肘管综合征的治疗方法
【摘要】 目的 通过对中、重度肘管综合征的分度及手术效果分析寻找最佳治疗方法。方法 根据41例中、重度肘管综合征在手术中发现尺神经的变性程度分为2组。Ⅰ组:尺神经无明显神经瘤样变，采用前置术加外膜松解。Ⅱ组:尺神经在肘管内有明显神经瘤样变，采用前置术、束间松解术。结果 术后随访32例平均4.5年。按2000年手外科学会周围神经功能评定试用标准评价，Ⅰ组15例，功能恢复优良率为94%。Ⅱ组17例，优良率为77%。结论 根据中、重度肘管综合征在术中是否发现尺神经产生瘤样变，应同时行神经前置术，采用显微外科技术，行神经外膜松解或神经束间松解术。
关键词 显微外科手术 肘管 神经松解术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0719-03
早在1878年Panas就对肘部尺神经卡压做了描述。1958年Feindel和Stratford将其正式命名为“肘管综合征” [1，2] ，是指尺神经在肘部尺神经沟处受压而产生的一系列神经损伤症候群。如尺神经支配区感觉障碍，手部无力、骨间肌及拇收肌萎缩，爪形手畸形，手指内收外展受限，小指处于外展位等症状。1990～2000年，应用显微外科技术，对46例中、重度肘管综合征进行手术治疗，疗效满意。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例(48侧)，男38例，女8例，年龄25～65岁，平均42岁。双侧2例，右侧32例，左侧12例。病因:肘部骨折史8侧，尺神经滑脱4侧，肘管内囊肿6侧，无外伤史者30侧。除骨折外，术前X线片有增生、退行性病变者18侧，X线片正常者22侧。病程:病程最短1个月，最长10年以上，平均11.5个月。其中1～6个月15侧，6～12个月18侧，1～3年12侧，3年以上2侧，10年以上1侧。
1.2 症状和体征 所有病例都有手部尺侧及环小指麻木，手指无力，不灵活45侧，肘部或手酸痛及刺痛6侧，尺神经支配区感觉减退48侧。爪形手畸形40侧。夹纸试验阳性42侧。手内在肌萎缩46侧。肌萎缩程度(+)2侧，()16侧，()23侧，()5侧。肘部尺神经Tinel征阳性48侧。术前26侧做了肌电图检查，尺神经肘部上下5cm神经运动传导速度均减慢，潜伏期延长。
1.3 分级标准 按虞聪和顾玉东 [3] 的分级方法分为三度，轻度4侧，中度16侧，重度28侧。
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1.4 手术方法 本组行尺神经皮下前置42侧、44侧，肌下前置4侧。Ⅰ组无神经瘤样变行神经外膜松解19例、20侧，Ⅱ组有神经瘤样变行束间松解21例、21侧，其余6例、7 侧均未做神经外膜松解。
2结果
2.1 评价标准
2.1.1 尺神经功能评定标准 随访32例、32侧均为皮下前置，随访时间3个月～8年，平均4.5年，采用中华手外科学会尺神经功能评定试用标准评价，见表1。
表1 中华手外科学会尺神经功能试用评定标准(略)
2.1.2 综合评分标准 优10～12分;良7～9分;可4～6分;差3分以下。
2.2 治疗结果 术后第1天32例环小指麻木感减轻，其中20例消失，随访结果见表2。
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表2中、重度与疗效的关系 (略)
2.2.1 感觉恢复情况 麻木感:16例术后第1天减轻，其中10例消失，3例术后1年半～2年仍存在。痛觉:29例恢复正常，3例好转。
2.2.2 内在肌恢复情况 肌萎缩恢复正常8例;恢复至肌萎缩(+)2例;恢复至()8例;恢复至肌萎缩()3例;肌萎缩()1例。
2.2.3 畸形恢复情况 30例爪指畸形中20例完全消失，8例基本消失，2例有改善。
3 讨论
3.1 肘管的解剖特点 肘管是尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间纤维筋膜组织(弓状韧带)和肱骨内上髁髁后沟形成的骨性纤维鞘管，有尺神经通过。肘管的大小随肘关节的伸屈而不同。Apfelberg和Larson [4] 发现伸肘时肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最短，尺侧屈腕肌腱膜松弛，肘管内容积最大。屈肘时距离最长，腱膜被拉紧肘管容积变窄均55%。Vanderpool [5] 发现肘关节屈曲每增加45°，弓状韧带加长5mm，当屈肘135°时，弓状韧带拉长近40%。同时，屈肘时由于鹰嘴的骨性突起使肘管底部升高，后侧壁尺侧副韧带向管腔膨出使肘管更窄。肘管内尺神经的内压随伸展肘而不同。Rechan [6] 研究表明，伸肘时尺神经平均内压为0.958kPa，屈肘时压力增至1.476kPa，当伸腕屈肘时压力增至 2.38kPa，尺神经在肘关节屈伸活动时受到牵拉。