力遮挡引起骨折内固定失败认识越来越清楚;钢板置于胫骨外侧，而胫骨前内侧为张应力面，显然不符合生物力学原则:固定偏离负重力线，不可避免地
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产生应力集中和偏心性应力分布现象，钢板的弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量，负重时应力由钢板传递，骨折端所受生理应力明显减少，易出现钢板下骨质疏松致骨折不愈合。另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤发生坏死，因此临床应用受到一定的限制。(3)外固定支架固定:外固定支架特别适用于GustiloⅢC型开放损伤及伤口感染病人。操作简单，最适合于严重开放性骨折病人，但稳定性差，需延迟下地时间，且可能出现针道感染。(4)髓内钉内固定:先后有Kuntscher钉、Ender钉、Lottes钉、Hackethal棒和AO钉等多种类型的髓内钉用于临床，但它们抗旋转能力较差，因此并没有得到广泛应用和承认。但近年出现的带锁髓内钉使胫骨骨折髓内固定的治疗水平提高到一个新境界。
3.3 带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用优势 [2]
3.3.1 带锁髓内钉的手术适应证 适用于距胫骨平台6cm 以下及距踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折，确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1cm以上。若合并超出此范围的骨折，需加用其它固定方式。经彻底清创的GustiloⅠ型、Ⅱ型、ⅢA及ⅢB型亦为其适应证。
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3.3.2 手术时机 本组闭合性骨折8例中有3例急诊手术内固定，有5例先行牵引或石膏固定，伤后1～2周行手术内固定，两者疗效差异无显著性。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅠ型、Ⅱ型通常行急诊带锁1～2周行手术内固定，两者疗效无差异。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅢB型则应综合考虑选择合适的固定方法和时机;本组1例GustiloⅢB型急诊行内固定，术后出现伤口感染，虽经治疗后控制，但我们认为对GustiloⅢB型先清创牵引，局部皮肤软组织条件好转后再行内固定应更合适。
3.3.3 作用原理及应用 [3] 带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，应力皆从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。通过对骨折远、近端交锁固定(静力交锁)可以有效地控制旋转，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境，同时能够保持肢体长度防止骨折端短缩，但是骨折端的轴向加压作用消失。本组10例在2个月照片复查，骨折愈合不佳，拔出骨折远或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。扩髓后髓内钉和髓腔的匹配程度增加，并能打入更粗大的髓内钉，增加了固定的稳定性。扩髓过程中的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，促进骨折的愈合。但扩髓能使髓腔内温度和压力升高，破坏髓腔内的血供，理论上还会增加感染机会，因此对于手术中是否要扩髓，目前仍有争议。我们对GustiloⅢ型的均选用非扩髓型髓内钉，有3例出现轻微前后成角，但愈合后功能无影响。
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总之，胫骨带锁髓内钉固定牢固，不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折病人，且可早期负重及功能锻炼，术后恢复快、并发症少、骨折愈合率高，相对其它的固定方法来说有较大的优势。
参考文献
1 马元璋.临床骨内固定学，合肥:安徽科学技术出版社，1999:444 -458.
2 李凡，曹云，黄建华.胫骨骨折的交锁髓内钉治疗.中国矫形外科杂志，2001，8(6):537-539.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，北京:人民卫生出版社，1997，45-62.
