老年人无张力疝修补术的护理体会
【摘要】 目的 探索老年人无张力疝修补术的理想护理方案。方法 回顾性分析1998年9月～2002年5月以来的85例老年人无张力修补腹股沟疝围手术期的护理经验。结果 85例病人均行无张力疝修补术，无手术后死亡，无因手术引起伴发病的急性发作或伴发病的恶化。结论 加强腹股沟疝老年病人的手术前、后的护理和观察，能减少手术后并发症的发生，提高疗效。
关键词 老年人 无张力疝修补术 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0939-02
腹股沟疝是普通外科一种不可治愈的疾病，影响病人的日常生活和工作。腹股沟疝的修补自1884年意大利医生Bassinis创立腹股沟管后壁修补术(Bassinis)后相继发展了Cooper、Mcvay、Fruchaud、Shouldice和Lichtenstein等术式，成为普通外科基本手术之一。通过手术治疗，临床上取得了较好的效果。但各种术式均是非生理解剖性的高张力性修补，都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则。“联合肌腱与腹股沟韧带的缝合”是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。虽然术后护理强调卧床3天、休息3周、不参加重体力劳动3个月，但复发率据文献资料统计仍高7%～12%。近几年来Rutkow、Gilbert手术广泛应用，无张力疝修补术已成为疝修补手术的发展新趋势，其优点是生理解剖性的无张力性修补，技术简单，解剖少、损伤轻、疼痛少，恢复快，不限体力劳动。
, 百拇医药
我科自1998年9月开始使用Rutkow术式(Bard补片)进行疝环充填式无张力疝修补术，2002年开始使用Gilbert术式，三位一体无张力疝修补术，效果良好。现将我们的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1998年9月～2002年5月共手术85例老年腹股沟疝。其中斜疝65例(76.5%)，直疝15例(17.6%)，股疝5例(5.9%)。可见我国老年疝仍以斜疝为多，并嵌顿率亦高。老年人常伴多种伴随病，本组病人约占80%。各伴随病如:糖尿病、高血压、心脑血管病、肺心病、慢性便秘、老年痴呆症、慢性肝炎肝硬化等。正如全美麻醉学会对病人的评估资料 [1] 所示，年龄和性别对手术的危险因素并无特殊影响，而心脑血管疾病是特别危险因素，同时糖尿病和老年痴呆症对术后生存率也有重要影响。本组手术病例无手术后死亡，无因手术引起并发病的急性发作或并发病的恶化。
2 护理体会
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2.1 做好手术前心理护理 本组病人常有下述四种手术前心理负担。(1)不明白疾病的成因，多疑。(2)老年病人因年龄大，伴随病较多，对医学常识不了解，对手术的恐惧心理，担心不能耐受手术。(3)传统手术后复发疝病人，需要了解无张力疝修补术的再复发率。(4)不明白用补片进行疝环充填式无张力疝修补术的作用机理。
针对这些情况，我们采取的心理辅导方法是:(1)编制《无张力疝修补手术》的知识宣教手册。内容包括:疝形成过程，病因、诱因。无张力疝修补手术方法介绍，相关的文献及论文摘要，手术的安全性，手术的复发率，以及补片的作用机理。(2)向病人宣教、讲解无张力疝修补术与传统手术的不同点，如果病区有近期做过手术的患者可让其介绍经验，通过客观、直观的接触减轻患者术前的不安心理。
2.2 手术区域的准备 (1)术前一天手术区常规备皮，注意不能损伤皮肤。冬季老年病人在备皮过程中应注意保暖措施，防止受凉诱发咳嗽增高腹压。(2)备皮后术前请病人淋浴、更衣。(3)协助手术医师用标记笔作站位时疝囊的定位，以及预定平卧位时手术切口的位置。
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2.3 手术前加强对老年病人伴发病的护理 心、脑血管病、肺心病、高血压、糖尿病等内科疾病按常规进行护理。对增加腹内压的伴发病应重点护理。它们是:咳嗽、排尿困难和便秘。(1)咳嗽:吸烟者术前必须禁烟2周，减少对吸烟的依赖。哮喘病人需坚持应用支气管扩张喷雾剂直至手术日晨止。慢性支气管炎病人要鼓励咳痰，术前使用抗生素消炎，使用雾化吸入化痰止咳，待咳嗽缓解后安排手术，术前按医嘱使用减少气管腺体分泌药物。(2)排尿困难:了解病人是否有前列腺肥大病史，了解病人的排尿次数，有无尿潴留的病史，并向医师及时汇报，正确处理原发病灶。(3)便秘:了解病人的饮食、排便习惯，使用通便药的情况。指导病人在手术前正确饮食，调整通便药量，便秘必须得到明显改善后才能施行手术。
