胫骨平台骨折的手术内固定治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0804-02
随着手术技术的进步和内固定材料的革新，对胫骨平台骨折的治疗也从传统的以保守治疗为主，而改变为积极的手术治疗。自1999年～2002年间，我院收治的胫骨平台塌陷与劈裂移位骨折病例中，有36例采用骨折复位内固定治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男32例，女4例，开放性骨折2例，闭合性骨折34例，根据AO分类标准 [1] ，B 1 5例，B 2 3例，C 1 6例，C 2 8例，C 3 7例。其中，13例合并其他部位骨折。
1.2 手术方法 对5例B 1 型骨折，手术中首先使劈裂移位的骨块复位，骨折固定钳或克氏针暂时固定，取自体髂骨或人工髂骨加人工骨支撑植骨，骨折复位，固定钳或克氏针暂时固定，选择骨栓、拉力螺钉、螺丝钉固定21例，选择AO的L型、T形、或高尔夫形钢板固定10例。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后切口或膝关节腔常规放置引流管接负压引吸器，棉垫适当加压包扎，一般不用外固定，少数病例予下肢皮牵引或石膏外固定2～6周，一般1～2周行膝关节伸屈锻炼，8～12周完全负重活动。
2 治疗结果
本组病例随访6～50个月，平均20个月。一般半年～2年半取出内固定物，尚有4例未取出内固定物。29例膝关节伸屈功能1～3个月完全恢复，另7例有不同程度的膝伸屈功能受限，其中5例有轻度的膝内、外翻。
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折手术内固定的适应证 Ruedi等(1975)和Schatzker及Tile(1987)通过长期随诊结果明确证明，各种B型及C型骨折伴有关节明显移位时，需要切开复位和适当的内固定 [1] 。Rasmussen认为患膝内翻或外翻超过10°是手术指征。Weddel主张对所有的内侧平台骨折均应采取切开复位，植骨加内固定 [2，3] ，而雍宜民认为骨折劈裂或塌陷不超过10mm，均可行非手术治疗。我们认为手术指征是:(1)手法复位后B型、C型骨折移位>5mm，塌陷>2mm;(2)合并韧带损伤膝关节脱位、半月板损伤的骨折;(3)开放性骨折;(4)合并同侧肢体其他部位骨折(有手术指征的骨折)的胫骨平台骨折。
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3.2 术前准备要点 术前常规行X线正、侧、斜位片检查以全面了解骨折情况，必要时可行CT、MRI、膝关节镜和健侧X线片检查，能对膝关节内的骨折、韧带、半月板等损伤情况作出正确的诊断。有利于确定手术入路、合适的内置物和复位器械，而且也可以明确需要植骨的量。
3.3 手术成功的要素 总的说来对劈裂塌陷的胫骨平台骨折手术成功的要素是骨折的解剖复位、支撑植骨和坚强的内固定。对B 1 、C 1 型骨折解剖复位、可靠内固定是手术成功的要素，B 1 型骨折可以选择骨栓、拉力螺钉或螺丝钉内固定，C 1 型骨折应选择钢板螺丝钉内固定;B 2 型骨折支撑植骨关节面解剖复位后可选择拉力螺钉内固定，对B 3 和C 2 、C 3 型骨折需要解剖复位，根据情况选择植骨，采用坚强的解剖型钢板内固定，本组选用了AO钢板的10例患者下肢功能恢复较好。
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切口的设计很重要，既要方便处理骨折，又要不使切口直接位于接骨板或螺钉的表面，有时还需要考虑膝韧带、半月板损伤的修复。
对复杂的胫骨平台劈裂、塌陷骨折，要强调关节面和骨块的复位、固定技巧。术中尽量保护骨折处的血运，耐心、细致地整复胫骨平台关节面、植骨，使每一个较大的骨块都能解剖复位。除使用解剖型钢板螺丝钉外，还要撑握在钢板之外使用一枚或几枚螺钉(螺丝钉或拉力螺丝钉)的技巧。
术中使用C型臂X线机监测不可忽视。特别是膝关节暴露较小的手术，要保证胫骨平台关节面的平整和骨折块的解剖复位，就必须适时地进行X线监测，特别在切口前，一定要对膝关节进行X线正、侧、斜位的观察。此外，尚须做膝的被动活动，以检查膝的活动度和骨折固定的稳定性。
3.4 膝内外翻问题 本组要后发生膝内外翻的病例中，有2例是因为一侧髁骨折塌陷，复位高度稍差所致;另3例为C 2 、C 3 型骨折，因经济原因未能使用钢板固定，仅使用骨栓、拉力螺钉、螺丝钉固定，又较早负重锻炼而发生的。5例患者膝内、外翻角度都在10～15°之间。
