直肠角直肠瓣在原位人工肛门重建术中作用的探讨
【摘要】 目的 探讨在原位肛门重建术中直肠三大结构功能重建时排便自控能力的意义。方法 6例低位直肠癌经Miles术后，立即行原位肛门重建，以股薄肌重建肛门外括约肌，结肠游离段下拉缝于原肛门缘，并重建直肠骶曲，直肠瓣、直肠角。结果 6例术后排便自控能力都较满意，但对稀便控制能力有2例较差。结论 在原位肛门重建术中，直肠三大功能的重建必须同时建立，才能达到自控排便的能力。
关键词 原位肛门重建术 直肠角 直肠瓣
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0884-02
The significance of rebuilding of rectal angle，rectal valve
in anus rebuilding in situ
, 百拇医药
Zhang Benshou，Wu Yunfei，Chen Shuzhang，et al.
Dept of Surg，The100th Hospital of PLA，Suzhou215007.
【Abstract】 Objective Study on the significance of rebuiding3structures in anus rebuilding in situ for the selfcontrol ability of defecation.Methods Six cases of low rectal cancers after Miles’operation，the anus were rebuilt in situ，included external spinctor muscles were rebuilt with gracilis，the carve of rectum，rectal angle，and the rectal valve were rebuilt with the end of colon.Results The selfcontrol abillity of defecation were good in4cases，in anothˉer2cases were bad for thin bowel.Conclusion It show that it is necessary for selfcontrol the time and frequcncy of defecation to rebuild the3tunctions and structures of rectum in auns rebuilding in situ.
, 百拇医药
Key words anus rebuilding in situ rectal angle rectal ralve
低位直肠癌行Miles术后原位肛门整形术中，单行肛门外括约肌重建并不能完全达到自行控制排便的效果。为此，我们考虑到直肠角与直肠瓣也必须同时重建，自1991年前后，我们曾在6例低位直肠癌患者行Miles术后，采用股薄肌重建肛门外括约肌，乙状结肠下段拉下取代直肠，并重建直肠角和直肠瓣，结果说明，可以显著提高患者术后排便时间和自控排便能力，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例6例中，男4例，女2例;年龄35～59岁。原发病皆为低位直肠癌，病程1～1.5年，癌肿距肛门缘3～4cm2例，5～7cm4例。中低分化腺癌3例，粘液腺癌2例，乳头状腺癌1例。
1.2 手术方式 在Miles术的基础上，行直肠瓣和直肠骶曲前倾角重建，直肠角重建和肛门外括约肌重建。
, http://www.100md.com
1.2.1 直肠瓣和直肠骶曲前倾角重建 距结肠游离端向上12cm，左右侧壁分别间断横向浆肌层缝合7针，纵向针距2～3cm，形成2个全层的结肠皱襞，重建直肠瓣。瓣大小占肠腔1/3～2/3。再将此段结肠放置于骶骨前，并与骶前筋膜缝合固定，使形成骶曲前倾角近90°。
1.2.2 直肠角重建 将结肠游离端后壁的相应部位，与肛尾韧带残端缝合固定，要求达到自然位置形成70°～90°弯曲的新的直肠角。
1.2.3 外括约肌重建 在一侧股内侧游离出股薄肌，切断其远端止点，由皮下隧道拉至会阴切口外，按顺时针方向绕结肠末端一圈，缝合固定于对侧耻骨韧带上，使重建的肛门口径通过一指半为宜。然后将结肠残端与肛门切口周围皮肤间断全层缝合1周，重建人工肛门。
2 结果
2.1 便意感开始出现时间 术后4～6天。
, 百拇医药
2.2 排便次数 术后1月左右，每日排便2～3次。并出现自控排便意识。
2.3 排便功能 按文献 [1] 分级法，优3例，良1例，差2例。差的2例皆为稀糊便失去自控，且排便次数多。
2.4 肛管直肠内压测定 测压采用GCY-B肛肠测压仪(合肥科学仪器厂)，测压气囊直径1.5cm。气囊内注气量40ml。测压结果与正常对照组相比，见表1。