2.4 观察术后生命体征及并发症 手术后对生命体征的观察可以了解重要生命器官的功能，这是对有不同内科伴发病的老年病人在手术后护理所必须的。观察的并发症主要有:(1)切口感染，老年人免疫功能低下，加之腹股沟区卫生欠佳，切口感染率增高。有学者报告 [2] 切口感染率3.5%，一旦出现切口感染将导致修补失败，因此术后必需重点观察伤口情况，观察术后的体温的波动，有利于提示是否有伤口感染，以便协助医师及时处理，取得正确治疗。(2)尿潴留是疝术后常见并发症，老年人高达30% [2] 。常规留置尿管和积极治疗前列腺肥大是防治术后尿潴留和尿路感染及术后近期疝复发的重要措施。术后观察排尿情况，膀胱区是否充盈，及时放置导尿管，并按停留尿管病人的常规护理。(3)下肢深静脉血栓形成，老年人高达15% [2] 。术后早期活动是预防血栓形成的重要措施。(4)腹股沟区持续疼痛，可因术中损伤髂腹下神经或髂腹股沟神经所致。术后局部理疗和封闭疗法可缓解症状。
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2.5 术后下地时间 无张力疝修补术手术与传统手术的主要不同点之一是手术后下地时间。无张力疝修补手术后的病人，在麻醉对病人的影响消除以后可以立即开始恢复日常生活，除非病人疝周围缺损严重进行了较复杂的手术操作。绝大多数病人在手术后4～6h后开始恢复日常生活，复发疝手术的病人应稍晚于原发疝手术的病人。一般在术后24h后恢复日常生活。手术72h后，如病人没有特殊情况可以恢复正常的工作和生活，但如负重、爬山、跑步等较激烈的活动应在手术3周以后进行。所以，根据术中情况告诉病人下地的具体时间;伴发病情况，由于本组病人合并各种内科伴发病，各实质性脏器功能的失代偿情况不同，术后下地时间也需考虑此因素。责任护士根据上述要 点，在经治医师的指导下，鼓励病人早期下地。尤其对接受过传统疝修补术后复发的病人，对于下床活动有一定的心理负担，更应加强护理，并给以具体的帮助。
参考文献
1 Hosking MP，Warner MA，Lobdel CM，et al Outcomes of surgery in paˉtients at90years of age and older.JAMA，1989，261(3):1999.
2 Devlin HB.Management of abdominal hernias.London:Butterworth&Co.Ltd，1988，187.
作者单位:528300广东省顺德市第一人民医院普外科
(编辑 张璇), 百拇医药(何有弟)
关键词 老年人 无张力疝修补术 护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0939-02
腹股沟疝是普通外科一种不可治愈的疾病，影响病人的日常生活和工作。腹股沟疝的修补自1884年意大利医生Bassinis创立腹股沟管后壁修补术(Bassinis)后相继发展了Cooper、Mcvay、Fruchaud、Shouldice和Lichtenstein等术式，成为普通外科基本手术之一。通过手术治疗，临床上取得了较好的效果。但各种术式均是非生理解剖性的高张力性修补，都是用病人已有缺陷的邻近组织进行修复。将不在正常解剖部位的组织作强行拉拢、缝合，张力很大，不符合外科手术的原则。“联合肌腱与腹股沟韧带的缝合”是两种不同组织间的缝合，不易产生真正的愈合。虽然术后护理强调卧床3天、休息3周、不参加重体力劳动3个月，但复发率据文献资料统计仍高7%～12%。近几年来Rutkow、Gilbert手术广泛应用，无张力疝修补术已成为疝修补手术的发展新趋势，其优点是生理解剖性的无张力性修补，技术简单，解剖少、损伤轻、疼痛少，恢复快，不限体力劳动。
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我科自1998年9月开始使用Rutkow术式(Bard补片)进行疝环充填式无张力疝修补术，2002年开始使用Gilbert术式，三位一体无张力疝修补术，效果良好。现将我们的护理体会介绍如下。
1 临床资料
1998年9月～2002年5月共手术85例老年腹股沟疝。其中斜疝65例(76.5%)，直疝15例(17.6%)，股疝5例(5.9%)。可见我国老年疝仍以斜疝为多，并嵌顿率亦高。老年人常伴多种伴随病，本组病人约占80%。各伴随病如:糖尿病、高血压、心脑血管病、肺心病、慢性便秘、老年痴呆症、慢性肝炎肝硬化等。正如全美麻醉学会对病人的评估资料 [1] 所示，年龄和性别对手术的危险因素并无特殊影响，而心脑血管疾病是特别危险因素，同时糖尿病和老年痴呆症对术后生存率也有重要影响。本组手术病例无手术后死亡，无因手术引起并发病的急性发作或并发病的恶化。