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3.5 膝活动受限及损伤性关节炎 奇斌等通过动物实验、光镜、电镜宏观微观影像学及组织切片等观察证明，解剖复位，坚强内固定，平台关节面修复为正常透明软骨修复 [4] 。畸形愈合会导致晚期创伤性关节炎或干骺端骨干连接部畸形 [5] 。有笔者报道平台骨折并发膝外翻畸形的31%发生骨关节炎，而并发膝内翻者则高达79%，畸形越明显，骨关节炎的发病越早越严重 [6] 。我们的体会是:对胫骨平台塌陷与劈裂移位骨折病例，要想避免膝活动受限及损伤性关节炎的发生，解剖复位，坚强内固定及早期行膝主、被动伸屈锻炼是现阶段较实用的方法之一。
参考文献
1 MEM lle主编.荣国威译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，104-105;394.
2 HholtMD，LliamLA.MRI in the mana-genment of tial plateu fractures by the Ilizarov circularfixator.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(5):70.
, 百拇医药
3 Biyani A.Theresults of surgical managenrent of displaced tibial plateu fractures in the elder.
4 奇斌.胫骨平台骨折解剖复非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997，4:216.
5 Tomas P.R edi主编.王满宜译.骨折治疗的AO原则，北京:华夏出版社，2003，515.
6 Blokker CP，Rorabeek CH，Baurne RB.Tibial plateau fractures:an analˉysis of the results o treatment60patients.Clin Orthop，1984，182:133.
(编辑 青山), http://www.100md.com(马全才)
随着手术技术的进步和内固定材料的革新，对胫骨平台骨折的治疗也从传统的以保守治疗为主，而改变为积极的手术治疗。自1999年～2002年间，我院收治的胫骨平台塌陷与劈裂移位骨折病例中，有36例采用骨折复位内固定治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男32例，女4例，开放性骨折2例，闭合性骨折34例，根据AO分类标准 [1] ，B 1 5例，B 2 3例，C 1 6例，C 2 8例，C 3 7例。其中，13例合并其他部位骨折。
1.2 手术方法 对5例B 1 型骨折，手术中首先使劈裂移位的骨块复位，骨折固定钳或克氏针暂时固定，取自体髂骨或人工髂骨加人工骨支撑植骨，骨折复位，固定钳或克氏针暂时固定，选择骨栓、拉力螺钉、螺丝钉固定21例，选择AO的L型、T形、或高尔夫形钢板固定10例。
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1.3 术后处理 术后切口或膝关节腔常规放置引流管接负压引吸器，棉垫适当加压包扎，一般不用外固定，少数病例予下肢皮牵引或石膏外固定2～6周，一般1～2周行膝关节伸屈锻炼，8～12周完全负重活动。
2 治疗结果
本组病例随访6～50个月，平均20个月。一般半年～2年半取出内固定物，尚有4例未取出内固定物。29例膝关节伸屈功能1～3个月完全恢复，另7例有不同程度的膝伸屈功能受限，其中5例有轻度的膝内、外翻。
3 讨论
3.1 胫骨平台骨折手术内固定的适应证 Ruedi等(1975)和Schatzker及Tile(1987)通过长期随诊结果明确证明，各种B型及C型骨折伴有关节明显移位时，需要切开复位和适当的内固定 [1] 。Rasmussen认为患膝内翻或外翻超过10°是手术指征。Weddel主张对所有的内侧平台骨折均应采取切开复位，植骨加内固定 [2，3] ，而雍宜民认为骨折劈裂或塌陷不超过10mm，均可行非手术治疗。我们认为手术指征是:(1)手法复位后B型、C型骨折移位>5mm，塌陷>2mm;(2)合并韧带损伤膝关节脱位、半月板损伤的骨折;(3)开放性骨折;(4)合并同侧肢体其他部位骨折(有手术指征的骨折)的胫骨平台骨折。