作者单位:1 410013中南大学湘雅三医院骨科
2 中南大学湘雅医院骨科
(收稿日期:2003-07-07) (编辑 李欣), 百拇医药(王剑龙)
胫骨是长管状骨中最常发生骨折的部位之一，而且随着交通事故的增多，其发生率也有增多的趋势。众所周知，胫骨由于部位的关系，遭受直接暴力、压轧的机会较多，其表面肌肉、软组织覆盖少，故开放性骨折较多，另外中、下段血供来源单一，使骨折延迟愈合或不愈合率较高。胫骨骨折治疗方法众多，但用什么方法处理最好却一直是骨折治 疗中争论最多的问题之一。带锁髓内钉20世纪70年代才开始发展，80年代末引进我国后逐渐在临床上推广使用。在这短短的十几年时间里，关于它的报道越来越多，其优越性迅速得到了公认，在一定程度上逐渐成为各种内固定的主流方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析自1999年9月～2002年6月采用带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折38例，其中男27例，女11例;年龄18～53岁，平均31.5岁。致伤原因:车祸伤33例(86.8%)，工作伤3例(8%)，其他2例(5.2%);其中闭合性骨折8例，开放性骨折30例。开放性骨折按Gustilo分类:Ⅰ型8例，Ⅱ型15例，ⅢA型4例，ⅢB型3例;骨折水平均位于膝关节下10cm和踝关节上7.5cm间。本组31例急诊手术，5例闭合性骨折，2例ⅢB型于伤后10～14日手术。
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1.2 手术方法 术前测量健侧胫骨长度，并参考X线片上髓腔的大小，选择相适应的带锁髓内钉。开放性骨折先行伤口彻底清创，均采取切开复位，沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵行皮肤切口直至髌韧带内侧，将髌韧带牵向外侧，在胫骨结节上缘接近髌腱处用尖锥钻开髓腔，骨折行闭合或切开复位，扩髓或者不扩髓，插入髓内钉。利用定位瞄准装置将交锁螺钉分别锁入远近端的锁孔内，用C臂X线机进行正侧位透视，确保交锁钉长度合适、在髓内钉锁孔内。本组所有病例均采用Ⅰ期静力锁定，腓骨未予固定。开放伤口依不同情况，Ⅰ期单纯缝合20例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面1例。
1.3 术后处理 术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，对稳定骨折病人，患肢可早期开始部分负重，在4周内逐步达到完全负重;若骨折不稳定，则在6周时间内逐步增加到部分负重，待骨折端骨痂较丰富时可恢复完全负重。
2 结果
本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。本组有3例前后成角，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好;2例术后伤口感染，均立即予以拆线、扩创、引流，静脉用抗生素，感染控制后予植皮闭合创面;术后2个月时，10例予以去除远端锁钉动力化。术后12个月复查37例骨性愈合，1例考虑有延迟愈合可能，予以植骨后愈合。本组无髓内针折断及弯曲的情况，膝关节、踝关节活动度均达正常水平。
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3 讨论
3.1 胫骨骨折的基本情况 [1] 胫骨骨折可分为闭合性骨折和开放性骨折，Gustilo和Anderson又将开放性骨折分成3型和3个亚型:Ⅰ型:伤口小于1cm，软组织伤轻，骨折呈横、短斜、少量粉碎;Ⅱ型:伤口大于1cm，轻或中等挫伤，无广泛软组织损伤及皮瓣撕脱;Ⅲ型:软组织广泛挫伤，污染严重，常因高速伤致重度粉碎和不稳;ⅢA型:软组织覆盖尚可，节段性粉碎骨折;ⅢB型:广泛软组织缺损，骨膜剥离，骨端暴露、严重污染，清创后骨端裸露，需另做皮瓣覆盖;ⅢC型:伴小腿主要血管损伤，需做主要动脉修复者，截肢率25%～40%，应尽可能在4～6h内修复血供及预防性筋膜切开，该型常并发感染及血供障碍。
