右半结肠癌63例误诊分析
【摘要】 目的 探讨右半结肠癌误诊原因，以减少误诊率。方法 回顾性分析63例误诊右半结肠癌的临床表现、诊断及治疗经过。结果 27例(43%)误诊为急性阑尾炎而行急诊手术，其中16例术中发现右半结肠癌与急性阑尾炎并存，行右半结肠切除术，11例术中未发现右半结肠癌仅行阑尾切除，术后1～11个月再次入院诊断为右半结肠癌行右半结肠切除术。8例(13%)误诊为慢性阑尾炎，其中4例术中发现右半结肠癌与慢性阑尾炎并存，行右半结肠切除术，4例仅行阑尾切除术，术后1～9个月诊断为右半结肠癌行右半结肠切除术。10例(16%)误诊为阑尾脓肿，行保守治疗，15～60天后行纤维结肠镜检查诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除。12例(19%)误诊为肠梗阻，急诊手术发现右半结肠癌。6例行右半结肠切除，6例行姑息肿瘤切除。6例(10%)误诊为肠套叠，术中发现右半结肠癌，行右半结肠切除。结论 有阑尾炎表现的右半结肠癌很难与单纯急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾脓肿相鉴别，常造成误诊;右半结肠癌常合并有低位肠梗阻、肠套叠，常造成误诊。提高对右半结肠癌的认识，详细询问病史及全面细致地体格检查，排除合并病症存在是减少本病误诊的关键。
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关键词 结肠 右半结肠 右半结肠癌 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)06-0527-02
在临床上，有些右半结肠癌早期常缺乏典型症状，且常合并急性阑尾炎、阑尾脓肿、急性肠梗阻、肠套叠等症状，造成结肠恶性肿瘤被误诊，以至延误了右半结肠癌的治疗时机。本院自1989年6月～2002年12月共收治误诊右半结肠癌63例，其中院外误诊44例，院内误诊19例，现将误诊的情况及对此病的诊疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男35例，女28例;年龄25～77岁，平均52.8岁，其中40岁以上患者48例(76%)。肿瘤部位:回盲部41例(65%)，升结肠19例(30%)，结肠肝曲3例(5%)。病理诊断及分期:(1)结肠:腺癌21例(33%)、粘液性腺癌5例(8%)，低分化腺癌12例(19%)、未分化腺癌22例(35%)、结肠恶性淋巴瘤3例(5%)。(2)阑尾:急性单纯性阑尾炎22例(35%)、急性化脓性阑尾炎19例(30%)，坏疽性阑尾炎4例(6%)、慢性阑尾炎10例(16%)。(3)分期:Dukes’B 1 期7例(11%)、B 2 期13例(21%)、C 1 期21例(33%)、C 2期16例(25%)、D期6例(10%)。
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1.2 误诊情况
1.2.1 误诊为急性阑尾炎 本组27例(43%)误诊为急性阑尾炎，临床上均有右下腹痛，其中有转移性右下腹痛病史者22例(81%)，伴有恶心、呕吐、畏寒、低热。查体:右下腹麦氏点均有压痛，反跳痛较轻。实验室检查:血常规白细胞均有不同程度升高，血红蛋白有轻度下降。临床上误诊为急性阑尾炎，行急诊手术，其中16例术中发现有右半结肠肿瘤，冰冻切片证实为右半结肠癌，行右半结肠切除术;11例仅行阑尾切除术，术后1～11个月因仍有右下腹痛，且有贫血等症状，经纤维结肠镜检查，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。
1.2.2 误诊为慢性阑尾炎 本组有8例(13%)误诊为慢性阑尾炎。临床上表现为右下腹隐痛不适，无明显大便性状改变及贫血等症状，查体均有右下腹麦氏点压痛，血常规检查白细胞轻度升高，无明显贫血，经抗炎治疗后症状缓解。经治疗1～2个月后，行手术治疗，4例(50%)术中发现为右半结肠癌，行右半结肠切除术;4例仅行阑尾切除术，术后病检为慢性阑尾炎，术后1～9个月仍有右下腹隐痛不适，且有贫血、消瘦等症状，经纤维结肠镜检查，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。
