腹腔室隔综合征
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0849-03
腹腔室隔综合征(ACS)定义为腹腔内压进行性、急剧升高所引起的一系列病理生理改变所形成的一种临床综合征，亦称腹腔高压综合征。迄今国外文献报道共百余例，死亡率高达62.5%～75% [1，2] 。
1 病因及分类
在正常情况下腹腔内压力应为7.5mmHg，和大气压相近。腹腔与外界相对隔离，因此任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。根据腹腔内压力升高速度和病程进展情况可分为急性ACS和慢性ACS(如肿瘤、腹水、妊娠)，后者由于腹腔内压力升高对机体所造成的病理生理改变远较急性轻，故临床上所指的ACS均系急性ACS [1] 。临床上ACS常发生于创伤后或腹部手术后。最常见的病因是严重腹部创伤和腹主动脉瘤破裂 [3] 。根据腹腔内压力升高的原因和方式又将ACS分为原发性ACS和继发性ACS [4] 。前者是由于腹膜炎、肠梗阻、腹部和盆腔外伤所致，其中以腹腔内出血最为常见。继发性ACS是由于腹部手术后在腹壁张力很大情况下强行关腹引起。
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2 病理生理变化
腹腔内压力急剧增高引起的病理生理改变涉及心血管、肺及肾，也可影响脏器血流、中枢神经系统和伤口愈合 [1] 。
2.1 对心血管和肺功能的影响 腹腔内压力增高可导致心输出量明显下降。其原因是周围血管阻力增加，静脉回流减少和胸腔内压力增加。周围血管阻力增加可导致心脏后负荷增加，由于毛细血管床受压可导致周围血管阻力增加，腔静脉及其它大静脉受压可导致心脏前负荷下降及心功能受损。腹腔内压力增高可引起膈肌上升，从而增加胸腔内压力进一步减少心输出量，同时胸腔内压力升高增加了呼吸道压力，因此只有提高吸入压力才能达到固定的潮气量，导致换气和弥散功能障碍、肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加。Cullen等 [5] 观察6例腹腔内压为(51±7)cmH 2 O的病例，腹腔减压之前患者有代谢性酸中毒、心动过速，中心静脉压明显升高，平均动脉压、肺毛细血管楔压亦明显升高，腹部减压后收缩压、中心静脉压、肺毛细血管楔压下降，心输出量增加，肺顺应性及尿量增加，PaCO 2 下降。Savino等 [6] 对肝硬化大量腹水进行腹部减压也可取得同样效果，腹部穿刺放液减压使外周阻力下降，心脏射血指数增加。Fulde等 [7] 观察心肺肾功能不全的13例腹内高压患者血液
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动力学及呼吸功能改变，认为腹部减压能明显改善心血管和呼吸功能。
2.2 肾功能影响 腹内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，从而导致少尿或无尿。其原因可能有心输出量不足、尿路梗阻、肾脏受压、肾动脉血流减少、肾静脉梗阻等。动物实验证实，腹内压大于30mmHg可导致无尿，并且尿量随腹内压下降而增加;创伤后腹内压增高，减压后能明显改善肾功能 [8]。肝硬化腹水腹腔穿刺放液降低腹内压可明显改善肾功能。
2.3 对腹腔脏器及腹壁血流的影响 动物实验证实，腹内高压导致内脏血流下降。Diebel等 [9] 观察腹内高压对猪胃肠血流的影响，发现腹内压大于20mmHg时肠系膜及粘膜血流逐渐下降至原来的61%，40mmHg时减少至原来的21%，腹壁血流也随腹内压升高而下降。有一组临床报道 [10] :16例胆囊切除术，其中8例剖腹，8例用腹腔镜。与剖腹组相比较，腹腔镜组患者肝脏微循环血流和胃粘膜pH值明显下降，腹腔放气后转为正常。
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2.4 对颅内压的影响 Bloom field等 [11] 证实腹内高压可引起颅内压明显升高，其机理尚未阐明。他认为腹内压增高可导致中心静脉压升高，影响脑静脉回流，增加脑血管床的面积，从而升高颅内压;另一因素是心输出量下降和颅内压增高，有效的脑灌注压减少，进一步加重神经损伤。因此，对于伴有脑外伤时应用腹腔镜应慎重。
3 诊断
3.1 临床表现 ACS主要表现为腹膨胀和腹壁紧张，伴有循环、呼吸及肾功能不全。Ertel等 [4] 报道，ACS的早期体征是呼吸道阻力增加伴少尿;后期为腹胀、少尿或无尿、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。Mayberry等 [1] 报道，在严重腹部创伤(如腹膜后血肿)，或腹部大手术后(如腹主动脉手术等)，如果出现严重腹胀，心输出量减少或进行性少尿或无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。Chen等 [12] 对25例钝性肝外伤并发ACS的患者的临床体征进行研究，发现ACS的严重程度与前述腹部体征出现的顺序之间有明显相关性。Meldum等 [13] 认为腹内压大于20mmHg，且伴有下列情况之一者，即可诊断:(1)气道压峰值大于40mmHg;(2)氧释放指数小于600ml O2 .min -1 .m -2 ;(3)尿量小于0.5ml.kg -1 .h -1 。而Edˉdy等 [14] 认为只有患者出现腹腔室隔综合征的临床表现时才做出诊断并决定减压。