Jones [7] 观察从肘部中立位至屈曲90°时，尺神经拉长8%，彭峰等 [8] 发现尺神经自肘部中立位至完全屈肘，可拉长6.6%;当屈曲度大于90°后，伸展性明显减少，仅拉长0.8%。这反映了神经内张力的上升。肘部神经束型解剖与神经受压结果有关 [9] ，手内在肌运动纤维和手部感觉纤维位于肘部尺神经浅层，支配尺侧腕屈肌、尺侧屈指深肌的运动纤维位置较深。神经浅表受压，前者受压明显。来自尺神经沟底部挤压时，后者受压明显。但是运动纤维和感觉纤维的敏感性不同。最终时受压结果可能表现不同。尺神经营养血管，由尺侧上副动脉发出的营养血管，多数在肘管内进入尺神经，当神经在肘管内受压迫时，伴随营养血管同时遭受挤压血运受阻，神经缺血、缺氧。
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3.2 病因 任何破坏肘管结构，压迫、牵拉或摩擦神经的因素，均可引起肘管综合征如:弓状韧带增厚卡压(本组30侧)，尺神经滑脱(4侧)，肘部骨关节病变(18侧)，肘部外伤(8侧)，肿物(囊肿6侧)及滑车上肘肌和Struthers弓状组织。
3.3 手术方法 肘管松解减压，尺神经皮下前置和肌下前置。尺神经在肘管中卡压后，早期因神经局部缺血，而导致血-神经屏障破坏，微循环障碍而发生神经内水肿。中期神经结缔组织发生变化，外膜增厚。晚期神经束间结缔组织增生。神经干变硬，棱形膨大直至产生瘤样变。早期病例尺神经本身无明显病理性变化，神经的伸展性未受影响，一旦解除造成卡压原因，神经可以逐步复原。中、晚期时，由于结缔组织增生，尺神经的伸展性受到影响，如肘关节过度屈伸可加重对尺神经的损害。在解除卡压的同时，而应将尺神经前置。本组均将尺神经前置。44侧行皮下前置，将尺神经前置于尺侧屈腕肌表面，并将肌膜舌形掀起包绕尺神经，形成新的隧道。使尺神经位于血运丰富肌肉表面及深筋膜深层，为了预防神经锐性卡压充分松解内侧肌间隔、尺侧腕屈肌部分横断及隧道宽敞。前置尺神经时应将伴行营养血管一并前置。
, 百拇医药
肘管综合征早期导致神经水肿，中、晚期外膜增厚，束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性加重和时间延长，有髓纤维出现华勒变性，束间形成粘连及永久性的瘢痕，上述病理变化的三个过程，就是选择神经外膜松解或束间松解的依据。本组病例中，对神经干受压、质地变硬，外膜增厚的病例，本组20例。采用神经外膜松解即去除神经外部压迫因素，在显微镜下切开外膜，锐性剥离增厚外膜。对于神经干明显增粗，质地变硬，有梭形膨大或瘤样变者，本组21例，行神经束间松解，即在神经外膜松解基础上，在显微镜下松解神经束间瘢痕，彻底松解后可见其束间营养血管逐渐充盈、束间的微细束间交通支神经以及营养血管注意勿损伤。松解后前置，将神经外膜与肌膜缝合数针固定，以防止神经在此扭曲或滚动及滑脱。
3.4 手术效果 手术效果与病程的长短与肌萎缩的程度无明显关系。本组1例病程10年以上，重度患者行神经束外膜松解皮下前移，1.5年恢复正常，说明肘管综合征的分度是按症状和体征分的，不代表病理变化中的中、晚期，应根据术中尺神经的病理变化而选择适当的术式采用显微外科技术才能达到满意疗效。
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参考文献
1 Clark CB.Cubital tunnel syndrome.JAMA，1979，241:801.
2 Macnicol MF.The results of operation for ulnar neuritis.J Bone Joint Surg(Br)，1979，61:159.
3 虞聪，顾玉东.对中重肘管综合征治疗方式的探讨.中华手外科杂志，2000，16:156-158.
4 Apfelberg DB，Larson SJ.Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elˉbow.Plast Reconstr Surg，1973，51:76.
5 Vanderpool DW.Peripheral compression lessions of the ulnar nerve.J Bone Joint Surg(Br)，1968，50:792.
, 百拇医药
6 Pechen J，Julis I.The pressure measurement in the ulnar nerve:acontriˉbution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome.Journal of Bimechanics，1975，8:75.