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1.2.3 误诊为阑尾脓肿 本组10例(16%)误诊为阑尾脓肿，临床上表现为右下腹痛伴有包块，查体见右下腹有一大小不等包块伴有压痛，无反跳痛，实验室检查为白细胞轻度升高，轻度贫血。B超示:右下腹麦氏点有一混合性包块，均行抗炎等治疗，经治疗后右下腹包块均有不同程度的缩小，但无1例包块消失，经治疗15～60天后行纤维结肠镜检查，诊断为回盲部癌，均行右半结肠切除术。
1.2.4 误诊为肠梗阻 本组有12例(19%)误诊为肠梗阻，临床上表现为腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐、肛门无排气，排便。查体腹胀，全腹均有轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音亢进;腹平片示低位肠梗阻，血常规白细胞轻度升高，均有不同程度贫血，诊断为低位肠梗阻。行胃肠减压，输液，抗炎，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等保守治疗1～3天，症状无缓解。行剖腹探查术，术中发现为右半结肠癌，6例行右半结肠切除术，6例行肿瘤姑息性切除术。
1.2.5 误诊为肠套叠 本组6例(10%)误诊为肠套叠，临床上表现为右侧腹痛伴解暗红色血便，查体见腹稍胀、腹软，右侧腹可触及一条索状包块，有压痛、无反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃，血常规白细胞轻度升高，有不同程度贫血，B超示:右侧腹见肠套叠图像，均行手术治疗，术中发现右半结肠癌伴肠套叠，均行右半结肠切除术。
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2 结果
全组63例最后诊断为右半结肠癌，其中57例行右半结肠切除术，6例行肿瘤姑息切除术，无1例出现术中死亡，术后均采用四氢叶酸、5-氟尿嘧啶化疗5～6个疗程，随访3～5年，3年生存率76%，5年生存率57%。
3 讨论
3.1 右半结肠癌的临床特点 由于右半结肠肿瘤生长较缓慢，肠腔大，肠内容物尚不成形，早期常无明显症状或症状较轻微，诊断困难，易延误诊断。随着病程延长，肿瘤体积不断增大和产生继发病变出现症状后才被发现。临床上主要表现为腹痛、腹胀、贫血、发热、乏力、消瘦、腹部肿块和慢性肠梗阻等症状，其病变都属中晚期。
3.2 右半结肠癌常见合并症
3.2.1 右半结肠癌合并急性阑尾炎 国内报道结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的发生率占同时结肠恶性肿瘤的6.88%～19.4% [1～3] ，本组发生率为11.2%。其原因可能是右半结肠肿瘤特别是回盲部肿瘤逐渐增大，阻塞阑尾开口，引起继发感染所致。
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3.2.2 右半结肠癌合并阑尾周围脓肿 右半结肠癌特别是回盲部癌由于肿瘤坏死穿孔或浸润至浆膜层，同周围组织粘连和阑尾炎症波及周围组织引起脓肿。临床表现为右下腹痛，右下腹包块伴有压痛，体温升高，白细胞计数增高等阑尾脓肿临床表现，而造成误诊。
3.2.3 右半结肠癌合并肠梗阻 当右半结肠肿瘤生长到一定程度，部分或全部阻塞肠腔造成不完全性或完全性肠梗阻，临床表现同其他原因所致低位肠梗阻类似，由于右半结肠癌大便性状改变不明显，所以容易造成误诊。有统计资料分析大肠癌合并肠梗阻发生率为10%～20% [4] 。本组资料中有12例(19%)，与文献报道基本相符。
3.2.4 右半结肠癌合并肠套叠 诱发结肠套叠的结肠癌大多数为增殖型或溃疡型，体积较大，且大多合并炎症，导致盲肠内翻而引起肠套叠，往往不能自行整复而症状进行性加剧，出现腹痛、腹胀，解暗红色血便;中老年患者出现肠套叠均首先要考虑到结肠肿瘤的可能。