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3.2 腹腔压力测定 测压的方法可分为直接测压和间接测压两种方法。前者是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对腹压连续监测。间接测压法是通过测量下腔静脉压力、胃内压力及膀胱内压来间接反映腹腔内压力。其中通过膀胱测压法简单准确，作为测定腹腔内压力的客观指标已被大家接受。这种方法首先被Kron等 [15]描述。测量的方法很简单，患者仰卧位，将引流管与Foley导尿管连接，向膀胱内注入50ml等渗盐水，然后通过三通连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为腹腔内压力。
膀胱压是否准确地反映腹腔内压目前尚有争议。Fusˉco等 [16] 对37例腹腔镜手术患者进行研究，用直接测压法和间接膀胱测压法，同步测定不同腹内压时不同膀胱基础容量下的膀胱压。结果膀胱压与腹腔内压的总体差异是(3.80±0.29)mmHg，他们认为膀胱压可准确反映腹内压。Pottecher等 [3] 甚至称连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。但Johna等 [17] 对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。
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3.3 分级 Cheatham等 [18] 根据腹腔内压力的高低将ACS分为四级。Ⅰ级为10～14mmHg;Ⅱ级为15～24mmHg;Ⅲ级25～35mmHg;Ⅳ级大于35mmHg。Johna等 [17] 报道，常规腹腔镜胆囊切除术是在腹腔内压力为10～15mmHg时进行，虽然有明显生理变化，但在此水平是不需减压的。Kron等 [15] 随机测量了腹部手术后病人的腹腔压力，其压力波动于3～13mmHg之间，但并无ACS的临床症状。Ertel等 [4] 对311名创伤患者的腹内压进行测量，波动范围在4～37mmHg，与创伤指数成正相关，超过25mmHg时肯定出现ACS。Sanchez等 [19]对77例住院患者测定腹内压，认为正常值平均为6.5mmHg，波动范围在0.2～16.2mmHg，与体重面积指数有关。
4 治疗
当腹内压位于Ⅰ级时一般不需处理，对于Ⅱ级患者则需根据临床具体情况而定，若出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高时，需进行严密监测。Ⅲ级一般需要手术减压。Ⅳ级则需立即行腹腔减压术。
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腹腔减压术是对ACS治疗的唯一方法。为预防在减压过程中出现血流动力学的失代偿，术前应准备充分，补充液体、吸氧、纠正凝血障碍、加强保暖和监护。由于灌注后可使大量无氧代谢产物进入血液循环，可预防性的应用少量碳酸氢钠及甘露醇。在减压过程中，使用血管收缩剂可防止血压突然下降。一些文献报道 [1，3] 腹内压超过25mmHg时，就应进行腹腔减压。而Ertel等 [4] 认为腹内压≥20mmHg时即应腹腔减压。Mayberry等 [1] 报道在高危外科患者中ACS发生率达14%，建议腹内压急剧升高≥25～30mmHg和(或)有急性ACS依据时需紧急腹腔减压。当然Cheatham等 [18] 认为腹腔减压的指标尚难确定，但25mmHg是被多数人接受的指标。
除开腹减压术外，经腹腔镜减压是近年来的新方法。Chen等 [12] 报道，钝性肝外伤患者ACS发生率高达20%，他们对5例并发Ⅱ级和Ⅲ级ACS患者采用腹腔镜技术进行腹腔减压术，结果使腹腔内高压状态明显缓解。
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在腹腔减压后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹。若使腹腔敞开虽能避免ACS，但却容易并发肠瘘及腹内脏器膨出。因此产生了许多种暂时关腹的方法，包括筋膜开放法，用网片(mesh)、补片、自体皮片移植或“Bogota”袋(一种3L的泌尿系统冲洗袋)缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上而暂时关腹。