7 Jone RF，Gauntt C.Medial epicondy lectomy for the ulnar nerve comˉpression syudrome at the elbow.Clin Orthop，1979，139:174.
8 彭峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究.中华手外科杂志，1996，12:107-109.
9 张高孟(综述).肘管综合征.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1986，3:143.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 于少伟), 百拇医药(韩宝平)
关键词 显微外科手术 肘管 神经松解术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0719-03
早在1878年Panas就对肘部尺神经卡压做了描述。1958年Feindel和Stratford将其正式命名为“肘管综合征” [1，2] ，是指尺神经在肘部尺神经沟处受压而产生的一系列神经损伤症候群。如尺神经支配区感觉障碍，手部无力、骨间肌及拇收肌萎缩，爪形手畸形，手指内收外展受限，小指处于外展位等症状。1990～2000年，应用显微外科技术，对46例中、重度肘管综合征进行手术治疗，疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例(48侧)，男38例，女8例，年龄25～65岁，平均42岁。双侧2例，右侧32例，左侧12例。病因:肘部骨折史8侧，尺神经滑脱4侧，肘管内囊肿6侧，无外伤史者30侧。除骨折外，术前X线片有增生、退行性病变者18侧，X线片正常者22侧。病程:病程最短1个月，最长10年以上，平均11.5个月。其中1～6个月15侧，6～12个月18侧，1～3年12侧，3年以上2侧，10年以上1侧。
1.2 症状和体征 所有病例都有手部尺侧及环小指麻木，手指无力，不灵活45侧，肘部或手酸痛及刺痛6侧，尺神经支配区感觉减退48侧。爪形手畸形40侧。夹纸试验阳性42侧。手内在肌萎缩46侧。肌萎缩程度(+)2侧，()16侧，()23侧，()5侧。肘部尺神经Tinel征阳性48侧。术前26侧做了肌电图检查，尺神经肘部上下5cm神经运动传导速度均减慢，潜伏期延长。
1.3 分级标准 按虞聪和顾玉东 [3] 的分级方法分为三度，轻度4侧，中度16侧，重度28侧。
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1.4 手术方法 本组行尺神经皮下前置42侧、44侧，肌下前置4侧。Ⅰ组无神经瘤样变行神经外膜松解19例、20侧，Ⅱ组有神经瘤样变行束间松解21例、21侧，其余6例、7 侧均未做神经外膜松解。
2结果
2.1 评价标准
2.1.1 尺神经功能评定标准 随访32例、32侧均为皮下前置，随访时间3个月～8年，平均4.5年，采用中华手外科学会尺神经功能评定试用标准评价，见表1。
表1 中华手外科学会尺神经功能试用评定标准(略)
2.1.2 综合评分标准 优10～12分;良7～9分;可4～6分;差3分以下。
2.2 治疗结果 术后第1天32例环小指麻木感减轻，其中20例消失，随访结果见表2。
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表2中、重度与疗效的关系 (略)
2.2.1 感觉恢复情况 麻木感:16例术后第1天减轻，其中10例消失，3例术后1年半～2年仍存在。痛觉:29例恢复正常，3例好转。
2.2.2 内在肌恢复情况 肌萎缩恢复正常8例;恢复至肌萎缩(+)2例;恢复至()8例;恢复至肌萎缩()3例;肌萎缩()1例。
2.2.3 畸形恢复情况 30例爪指畸形中20例完全消失，8例基本消失，2例有改善。
3 讨论
3.1 肘管的解剖特点 肘管是尺侧腕屈肌肱骨头、尺骨鹰嘴头之间纤维筋膜组织(弓状韧带)和肱骨内上髁髁后沟形成的骨性纤维鞘管，有尺神经通过。肘管的大小随肘关节的伸屈而不同。Apfelberg和Larson [4] 发现伸肘时肱骨内上髁至鹰嘴间的距离最短，尺侧屈腕肌腱膜松弛，肘管内容积最大。屈肘时距离最长，腱膜被拉紧肘管容积变窄均55%。Vanderpool [5] 发现肘关节屈曲每增加45°，弓状韧带加长5mm，当屈肘135°时，弓状韧带拉长近40%。同时，屈肘时由于鹰嘴的骨性突起使肘管底部升高，后侧壁尺侧副韧带向管腔膨出使肘管更窄。肘管内尺神经的内压随伸展肘而不同。Rechan [6] 研究表明，伸肘时尺神经平均内压为0.958kPa，屈肘时压力增至1.476kPa，当伸腕屈肘时压力增至 2.38kPa，尺神经在肘关节屈伸活动时受到牵拉。Jones [7] 观察从肘部中立位至屈曲90°时，尺神经拉长8%，彭峰等 [8] 发现尺神经自肘部中立位至完全屈肘，可拉长6.6%;当屈曲度大于90°后，伸展性明显减少，仅拉长0.8%。这反映了神经内张力的上升。肘部神经束型解剖与神经受压结果有关 [9] ，手内在肌运动纤维和手部感觉纤维位于肘部尺神经浅层，支配尺侧腕屈肌、尺侧屈指深肌的运动纤维位置较深。神经浅表受压，前者受压明显。来自尺神经沟底部挤压时，后者受压明显。但是运动纤维和感觉纤维的敏感性不同。最终时受压结果可能表现不同。尺神经营养血管，由尺侧上副动脉发出的营养血管，多数在肘管内进入尺神经，当神经在肘管内受压迫时，伴随营养血管同时遭受挤压血运受阻，神经缺血、缺氧。