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3.3 右半结肠癌误诊原因
3.3.1 对右半结肠癌缺乏应有的警惕性 病人缺乏必要的肠 癌医学知识，不重视早期临床症状或症状缓解后不配合定期复查，有的害怕作进一步检查如纤维结肠镜检查等。医务人员对早期症状缺乏重视与科学分析，对重点病人缺乏随访复查。
3.3.2 对右半结肠癌常见合并症缺乏认识，仅满足于伴发症状的诊断，忽略了右半结肠癌的存在。本组病例中，病人临床表现均为伴发症状明显，仅满足于伴发症的诊断而行手术治疗，术前没有考虑到右半结肠癌的存在。
3.3.3 术中未作正规系统探查 因素很多，诸如切口较小，追求速度，麻醉欠佳，经验不足等，主要是后者。如误诊为急性阑尾炎时，多采用麦氏切口，限制了结肠的暴露和探查，且多为年轻医师主刀，缺乏丰富的经验，对右半结肠癌并发急性阑尾炎认识不足。
3.3.4 缺乏全面细致的体格检查 当出现右下腹痛症状，出现右下腹麦氏点压痛、反跳痛时，仅满足于阑尾炎诊断，未及时发现右下腹包块，即使发现右下腹包块亦只考虑阑尾炎脓肿，忽略了右半结肠癌的存在。
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3.3.5 术后观察病情不细致。没有很好结合病史和术中所见做全面分析，往往把术后出现一些消化道症状简单归结为胃肠功能紊乱或肠粘连等。
3.4 减少右半结肠癌误诊的措施 ①对40岁以上诊断为急性阑尾炎病人，要详细询问病史，尤其注意有无大便习惯及大便性状的改变和不明原因体重下降及贫血等。②对于右下腹可触及包块或反复出现右下腹痛的患者，不要轻易下阑尾脓肿或慢性阑尾炎的诊断，行抗炎治疗同时作纤维结肠镜或钡灌肠检查。③对手术前诊断有怀疑者不要追求小切口，应作右下腹探查切口及术中详细探查。④术中发现阑尾炎症改变而与患者全身的症状、体征不符者，需探查盲肠、升结肠等。⑤若阑尾切除术后，出现反复腹痛、腹胀、消瘦、贫血或右下腹包块者，应作纤维结肠镜或钡灌肠等检查。总之，只要提高对本病的警惕性，详细询问病史及全面、细致体格检查和采用有效的检查方法，排除伴发病症的存在，右半结肠癌的误诊率将会大大降低。
参考文献
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1 张伟辉，薛东波，殷秀文，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎22例分析.中国实用外科杂志，1998，11:678.
2 杨士学，朱方兴.以阑尾炎症候为早期临床表现的结肠恶性肿瘤27例分析.中国普通外科杂志，1997，5:291.
3 伍尚标，邓念英，林维浩.以急性阑尾炎为表现的结肠恶性肿瘤漏误诊32例分析.广东医学，2000，21(9):756.
4 林治瑾.临床外科学，天津:天津科技出版社，1995，1323-1337.
(收稿日期:2003-05-17) (编辑 使臻), 百拇医药(钟强文)
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关键词 结肠 右半结肠 右半结肠癌 误诊
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)06-0527-02
在临床上，有些右半结肠癌早期常缺乏典型症状，且常合并急性阑尾炎、阑尾脓肿、急性肠梗阻、肠套叠等症状，造成结肠恶性肿瘤被误诊，以至延误了右半结肠癌的治疗时机。本院自1989年6月～2002年12月共收治误诊右半结肠癌63例，其中院外误诊44例，院内误诊19例，现将误诊的情况及对此病的诊疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男35例，女28例;年龄25～77岁，平均52.8岁，其中40岁以上患者48例(76%)。肿瘤部位:回盲部41例(65%)，升结肠19例(30%)，结肠肝曲3例(5%)。病理诊断及分期:(1)结肠:腺癌21例(33%)、粘液性腺癌5例(8%)，低分化腺癌12例(19%)、未分化腺癌22例(35%)、结肠恶性淋巴瘤3例(5%)。(2)阑尾:急性单纯性阑尾炎22例(35%)、急性化脓性阑尾炎19例(30%)，坏疽性阑尾炎4例(6%)、慢性阑尾炎10例(16%)。(3)分期:Dukes’B 1 期7例(11%)、B 2 期13例(21%)、C 1 期21例(33%)、C 2期16例(25%)、D期6例(10%)。