确切关腹通常在腹内压降至正常水平，血流动力学稳定后，如尿量增加、水肿开始消退、凝血障碍纠正、低氧改善、止血彻底后，一般在手术后3～4天内关腹。Offner等 [20] 建议在采用替代物暂时关腹14天后再进行确定性关腹较好。如因腹内压较高仍不能关闭腹腔时，可能遗留较 大的腹壁切口缺损，此时可采用类似腹壁切口疝修补一样留待二期手术完成。
5 治疗效果的影响因素
不同类型的腹腔减压术治疗ACS的效果也不大相同，Wittman等 [21] 对多项研究结果进行分析，发现由于严重腹腔感染引起的ACS患者在腹腔减压后采用不同的关腹法其死亡率有差异。869名术后保持腹部开放组死亡率为42%;439名用网片暂时关腹组为39%;而385名分期腹壁修复组为28%，与第1组有显著差异。死因大多是腹腔减压后心脏、肝脏和肾脏功能迅速得到提高，缺血区域再灌注后大量代谢产物进入血循环所致。
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手术时机对腹腔减压术的效果影响很大。Ertel等 [4] 报道，17名腹部、盆部外伤患者，在确诊ACS后(12.9±2.0)h行急诊腹腔减压术，结果术后患者心脏指数、潮气量、尿量有不同程度的提高，而膀胱压、心率、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血二氧化碳分压及血乳酸值均有下降，患者均痊愈。而Maxwell等 [22] 对创伤性休克所致ACS患者，在不同时间进行腹腔减压术，结果从确诊到手术仅3h组均存活，而间隔25h组死亡率达67%。由此可见，对ACS的早期诊断，早期施行腹腔减压术对提高ACS患者生存率有着极其重要的意义。
参考文献
1 Mayberry JC，Goldmen RK，Mullins RJ，et al.Surveyed opinion of Amerˉican trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome.J Trauma，1999，47:509-514.
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3 Pottecher T，Segura P，Launoy A.Le syndrome du compariment abdomiˉnal.Ann Chir，2001，126:192-200.
4 Ertel W，Oberholzer A，Platz A，et al.Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after“damage-control”laparotomy in311patients with severe abdominal and/or pelvic trauma.Crit Care Med，2000，28:1747-1753.
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5 Cullen DJ，Coyle JP，Teplick R，et al.Cardiovascular pulmonary renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critical ill paˉtients.Crit Care Med，1989，17:118-121.
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22 Maxwell RA，Fabian TC，Croce MA，et al.Secondary abdominal comˉpartment syndrome:an underappreciated manifestation of severe hemorˉrhagic shock.J Trauma，1999，47:995-999.
作者单位:100053首都医科大学宣武医院普外科
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨磊(综述) 孙家邦(审校))
腹腔室隔综合征(ACS)定义为腹腔内压进行性、急剧升高所引起的一系列病理生理改变所形成的一种临床综合征，亦称腹腔高压综合征。迄今国外文献报道共百余例，死亡率高达62.5%～75% [1，2] 。
1 病因及分类
在正常情况下腹腔内压力应为7.5mmHg，和大气压相近。腹腔与外界相对隔离，因此任何引起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力。根据腹腔内压力升高速度和病程进展情况可分为急性ACS和慢性ACS(如肿瘤、腹水、妊娠)，后者由于腹腔内压力升高对机体所造成的病理生理改变远较急性轻，故临床上所指的ACS均系急性ACS [1] 。临床上ACS常发生于创伤后或腹部手术后。最常见的病因是严重腹部创伤和腹主动脉瘤破裂 [3] 。根据腹腔内压力升高的原因和方式又将ACS分为原发性ACS和继发性ACS [4] 。前者是由于腹膜炎、肠梗阻、腹部和盆腔外伤所致，其中以腹腔内出血最为常见。继发性ACS是由于腹部手术后在腹壁张力很大情况下强行关腹引起。