表1 两组肛管内压比较 (略)
3 讨论
低位直肠癌等行Miles术后，行原位肛门整形重建术，历经了一个相当长的探索过程，困难在于不单是达到原位肛门解剖学重建，而关键是达到原位肛门功能的重建，即有便意感，每日排便次数≤1～2次，能自行控制排便时间>2min，无论粪便干与稀都能自行控制。这是达到原位肛门重建的基本要求。
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肛门外括约肌重建，这对自控排便起重要作用，采用股薄肌代替原位肛门外括肌是目前较为理想的一种手术方法 [2] 。但股薄肌重建的肛门外括约肌对便意感尤其是稀便控制能力差，本文结果也说明了这个现象。
直肠瓣和直肠角是直肠两大重要结构。(1)重建直肠骶曲的前倾角，增加了粪便进入直肠的第一次压力，全程固定的和弯曲的直肠才能承受内压的增加。(2)直肠瓣的重建，是建立粪便下降所起的“阀门”作用。但瓣的大小仍至关重要，超过直肠内腔2/3，则可阻挡粪便的通过。瓣占据直肠内腔面积<1/3，则起不到对粪便下降的阻挡作用。故直肠瓣大小应占肠腔1/3～2/3。对于稀便，直肠瓣并不能起到阻挡的作用。(3)直肠角重建:直肠角与盆底肌(肛提肌)的关系如贲门括约肌的解剖结构和功能，它能有效地阻挡直肠内容物直接排入和冲击肛管，肛提肌的收缩力既大又持久，正常人直立时，直肠角约63°，下蹲位时为120°，排 便时为124.5° [3] ，>125°则产生肛门失禁，<90°才可控制排便。所以直肠角重建角度一般为90°，本文术后排便效果也较为满意。上述的直肠骶曲、直肠瓣和直肠角三项直肠功能的重建，可达到直肠短时储存粪便，产生直肠内压便意感，在粪便没有全部进入壶腹内时，不使粪便立即进入肛管，进而控制排便，减少排便次数或大便失禁。本组病人术后曾行直肠内钡剂X线造影检查，表明在直肠角以上部分结肠已扩张，形成直肠壶腹，因此，直肠瓣、直肠角在原位人工肛门重建中的作用至关重要。
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参考文献
1 张庆荣.肛、直肠癌会阴切除，肛门括约肌成形术后肛门功能的观察.中华外科杂志，1963，11:274-276.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，1171.
3 张本寿，吴允飞，陈淑章，等.低位直肠癌切除即时原位肛门重建术.中华整形外科杂志，2000，2:102-104.
作者单位:215007江苏苏州解放军第100医院外科
(编辑 黄杰), 百拇医药
关键词 原位肛门重建术 直肠角 直肠瓣
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)10-0884-02
The significance of rebuilding of rectal angle，rectal valve
in anus rebuilding in situ
, 百拇医药
Zhang Benshou，Wu Yunfei，Chen Shuzhang，et al.
Dept of Surg，The100th Hospital of PLA，Suzhou215007.
【Abstract】 Objective Study on the significance of rebuiding3structures in anus rebuilding in situ for the selfcontrol ability of defecation.Methods Six cases of low rectal cancers after Miles’operation，the anus were rebuilt in situ，included external spinctor muscles were rebuilt with gracilis，the carve of rectum，rectal angle，and the rectal valve were rebuilt with the end of colon.Results The selfcontrol abillity of defecation were good in4cases，in anothˉer2cases were bad for thin bowel.Conclusion It show that it is necessary for selfcontrol the time and frequcncy of defecation to rebuild the3tunctions and structures of rectum in auns rebuilding in situ.