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1.2 误诊情况
1.2.1 误诊为急性阑尾炎 本组27例(43%)误诊为急性阑尾炎，临床上均有右下腹痛，其中有转移性右下腹痛病史者22例(81%)，伴有恶心、呕吐、畏寒、低热。查体:右下腹麦氏点均有压痛，反跳痛较轻。实验室检查:血常规白细胞均有不同程度升高，血红蛋白有轻度下降。临床上误诊为急性阑尾炎，行急诊手术，其中16例术中发现有右半结肠肿瘤，冰冻切片证实为右半结肠癌，行右半结肠切除术;11例仅行阑尾切除术，术后1～11个月因仍有右下腹痛，且有贫血等症状，经纤维结肠镜检查，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。
1.2.2 误诊为慢性阑尾炎 本组有8例(13%)误诊为慢性阑尾炎。临床上表现为右下腹隐痛不适，无明显大便性状改变及贫血等症状，查体均有右下腹麦氏点压痛，血常规检查白细胞轻度升高，无明显贫血，经抗炎治疗后症状缓解。经治疗1～2个月后，行手术治疗，4例(50%)术中发现为右半结肠癌，行右半结肠切除术;4例仅行阑尾切除术，术后病检为慢性阑尾炎，术后1～9个月仍有右下腹隐痛不适，且有贫血、消瘦等症状，经纤维结肠镜检查，诊断为右半结肠癌，行右半结肠切除术。
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1.2.3 误诊为阑尾脓肿 本组10例(16%)误诊为阑尾脓肿，临床上表现为右下腹痛伴有包块，查体见右下腹有一大小不等包块伴有压痛，无反跳痛，实验室检查为白细胞轻度升高，轻度贫血。B超示:右下腹麦氏点有一混合性包块，均行抗炎等治疗，经治疗后右下腹包块均有不同程度的缩小，但无1例包块消失，经治疗15～60天后行纤维结肠镜检查，诊断为回盲部癌，均行右半结肠切除术。
1.2.4 误诊为肠梗阻 本组有12例(19%)误诊为肠梗阻，临床上表现为腹痛、腹胀，伴有恶心、呕吐、肛门无排气，排便。查体腹胀，全腹均有轻度压痛，无反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音亢进;腹平片示低位肠梗阻，血常规白细胞轻度升高，均有不同程度贫血，诊断为低位肠梗阻。行胃肠减压，输液，抗炎，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等保守治疗1～3天，症状无缓解。行剖腹探查术，术中发现为右半结肠癌，6例行右半结肠切除术，6例行肿瘤姑息性切除术。
1.2.5 误诊为肠套叠 本组6例(10%)误诊为肠套叠，临床上表现为右侧腹痛伴解暗红色血便，查体见腹稍胀、腹软，右侧腹可触及一条索状包块，有压痛、无反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音活跃，血常规白细胞轻度升高，有不同程度贫血，B超示:右侧腹见肠套叠图像，均行手术治疗，术中发现右半结肠癌伴肠套叠，均行右半结肠切除术。
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2 结果
全组63例最后诊断为右半结肠癌，其中57例行右半结肠切除术，6例行肿瘤姑息切除术，无1例出现术中死亡，术后均采用四氢叶酸、5-氟尿嘧啶化疗5～6个疗程，随访3～5年，3年生存率76%，5年生存率57%。
3 讨论
3.1 右半结肠癌的临床特点 由于右半结肠肿瘤生长较缓慢，肠腔大，肠内容物尚不成形，早期常无明显症状或症状较轻微，诊断困难，易延误诊断。随着病程延长，肿瘤体积不断增大和产生继发病变出现症状后才被发现。临床上主要表现为腹痛、腹胀、贫血、发热、乏力、消瘦、腹部肿块和慢性肠梗阻等症状，其病变都属中晚期。
3.2 右半结肠癌常见合并症
