甲状腺功能减退性心脏病15例误诊分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)08-0750-02
随着心功能测定及心脏B超等检测手段不断提高及广泛采用放射免疫法测定体内微量甲状腺激素的普及，甲状腺功能减退性心脏病(简称甲减心)的发现近年有所增多，现对我院1998～2003年曾误诊甲减心患者15例进行临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例甲减心患者中男5例，女10例;发病年龄33～73岁，平均52岁。本组中诊断慢性淋巴细胞甲状腺炎8例(占53%);甲亢口服Ⅰ 131 治疗后4例(占27%);甲状腺次全切除术后3例(占20%)。
1.2 甲状腺功能减退性心脏病诊断标准 [1] 有甲减的临床表现和血清T 3 、T 4 低于正常或仅T 4 低，TSH增高。心脏改变有下列各项中的1项:(1)心脏扩大，心包积液，心电图多导联T波平坦或倒置;(2)辅助诊断依据:心率缓慢、低电压、心音低钝、房室传导阻滞;(3)排除其他心脏病;(4)甲状腺激素替代有效。
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1.3 临床表现 本组患者均起病隐匿，发展缓慢，病程数月到数十年不等。均有不同程度乏力，怕冷、水肿、皮肤干燥、表情淡漠、声音低哑、反应迟钝、嗜睡等症状，并先后出现胸闷、心悸或气促症状。
1.4 实验室及辅助检查 本组中血脂增高12例(占80%)，贫血10例(占66%)。并有多种心电图异常改变，其中窦性心动过缓8例(占53%);窦性心动过速2例(占30%);Ⅰ°房室传异阻滞1例(占6%);Q-T间期延长5例(占33%);室早3例(占20%);房早4例(占26%);低电压8例(占53%);T波倒置或低平11例(73%);完全性右束支传导阻滞2例(占13%);超声心动图:15例中心脏超声正常2例(占13%)，心包积液9例(占60%);左室增大2例(占13%)。左室射血分数值测定4例低于正常，均为心包积液患者。
1.5 误诊情况 (1)误诊为冠心病9例，平均年龄68岁，均有血脂增高;(2)误诊为肥厚性心肌病2例，心肌炎1例;(3)误诊为特发性水肿1例，患者面部、四肢水肿1～2年，诊断为特发性水肿，后因渐行性胸闷气促发现心包积液，查T 3 、T 4 低于正常，TSH增高确诊为甲减心;(4)误诊为血液病1例，女性，反复头晕、胸闷、心悸、气短3年余，Hb<8g，长期误诊为贫血;(5)误诊为精神分裂症1例，患者因反应迟钝、木僵等精神症状诊断为精神分裂症，2年后出现水肿、胸闷、气促，心脏超声发现大量心包积液，查T 3 、T 4 低于正常，TSH增高始确诊。
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1.6 治疗与转归 全部服用甲状素片20～80mg/d，小剂量开始缓慢增大剂量。2～3周后临床症状均明显好转，心包积液逐渐消失。
2 讨论
2.1 病理生理 甲减时体内甲状腺素不足，致心肌酶的活性受抑制，对心肌变力、变速作用减弱，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，以致心肌发生非特异性病变。与其他心脏病不同，甲减的心肌病变是非特异性的，行甲状腺激素替代治疗 可使之恢复。
甲减对心脏的影响包括心肌、心包及冠脉损害3个方面，由于心肌粘液性水肿、纤维化造成心肌肥大，心脏常为增大。甲减时毛细血通道透性增加，淋巴回流受阻，局部吸水性粘蛋白、粘多糖堆积，血浆蛋白大量涌至心包腔而形成心包积液 [2] ，甲减病人常伴有冠状动脉粥样硬化，且比糖尿病、高血压、肥胖病等原因引起者更常见，其机制与脂质代谢障碍有关 [3] 。