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2 病理生理变化
腹腔内压力急剧增高引起的病理生理改变涉及心血管、肺及肾，也可影响脏器血流、中枢神经系统和伤口愈合 [1] 。
2.1 对心血管和肺功能的影响 腹腔内压力增高可导致心输出量明显下降。其原因是周围血管阻力增加，静脉回流减少和胸腔内压力增加。周围血管阻力增加可导致心脏后负荷增加，由于毛细血管床受压可导致周围血管阻力增加，腔静脉及其它大静脉受压可导致心脏前负荷下降及心功能受损。腹腔内压力增高可引起膈肌上升，从而增加胸腔内压力进一步减少心输出量，同时胸腔内压力升高增加了呼吸道压力，因此只有提高吸入压力才能达到固定的潮气量，导致换气和弥散功能障碍、肺顺应性下降，肺毛细血管阻力增加。Cullen等 [5] 观察6例腹腔内压为(51±7)cmH 2 O的病例，腹腔减压之前患者有代谢性酸中毒、心动过速，中心静脉压明显升高，平均动脉压、肺毛细血管楔压亦明显升高，腹部减压后收缩压、中心静脉压、肺毛细血管楔压下降，心输出量增加，肺顺应性及尿量增加，PaCO 2 下降。Savino等 [6] 对肝硬化大量腹水进行腹部减压也可取得同样效果，腹部穿刺放液减压使外周阻力下降，心脏射血指数增加。Fulde等 [7] 观察心肺肾功能不全的13例腹内高压患者血液
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动力学及呼吸功能改变，认为腹部减压能明显改善心血管和呼吸功能。
2.2 肾功能影响 腹内高压可导致肾血流、肾小球滤过率下降，从而导致少尿或无尿。其原因可能有心输出量不足、尿路梗阻、肾脏受压、肾动脉血流减少、肾静脉梗阻等。动物实验证实，腹内压大于30mmHg可导致无尿，并且尿量随腹内压下降而增加;创伤后腹内压增高，减压后能明显改善肾功能 [8]。肝硬化腹水腹腔穿刺放液降低腹内压可明显改善肾功能。
2.3 对腹腔脏器及腹壁血流的影响 动物实验证实，腹内高压导致内脏血流下降。Diebel等 [9] 观察腹内高压对猪胃肠血流的影响，发现腹内压大于20mmHg时肠系膜及粘膜血流逐渐下降至原来的61%，40mmHg时减少至原来的21%，腹壁血流也随腹内压升高而下降。有一组临床报道 [10] :16例胆囊切除术，其中8例剖腹，8例用腹腔镜。与剖腹组相比较，腹腔镜组患者肝脏微循环血流和胃粘膜pH值明显下降，腹腔放气后转为正常。
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2.4 对颅内压的影响 Bloom field等 [11] 证实腹内高压可引起颅内压明显升高，其机理尚未阐明。他认为腹内压增高可导致中心静脉压升高，影响脑静脉回流，增加脑血管床的面积，从而升高颅内压;另一因素是心输出量下降和颅内压增高，有效的脑灌注压减少，进一步加重神经损伤。因此，对于伴有脑外伤时应用腹腔镜应慎重。
3 诊断
3.1 临床表现 ACS主要表现为腹膨胀和腹壁紧张，伴有循环、呼吸及肾功能不全。Ertel等 [4] 报道，ACS的早期体征是呼吸道阻力增加伴少尿;后期为腹胀、少尿或无尿、呼吸衰竭、肠道和肝脏血流量降低以及低心排综合征。Mayberry等 [1] 报道，在严重腹部创伤(如腹膜后血肿)，或腹部大手术后(如腹主动脉手术等)，如果出现严重腹胀，心输出量减少或进行性少尿或无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。Chen等 [12] 对25例钝性肝外伤并发ACS的患者的临床体征进行研究，发现ACS的严重程度与前述腹部体征出现的顺序之间有明显相关性。Meldum等 [13] 认为腹内压大于20mmHg，且伴有下列情况之一者，即可诊断:(1)气道压峰值大于40mmHg;(2)氧释放指数小于600ml O2 .min -1 .m -2 ;(3)尿量小于0.5ml.kg -1 .h -1 。而Edˉdy等 [14] 认为只有患者出现腹腔室隔综合征的临床表现时才做出诊断并决定减压。
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3.2 腹腔压力测定 测压的方法可分为直接测压和间接测压两种方法。前者是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对腹压连续监测。间接测压法是通过测量下腔静脉压力、胃内压力及膀胱内压来间接反映腹腔内压力。其中通过膀胱测压法简单准确，作为测定腹腔内压力的客观指标已被大家接受。这种方法首先被Kron等 [15]描述。测量的方法很简单，患者仰卧位，将引流管与Foley导尿管连接，向膀胱内注入50ml等渗盐水，然后通过三通连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为腹腔内压力。