3.2.1 右半结肠癌合并急性阑尾炎 国内报道结肠恶性肿瘤与阑尾炎并存的发生率占同时结肠恶性肿瘤的6.88%～19.4% [1～3] ，本组发生率为11.2%。其原因可能是右半结肠肿瘤特别是回盲部肿瘤逐渐增大，阻塞阑尾开口，引起继发感染所致。
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3.2.2 右半结肠癌合并阑尾周围脓肿 右半结肠癌特别是回盲部癌由于肿瘤坏死穿孔或浸润至浆膜层，同周围组织粘连和阑尾炎症波及周围组织引起脓肿。临床表现为右下腹痛，右下腹包块伴有压痛，体温升高，白细胞计数增高等阑尾脓肿临床表现，而造成误诊。
3.2.3 右半结肠癌合并肠梗阻 当右半结肠肿瘤生长到一定程度，部分或全部阻塞肠腔造成不完全性或完全性肠梗阻，临床表现同其他原因所致低位肠梗阻类似，由于右半结肠癌大便性状改变不明显，所以容易造成误诊。有统计资料分析大肠癌合并肠梗阻发生率为10%～20% [4] 。本组资料中有12例(19%)，与文献报道基本相符。
3.2.4 右半结肠癌合并肠套叠 诱发结肠套叠的结肠癌大多数为增殖型或溃疡型，体积较大，且大多合并炎症，导致盲肠内翻而引起肠套叠，往往不能自行整复而症状进行性加剧，出现腹痛、腹胀，解暗红色血便;中老年患者出现肠套叠均首先要考虑到结肠肿瘤的可能。
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3.3 右半结肠癌误诊原因
3.3.1 对右半结肠癌缺乏应有的警惕性 病人缺乏必要的肠 癌医学知识，不重视早期临床症状或症状缓解后不配合定期复查，有的害怕作进一步检查如纤维结肠镜检查等。医务人员对早期症状缺乏重视与科学分析，对重点病人缺乏随访复查。
3.3.2 对右半结肠癌常见合并症缺乏认识，仅满足于伴发症状的诊断，忽略了右半结肠癌的存在。本组病例中，病人临床表现均为伴发症状明显，仅满足于伴发症的诊断而行手术治疗，术前没有考虑到右半结肠癌的存在。
3.3.3 术中未作正规系统探查 因素很多，诸如切口较小，追求速度，麻醉欠佳，经验不足等，主要是后者。如误诊为急性阑尾炎时，多采用麦氏切口，限制了结肠的暴露和探查，且多为年轻医师主刀，缺乏丰富的经验，对右半结肠癌并发急性阑尾炎认识不足。
3.3.4 缺乏全面细致的体格检查 当出现右下腹痛症状，出现右下腹麦氏点压痛、反跳痛时，仅满足于阑尾炎诊断，未及时发现右下腹包块，即使发现右下腹包块亦只考虑阑尾炎脓肿，忽略了右半结肠癌的存在。
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3.3.5 术后观察病情不细致。没有很好结合病史和术中所见做全面分析，往往把术后出现一些消化道症状简单归结为胃肠功能紊乱或肠粘连等。
3.4 减少右半结肠癌误诊的措施 ①对40岁以上诊断为急性阑尾炎病人，要详细询问病史，尤其注意有无大便习惯及大便性状的改变和不明原因体重下降及贫血等。②对于右下腹可触及包块或反复出现右下腹痛的患者，不要轻易下阑尾脓肿或慢性阑尾炎的诊断，行抗炎治疗同时作纤维结肠镜或钡灌肠检查。③对手术前诊断有怀疑者不要追求小切口，应作右下腹探查切口及术中详细探查。④术中发现阑尾炎症改变而与患者全身的症状、体征不符者，需探查盲肠、升结肠等。⑤若阑尾切除术后，出现反复腹痛、腹胀、消瘦、贫血或右下腹包块者，应作纤维结肠镜或钡灌肠等检查。总之，只要提高对本病的警惕性，详细询问病史及全面、细致体格检查和采用有效的检查方法，排除伴发病症的存在，右半结肠癌的误诊率将会大大降低。
参考文献
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1 张伟辉，薛东波，殷秀文，等.结肠癌误诊为急性阑尾炎22例分析.中国实用外科杂志，1998，11:678.
2 杨士学，朱方兴.以阑尾炎症候为早期临床表现的结肠恶性肿瘤27例分析.中国普通外科杂志，1997，5:291.
3 伍尚标，邓念英，林维浩.以急性阑尾炎为表现的结肠恶性肿瘤漏误诊32例分析.广东医学，2000，21(9):756.
4 林治瑾.临床外科学，天津:天津科技出版社，1995，1323-1337.
(收稿日期:2003-05-17) (编辑 使臻), 百拇医药(钟强文)