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本组血脂增高者达12例，且以甘油三酯升高较胆固醇明显。心包积液与甲减严重程度及病程正相关。本组心包积液患者中2例行心包穿刺，心包积液呈浆液性淡黄色，内含少量淋巴细胞、单核细胞，蛋白偏高。一般认为，本病心包内液体会缓慢积聚，不会迅速增高心包内压而致心脏压塞，临床上大多不象对其它心包积液病种那样提倡作心包穿刺 [4] 。
2.2 误诊原因分析 (1)惯性思维，以偏概全，对重要体征缺乏认真分析。甲减起病隐匿，缺乏特异性，早期临床表现形式多样。出现甲减性心脏病表现时，由于惯性思维常常被误诊。在老年患者，病人反应迟钝及表情淡漠常常被忽视，血脂增高、水肿伴有心血管症状时常常误诊为冠心病。年轻病人因无确切病因而误诊为心肌病或心肌炎。忽视了不能用心脏病解释的其他甲减表现如虚胖、苍白、乏力、声音低哑、非凹陷性水肿等。(2)医学知识不足，忽视少见疾病，不注重甲减心与其他心脏病的鉴别要点;早期贫血、水肿、精神异常往往被孤立看待。甲减时心血管系统典型表现为心率缓慢、心脏扩大或房室传导阻滞，除窦房结或房室结受损者外，冠心病、心肌病患者多心率增快，而甲减心患者心率偏慢，且按其他心脏病治疗效果不佳。对甲减时心脏表现认识不足导致误诊。本病诊断并不困难，关键是考虑到本病即行T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、TSH测定以明确诊断，如早期确诊往往治疗效果很好。
参考文献
1 刘新民.实用内分泌学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，75-78.
2 解淑兰.甲状腺机能减退性心包积液16例临床分析.临床荟萃，1994，9(15):6803.
3 朱耀国.甲状腺机能减退性心脏病心电图改变.中级医刊，1997，1(32):26-27.
4 周志宏.原发性甲状腺机能减退性心包积液.新医学，1995，1(26):18.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(朱鸿玲)
随着心功能测定及心脏B超等检测手段不断提高及广泛采用放射免疫法测定体内微量甲状腺激素的普及，甲状腺功能减退性心脏病(简称甲减心)的发现近年有所增多，现对我院1998～2003年曾误诊甲减心患者15例进行临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例甲减心患者中男5例，女10例;发病年龄33～73岁，平均52岁。本组中诊断慢性淋巴细胞甲状腺炎8例(占53%);甲亢口服Ⅰ 131 治疗后4例(占27%);甲状腺次全切除术后3例(占20%)。
1.2 甲状腺功能减退性心脏病诊断标准 [1] 有甲减的临床表现和血清T 3 、T 4 低于正常或仅T 4 低，TSH增高。心脏改变有下列各项中的1项:(1)心脏扩大，心包积液，心电图多导联T波平坦或倒置;(2)辅助诊断依据:心率缓慢、低电压、心音低钝、房室传导阻滞;(3)排除其他心脏病;(4)甲状腺激素替代有效。
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1.3 临床表现 本组患者均起病隐匿，发展缓慢，病程数月到数十年不等。均有不同程度乏力，怕冷、水肿、皮肤干燥、表情淡漠、声音低哑、反应迟钝、嗜睡等症状，并先后出现胸闷、心悸或气促症状。
1.4 实验室及辅助检查 本组中血脂增高12例(占80%)，贫血10例(占66%)。并有多种心电图异常改变，其中窦性心动过缓8例(占53%);窦性心动过速2例(占30%);Ⅰ°房室传异阻滞1例(占6%);Q-T间期延长5例(占33%);室早3例(占20%);房早4例(占26%);低电压8例(占53%);T波倒置或低平11例(73%);完全性右束支传导阻滞2例(占13%);超声心动图:15例中心脏超声正常2例(占13%)，心包积液9例(占60%);左室增大2例(占13%)。左室射血分数值测定4例低于正常，均为心包积液患者。