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2.1 做好手术前心理护理 本组病人常有下述四种手术前心理负担。(1)不明白疾病的成因，多疑。(2)老年病人因年龄大，伴随病较多，对医学常识不了解，对手术的恐惧心理，担心不能耐受手术。(3)传统手术后复发疝病人，需要了解无张力疝修补术的再复发率。(4)不明白用补片进行疝环充填式无张力疝修补术的作用机理。
针对这些情况，我们采取的心理辅导方法是:(1)编制《无张力疝修补手术》的知识宣教手册。内容包括:疝形成过程，病因、诱因。无张力疝修补手术方法介绍，相关的文献及论文摘要，手术的安全性，手术的复发率，以及补片的作用机理。(2)向病人宣教、讲解无张力疝修补术与传统手术的不同点，如果病区有近期做过手术的患者可让其介绍经验，通过客观、直观的接触减轻患者术前的不安心理。
2.2 手术区域的准备 (1)术前一天手术区常规备皮，注意不能损伤皮肤。冬季老年病人在备皮过程中应注意保暖措施，防止受凉诱发咳嗽增高腹压。(2)备皮后术前请病人淋浴、更衣。(3)协助手术医师用标记笔作站位时疝囊的定位，以及预定平卧位时手术切口的位置。
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2.3 手术前加强对老年病人伴发病的护理 心、脑血管病、肺心病、高血压、糖尿病等内科疾病按常规进行护理。对增加腹内压的伴发病应重点护理。它们是:咳嗽、排尿困难和便秘。(1)咳嗽:吸烟者术前必须禁烟2周，减少对吸烟的依赖。哮喘病人需坚持应用支气管扩张喷雾剂直至手术日晨止。慢性支气管炎病人要鼓励咳痰，术前使用抗生素消炎，使用雾化吸入化痰止咳，待咳嗽缓解后安排手术，术前按医嘱使用减少气管腺体分泌药物。(2)排尿困难:了解病人是否有前列腺肥大病史，了解病人的排尿次数，有无尿潴留的病史，并向医师及时汇报，正确处理原发病灶。(3)便秘:了解病人的饮食、排便习惯，使用通便药的情况。指导病人在手术前正确饮食，调整通便药量，便秘必须得到明显改善后才能施行手术。
2.4 观察术后生命体征及并发症 手术后对生命体征的观察可以了解重要生命器官的功能，这是对有不同内科伴发病的老年病人在手术后护理所必须的。观察的并发症主要有:(1)切口感染，老年人免疫功能低下，加之腹股沟区卫生欠佳，切口感染率增高。有学者报告 [2] 切口感染率3.5%，一旦出现切口感染将导致修补失败，因此术后必需重点观察伤口情况，观察术后的体温的波动，有利于提示是否有伤口感染，以便协助医师及时处理，取得正确治疗。(2)尿潴留是疝术后常见并发症，老年人高达30% [2] 。常规留置尿管和积极治疗前列腺肥大是防治术后尿潴留和尿路感染及术后近期疝复发的重要措施。术后观察排尿情况，膀胱区是否充盈，及时放置导尿管，并按停留尿管病人的常规护理。(3)下肢深静脉血栓形成，老年人高达15% [2] 。术后早期活动是预防血栓形成的重要措施。(4)腹股沟区持续疼痛，可因术中损伤髂腹下神经或髂腹股沟神经所致。术后局部理疗和封闭疗法可缓解症状。
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2.5 术后下地时间 无张力疝修补术手术与传统手术的主要不同点之一是手术后下地时间。无张力疝修补手术后的病人，在麻醉对病人的影响消除以后可以立即开始恢复日常生活，除非病人疝周围缺损严重进行了较复杂的手术操作。绝大多数病人在手术后4～6h后开始恢复日常生活，复发疝手术的病人应稍晚于原发疝手术的病人。一般在术后24h后恢复日常生活。手术72h后，如病人没有特殊情况可以恢复正常的工作和生活，但如负重、爬山、跑步等较激烈的活动应在手术3周以后进行。所以，根据术中情况告诉病人下地的具体时间;伴发病情况，由于本组病人合并各种内科伴发病，各实质性脏器功能的失代偿情况不同，术后下地时间也需考虑此因素。责任护士根据上述要 点，在经治医师的指导下，鼓励病人早期下地。尤其对接受过传统疝修补术后复发的病人，对于下床活动有一定的心理负担，更应加强护理，并给以具体的帮助。
参考文献
1 Hosking MP，Warner MA，Lobdel CM，et al Outcomes of surgery in paˉtients at90years of age and older.JAMA，1989，261(3):1999.
2 Devlin HB.Management of abdominal hernias.London:Butterworth&Co.Ltd，1988，187.
作者单位:528300广东省顺德市第一人民医院普外科
(编辑 张璇), 百拇医药(何有弟)