, 百拇医药
Key words anus rebuilding in situ rectal angle rectal ralve
低位直肠癌行Miles术后原位肛门整形术中，单行肛门外括约肌重建并不能完全达到自行控制排便的效果。为此，我们考虑到直肠角与直肠瓣也必须同时重建，自1991年前后，我们曾在6例低位直肠癌患者行Miles术后，采用股薄肌重建肛门外括约肌，乙状结肠下段拉下取代直肠，并重建直肠角和直肠瓣，结果说明，可以显著提高患者术后排便时间和自控排便能力，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例6例中，男4例，女2例;年龄35～59岁。原发病皆为低位直肠癌，病程1～1.5年，癌肿距肛门缘3～4cm2例，5～7cm4例。中低分化腺癌3例，粘液腺癌2例，乳头状腺癌1例。
1.2 手术方式 在Miles术的基础上，行直肠瓣和直肠骶曲前倾角重建，直肠角重建和肛门外括约肌重建。
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1.2.1 直肠瓣和直肠骶曲前倾角重建 距结肠游离端向上12cm，左右侧壁分别间断横向浆肌层缝合7针，纵向针距2～3cm，形成2个全层的结肠皱襞，重建直肠瓣。瓣大小占肠腔1/3～2/3。再将此段结肠放置于骶骨前，并与骶前筋膜缝合固定，使形成骶曲前倾角近90°。
1.2.2 直肠角重建 将结肠游离端后壁的相应部位，与肛尾韧带残端缝合固定，要求达到自然位置形成70°～90°弯曲的新的直肠角。
1.2.3 外括约肌重建 在一侧股内侧游离出股薄肌，切断其远端止点，由皮下隧道拉至会阴切口外，按顺时针方向绕结肠末端一圈，缝合固定于对侧耻骨韧带上，使重建的肛门口径通过一指半为宜。然后将结肠残端与肛门切口周围皮肤间断全层缝合1周，重建人工肛门。
2 结果
2.1 便意感开始出现时间 术后4～6天。
, 百拇医药
2.2 排便次数 术后1月左右，每日排便2～3次。并出现自控排便意识。
2.3 排便功能 按文献 [1] 分级法，优3例，良1例，差2例。差的2例皆为稀糊便失去自控，且排便次数多。
2.4 肛管直肠内压测定 测压采用GCY-B肛肠测压仪(合肥科学仪器厂)，测压气囊直径1.5cm。气囊内注气量40ml。测压结果与正常对照组相比，见表1。
表1 两组肛管内压比较 (略)
3 讨论
低位直肠癌等行Miles术后，行原位肛门整形重建术，历经了一个相当长的探索过程，困难在于不单是达到原位肛门解剖学重建，而关键是达到原位肛门功能的重建，即有便意感，每日排便次数≤1～2次，能自行控制排便时间>2min，无论粪便干与稀都能自行控制。这是达到原位肛门重建的基本要求。
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肛门外括约肌重建，这对自控排便起重要作用，采用股薄肌代替原位肛门外括肌是目前较为理想的一种手术方法 [2] 。但股薄肌重建的肛门外括约肌对便意感尤其是稀便控制能力差，本文结果也说明了这个现象。
直肠瓣和直肠角是直肠两大重要结构。(1)重建直肠骶曲的前倾角，增加了粪便进入直肠的第一次压力，全程固定的和弯曲的直肠才能承受内压的增加。(2)直肠瓣的重建，是建立粪便下降所起的“阀门”作用。但瓣的大小仍至关重要，超过直肠内腔2/3，则可阻挡粪便的通过。瓣占据直肠内腔面积<1/3，则起不到对粪便下降的阻挡作用。故直肠瓣大小应占肠腔1/3～2/3。对于稀便，直肠瓣并不能起到阻挡的作用。(3)直肠角重建:直肠角与盆底肌(肛提肌)的关系如贲门括约肌的解剖结构和功能，它能有效地阻挡直肠内容物直接排入和冲击肛管，肛提肌的收缩力既大又持久，正常人直立时，直肠角约63°，下蹲位时为120°，排 便时为124.5° [3] ，>125°则产生肛门失禁，<90°才可控制排便。所以直肠角重建角度一般为90°，本文术后排便效果也较为满意。上述的直肠骶曲、直肠瓣和直肠角三项直肠功能的重建，可达到直肠短时储存粪便，产生直肠内压便意感，在粪便没有全部进入壶腹内时，不使粪便立即进入肛管，进而控制排便，减少排便次数或大便失禁。本组病人术后曾行直肠内钡剂X线造影检查，表明在直肠角以上部分结肠已扩张，形成直肠壶腹，因此，直肠瓣、直肠角在原位人工肛门重建中的作用至关重要。
, http://www.100md.com
参考文献
1 张庆荣.肛、直肠癌会阴切除，肛门括约肌成形术后肛门功能的观察.中华外科杂志，1963，11:274-276.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1986，1171.
3 张本寿，吴允飞，陈淑章，等.低位直肠癌切除即时原位肛门重建术.中华整形外科杂志，2000，2:102-104.
作者单位:215007江苏苏州解放军第100医院外科
(编辑 黄杰), 百拇医药