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3.2 病因 任何破坏肘管结构，压迫、牵拉或摩擦神经的因素，均可引起肘管综合征如:弓状韧带增厚卡压(本组30侧)，尺神经滑脱(4侧)，肘部骨关节病变(18侧)，肘部外伤(8侧)，肿物(囊肿6侧)及滑车上肘肌和Struthers弓状组织。
3.3 手术方法 肘管松解减压，尺神经皮下前置和肌下前置。尺神经在肘管中卡压后，早期因神经局部缺血，而导致血-神经屏障破坏，微循环障碍而发生神经内水肿。中期神经结缔组织发生变化，外膜增厚。晚期神经束间结缔组织增生。神经干变硬，棱形膨大直至产生瘤样变。早期病例尺神经本身无明显病理性变化，神经的伸展性未受影响，一旦解除造成卡压原因，神经可以逐步复原。中、晚期时，由于结缔组织增生，尺神经的伸展性受到影响，如肘关节过度屈伸可加重对尺神经的损害。在解除卡压的同时，而应将尺神经前置。本组均将尺神经前置。44侧行皮下前置，将尺神经前置于尺侧屈腕肌表面，并将肌膜舌形掀起包绕尺神经，形成新的隧道。使尺神经位于血运丰富肌肉表面及深筋膜深层，为了预防神经锐性卡压充分松解内侧肌间隔、尺侧腕屈肌部分横断及隧道宽敞。前置尺神经时应将伴行营养血管一并前置。
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肘管综合征早期导致神经水肿，中、晚期外膜增厚，束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性加重和时间延长，有髓纤维出现华勒变性，束间形成粘连及永久性的瘢痕，上述病理变化的三个过程，就是选择神经外膜松解或束间松解的依据。本组病例中，对神经干受压、质地变硬，外膜增厚的病例，本组20例。采用神经外膜松解即去除神经外部压迫因素，在显微镜下切开外膜，锐性剥离增厚外膜。对于神经干明显增粗，质地变硬，有梭形膨大或瘤样变者，本组21例，行神经束间松解，即在神经外膜松解基础上，在显微镜下松解神经束间瘢痕，彻底松解后可见其束间营养血管逐渐充盈、束间的微细束间交通支神经以及营养血管注意勿损伤。松解后前置，将神经外膜与肌膜缝合数针固定，以防止神经在此扭曲或滚动及滑脱。
3.4 手术效果 手术效果与病程的长短与肌萎缩的程度无明显关系。本组1例病程10年以上，重度患者行神经束外膜松解皮下前移，1.5年恢复正常，说明肘管综合征的分度是按症状和体征分的，不代表病理变化中的中、晚期，应根据术中尺神经的病理变化而选择适当的术式采用显微外科技术才能达到满意疗效。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Clark CB.Cubital tunnel syndrome.JAMA，1979，241:801.
2 Macnicol MF.The results of operation for ulnar neuritis.J Bone Joint Surg(Br)，1979，61:159.
3 虞聪，顾玉东.对中重肘管综合征治疗方式的探讨.中华手外科杂志，2000，16:156-158.
4 Apfelberg DB，Larson SJ.Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elˉbow.Plast Reconstr Surg，1973，51:76.
5 Vanderpool DW.Peripheral compression lessions of the ulnar nerve.J Bone Joint Surg(Br)，1968，50:792.
, 百拇医药
6 Pechen J，Julis I.The pressure measurement in the ulnar nerve:acontriˉbution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome.Journal of Bimechanics，1975，8:75.
7 Jone RF，Gauntt C.Medial epicondy lectomy for the ulnar nerve comˉpression syudrome at the elbow.Clin Orthop，1979，139:174.
8 彭峰，陈德松，顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究.中华手外科杂志，1996，12:107-109.
9 张高孟(综述).肘管综合征.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1986，3:143.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 于少伟), 百拇医药(韩宝平)