3.2 胫骨骨折的固定 由于胫骨骨折一般骨性愈合期较长，长时间的石膏外固定或跟骨牵引对膝、踝关节的功能必然造成影响。另外，由于肌肉萎缩和患肢负重等因素，固定期可能发生骨折移位。因此，对可按闭合性骨折处理原则进行治疗的开放性胫骨骨折和闭合性骨折，采用开放复位内固定者日渐增多，并可根据不同类型的骨折采用不同的术式和内固定方法。但内固定手术尚有其不利之处:如各种程度的感染是最棘手的并发症，轻者皮肤坏死，重者骨髓炎，骨缺损。因此，胫骨骨折的内固定手术仍应严格掌握适应证。对闭合性骨折，可在伤后8h局部肿胀较轻或1周肿胀逐渐消退后手术内固定。对开放性骨折的固定如果预计创口能够一期愈合或延迟一期闭合创面的病例，可按闭合 性骨折处理原则进行治疗;如果需要内固定，可以在手术同时进行。对于污染严重或失去清创时机，感染可能性大的伤例，如ⅢB型以上的骨折，可行跟骨牵引或用外固定架固定，一般不应立即做内固定。胫骨手术固定的方法一般有:(1)螺丝钉固定:它是保守治疗的辅助方法，术后必须加用外固定。(2)钢板螺丝钉内固定:目前使用较多的是加压钢板，它固定牢固，无需外固定。但随着医学生物力学的发展，对应力遮挡引起骨折内固定失败认识越来越清楚;钢板置于胫骨外侧，而胫骨前内侧为张应力面，显然不符合生物力学原则:固定偏离负重力线，不可避免地
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产生应力集中和偏心性应力分布现象，钢板的弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量，负重时应力由钢板传递，骨折端所受生理应力明显减少，易出现钢板下骨质疏松致骨折不愈合。另外，一般加压钢板厚度大，也容易压迫皮肤发生坏死，因此临床应用受到一定的限制。(3)外固定支架固定:外固定支架特别适用于GustiloⅢC型开放损伤及伤口感染病人。操作简单，最适合于严重开放性骨折病人，但稳定性差，需延迟下地时间，且可能出现针道感染。(4)髓内钉内固定:先后有Kuntscher钉、Ender钉、Lottes钉、Hackethal棒和AO钉等多种类型的髓内钉用于临床，但它们抗旋转能力较差，因此并没有得到广泛应用和承认。但近年出现的带锁髓内钉使胫骨骨折髓内固定的治疗水平提高到一个新境界。
3.3 带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床应用优势 [2]
3.3.1 带锁髓内钉的手术适应证 适用于距胫骨平台6cm 以下及距踝关节面5cm以上之间的各种类型的胫骨骨折，确切地说，骨折线位于锁钉孔之间，且须距锁钉1cm以上。若合并超出此范围的骨折，需加用其它固定方式。经彻底清创的GustiloⅠ型、Ⅱ型、ⅢA及ⅢB型亦为其适应证。
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3.3.2 手术时机 本组闭合性骨折8例中有3例急诊手术内固定，有5例先行牵引或石膏固定，伤后1～2周行手术内固定，两者疗效差异无显著性。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅠ型、Ⅱ型通常行急诊带锁1～2周行手术内固定，两者疗效无差异。对于开放性胫骨骨折，GustiloⅢB型则应综合考虑选择合适的固定方法和时机;本组1例GustiloⅢB型急诊行内固定，术后出现伤口感染，虽经治疗后控制，但我们认为对GustiloⅢB型先清创牵引，局部皮肤软组织条件好转后再行内固定应更合适。
3.3.3 作用原理及应用 [3] 带锁髓内钉作为骨折的内夹板固定在髓腔内，与髓腔内壁相嵌，使固定的力线处于骨干受力的中轴线上，应力皆从骨折端延伸到骨干两端，不易发生弯曲。通过对骨折远、近端交锁固定(静力交锁)可以有效地控制旋转，使骨折端稳定，提供稳定的愈合环境，同时能够保持肢体长度防止骨折端短缩，但是骨折端的轴向加压作用消失。本组10例在2个月照片复查，骨折愈合不佳，拔出骨折远或近端锁钉使静力交锁转变为动力交锁，通过负重，骨折端产生轴向加压作用，从而促进骨折的愈合。扩髓后髓内钉和髓腔的匹配程度增加，并能打入更粗大的髓内钉，增加了固定的稳定性。扩髓过程中的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，促进骨折的愈合。但扩髓能使髓腔内温度和压力升高，破坏髓腔内的血供，理论上还会增加感染机会，因此对于手术中是否要扩髓，目前仍有争议。我们对GustiloⅢ型的均选用非扩髓型髓内钉，有3例出现轻微前后成角，但愈合后功能无影响。
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总之，胫骨带锁髓内钉固定牢固，不仅适用于新鲜骨折，也适合节段性及陈旧性骨折病人，且可早期负重及功能锻炼，术后恢复快、并发症少、骨折愈合率高，相对其它的固定方法来说有较大的优势。
参考文献
1 马元璋.临床骨内固定学，合肥:安徽科学技术出版社，1999:444 -458.
2 李凡，曹云，黄建华.胫骨骨折的交锁髓内钉治疗.中国矫形外科杂志，2001，8(6):537-539.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定，北京:人民卫生出版社，1997，45-62.
作者单位:1 410013中南大学湘雅三医院骨科
2 中南大学湘雅医院骨科
(收稿日期:2003-07-07) (编辑 李欣), 百拇医药(王剑龙)