1.5 误诊情况 (1)误诊为冠心病9例，平均年龄68岁，均有血脂增高;(2)误诊为肥厚性心肌病2例，心肌炎1例;(3)误诊为特发性水肿1例，患者面部、四肢水肿1～2年，诊断为特发性水肿，后因渐行性胸闷气促发现心包积液，查T 3 、T 4 低于正常，TSH增高确诊为甲减心;(4)误诊为血液病1例，女性，反复头晕、胸闷、心悸、气短3年余，Hb<8g，长期误诊为贫血;(5)误诊为精神分裂症1例，患者因反应迟钝、木僵等精神症状诊断为精神分裂症，2年后出现水肿、胸闷、气促，心脏超声发现大量心包积液，查T 3 、T 4 低于正常，TSH增高始确诊。
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1.6 治疗与转归 全部服用甲状素片20～80mg/d，小剂量开始缓慢增大剂量。2～3周后临床症状均明显好转，心包积液逐渐消失。
2 讨论
2.1 病理生理 甲减时体内甲状腺素不足，致心肌酶的活性受抑制，对心肌变力、变速作用减弱，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，以致心肌发生非特异性病变。与其他心脏病不同，甲减的心肌病变是非特异性的，行甲状腺激素替代治疗 可使之恢复。
甲减对心脏的影响包括心肌、心包及冠脉损害3个方面，由于心肌粘液性水肿、纤维化造成心肌肥大，心脏常为增大。甲减时毛细血通道透性增加，淋巴回流受阻，局部吸水性粘蛋白、粘多糖堆积，血浆蛋白大量涌至心包腔而形成心包积液 [2] ，甲减病人常伴有冠状动脉粥样硬化，且比糖尿病、高血压、肥胖病等原因引起者更常见，其机制与脂质代谢障碍有关 [3] 。
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本组血脂增高者达12例，且以甘油三酯升高较胆固醇明显。心包积液与甲减严重程度及病程正相关。本组心包积液患者中2例行心包穿刺，心包积液呈浆液性淡黄色，内含少量淋巴细胞、单核细胞，蛋白偏高。一般认为，本病心包内液体会缓慢积聚，不会迅速增高心包内压而致心脏压塞，临床上大多不象对其它心包积液病种那样提倡作心包穿刺 [4] 。
2.2 误诊原因分析 (1)惯性思维，以偏概全，对重要体征缺乏认真分析。甲减起病隐匿，缺乏特异性，早期临床表现形式多样。出现甲减性心脏病表现时，由于惯性思维常常被误诊。在老年患者，病人反应迟钝及表情淡漠常常被忽视，血脂增高、水肿伴有心血管症状时常常误诊为冠心病。年轻病人因无确切病因而误诊为心肌病或心肌炎。忽视了不能用心脏病解释的其他甲减表现如虚胖、苍白、乏力、声音低哑、非凹陷性水肿等。(2)医学知识不足，忽视少见疾病，不注重甲减心与其他心脏病的鉴别要点;早期贫血、水肿、精神异常往往被孤立看待。甲减时心血管系统典型表现为心率缓慢、心脏扩大或房室传导阻滞，除窦房结或房室结受损者外，冠心病、心肌病患者多心率增快，而甲减心患者心率偏慢，且按其他心脏病治疗效果不佳。对甲减时心脏表现认识不足导致误诊。本病诊断并不困难，关键是考虑到本病即行T 3 、T 4 、FT 3 、FT 4 、TSH测定以明确诊断，如早期确诊往往治疗效果很好。
参考文献
1 刘新民.实用内分泌学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，75-78.
2 解淑兰.甲状腺机能减退性心包积液16例临床分析.临床荟萃，1994，9(15):6803.
3 朱耀国.甲状腺机能减退性心脏病心电图改变.中级医刊，1997，1(32):26-27.
4 周志宏.原发性甲状腺机能减退性心包积液.新医学，1995，1(26):18.
(编辑 黄杰), http://www.100md.com(朱鸿玲)