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3.2 术前准备要点 术前常规行X线正、侧、斜位片检查以全面了解骨折情况，必要时可行CT、MRI、膝关节镜和健侧X线片检查，能对膝关节内的骨折、韧带、半月板等损伤情况作出正确的诊断。有利于确定手术入路、合适的内置物和复位器械，而且也可以明确需要植骨的量。
3.3 手术成功的要素 总的说来对劈裂塌陷的胫骨平台骨折手术成功的要素是骨折的解剖复位、支撑植骨和坚强的内固定。对B 1 、C 1 型骨折解剖复位、可靠内固定是手术成功的要素，B 1 型骨折可以选择骨栓、拉力螺钉或螺丝钉内固定，C 1 型骨折应选择钢板螺丝钉内固定;B 2 型骨折支撑植骨关节面解剖复位后可选择拉力螺钉内固定，对B 3 和C 2 、C 3 型骨折需要解剖复位，根据情况选择植骨，采用坚强的解剖型钢板内固定，本组选用了AO钢板的10例患者下肢功能恢复较好。
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切口的设计很重要，既要方便处理骨折，又要不使切口直接位于接骨板或螺钉的表面，有时还需要考虑膝韧带、半月板损伤的修复。
对复杂的胫骨平台劈裂、塌陷骨折，要强调关节面和骨块的复位、固定技巧。术中尽量保护骨折处的血运，耐心、细致地整复胫骨平台关节面、植骨，使每一个较大的骨块都能解剖复位。除使用解剖型钢板螺丝钉外，还要撑握在钢板之外使用一枚或几枚螺钉(螺丝钉或拉力螺丝钉)的技巧。
术中使用C型臂X线机监测不可忽视。特别是膝关节暴露较小的手术，要保证胫骨平台关节面的平整和骨折块的解剖复位，就必须适时地进行X线监测，特别在切口前，一定要对膝关节进行X线正、侧、斜位的观察。此外，尚须做膝的被动活动，以检查膝的活动度和骨折固定的稳定性。
3.4 膝内外翻问题 本组要后发生膝内外翻的病例中，有2例是因为一侧髁骨折塌陷，复位高度稍差所致;另3例为C 2 、C 3 型骨折，因经济原因未能使用钢板固定，仅使用骨栓、拉力螺钉、螺丝钉固定，又较早负重锻炼而发生的。5例患者膝内、外翻角度都在10～15°之间。
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3.5 膝活动受限及损伤性关节炎 奇斌等通过动物实验、光镜、电镜宏观微观影像学及组织切片等观察证明，解剖复位，坚强内固定，平台关节面修复为正常透明软骨修复 [4] 。畸形愈合会导致晚期创伤性关节炎或干骺端骨干连接部畸形 [5] 。有笔者报道平台骨折并发膝外翻畸形的31%发生骨关节炎，而并发膝内翻者则高达79%，畸形越明显，骨关节炎的发病越早越严重 [6] 。我们的体会是:对胫骨平台塌陷与劈裂移位骨折病例，要想避免膝活动受限及损伤性关节炎的发生，解剖复位，坚强内固定及早期行膝主、被动伸屈锻炼是现阶段较实用的方法之一。
参考文献
1 MEM lle主编.荣国威译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995，104-105;394.
2 HholtMD，LliamLA.MRI in the mana-genment of tial plateu fractures by the Ilizarov circularfixator.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(5):70.
, 百拇医药
3 Biyani A.Theresults of surgical managenrent of displaced tibial plateu fractures in the elder.
4 奇斌.胫骨平台骨折解剖复非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997，4:216.
5 Tomas P.R edi主编.王满宜译.骨折治疗的AO原则，北京:华夏出版社，2003，515.
6 Blokker CP，Rorabeek CH，Baurne RB.Tibial plateau fractures:an analˉysis of the results o treatment60patients.Clin Orthop，1984，182:133.
(编辑 青山), http://www.100md.com(马全才)