膀胱压是否准确地反映腹腔内压目前尚有争议。Fusˉco等 [16] 对37例腹腔镜手术患者进行研究，用直接测压法和间接膀胱测压法，同步测定不同腹内压时不同膀胱基础容量下的膀胱压。结果膀胱压与腹腔内压的总体差异是(3.80±0.29)mmHg，他们认为膀胱压可准确反映腹内压。Pottecher等 [3] 甚至称连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”。但Johna等 [17] 对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。
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3.3 分级 Cheatham等 [18] 根据腹腔内压力的高低将ACS分为四级。Ⅰ级为10～14mmHg;Ⅱ级为15～24mmHg;Ⅲ级25～35mmHg;Ⅳ级大于35mmHg。Johna等 [17] 报道，常规腹腔镜胆囊切除术是在腹腔内压力为10～15mmHg时进行，虽然有明显生理变化，但在此水平是不需减压的。Kron等 [15] 随机测量了腹部手术后病人的腹腔压力，其压力波动于3～13mmHg之间，但并无ACS的临床症状。Ertel等 [4] 对311名创伤患者的腹内压进行测量，波动范围在4～37mmHg，与创伤指数成正相关，超过25mmHg时肯定出现ACS。Sanchez等 [19]对77例住院患者测定腹内压，认为正常值平均为6.5mmHg，波动范围在0.2～16.2mmHg，与体重面积指数有关。
4 治疗
当腹内压位于Ⅰ级时一般不需处理，对于Ⅱ级患者则需根据临床具体情况而定，若出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高时，需进行严密监测。Ⅲ级一般需要手术减压。Ⅳ级则需立即行腹腔减压术。
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腹腔减压术是对ACS治疗的唯一方法。为预防在减压过程中出现血流动力学的失代偿，术前应准备充分，补充液体、吸氧、纠正凝血障碍、加强保暖和监护。由于灌注后可使大量无氧代谢产物进入血液循环，可预防性的应用少量碳酸氢钠及甘露醇。在减压过程中，使用血管收缩剂可防止血压突然下降。一些文献报道 [1，3] 腹内压超过25mmHg时，就应进行腹腔减压。而Ertel等 [4] 认为腹内压≥20mmHg时即应腹腔减压。Mayberry等 [1] 报道在高危外科患者中ACS发生率达14%，建议腹内压急剧升高≥25～30mmHg和(或)有急性ACS依据时需紧急腹腔减压。当然Cheatham等 [18] 认为腹腔减压的指标尚难确定，但25mmHg是被多数人接受的指标。
除开腹减压术外，经腹腔镜减压是近年来的新方法。Chen等 [12] 报道，钝性肝外伤患者ACS发生率高达20%，他们对5例并发Ⅱ级和Ⅲ级ACS患者采用腹腔镜技术进行腹腔减压术，结果使腹腔内高压状态明显缓解。
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在腹腔减压后，由于腹膜后血肿、内脏水肿、严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹。若使腹腔敞开虽能避免ACS，但却容易并发肠瘘及腹内脏器膨出。因此产生了许多种暂时关腹的方法，包括筋膜开放法，用网片(mesh)、补片、自体皮片移植或“Bogota”袋(一种3L的泌尿系统冲洗袋)缝合固定于腹壁切口两侧的筋膜上而暂时关腹。
确切关腹通常在腹内压降至正常水平，血流动力学稳定后，如尿量增加、水肿开始消退、凝血障碍纠正、低氧改善、止血彻底后，一般在手术后3～4天内关腹。Offner等 [20] 建议在采用替代物暂时关腹14天后再进行确定性关腹较好。如因腹内压较高仍不能关闭腹腔时，可能遗留较 大的腹壁切口缺损，此时可采用类似腹壁切口疝修补一样留待二期手术完成。
5 治疗效果的影响因素
不同类型的腹腔减压术治疗ACS的效果也不大相同，Wittman等 [21] 对多项研究结果进行分析，发现由于严重腹腔感染引起的ACS患者在腹腔减压后采用不同的关腹法其死亡率有差异。869名术后保持腹部开放组死亡率为42%;439名用网片暂时关腹组为39%;而385名分期腹壁修复组为28%，与第1组有显著差异。死因大多是腹腔减压后心脏、肝脏和肾脏功能迅速得到提高，缺血区域再灌注后大量代谢产物进入血循环所致。
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手术时机对腹腔减压术的效果影响很大。Ertel等 [4] 报道，17名腹部、盆部外伤患者，在确诊ACS后(12.9±2.0)h行急诊腹腔减压术，结果术后患者心脏指数、潮气量、尿量有不同程度的提高，而膀胱压、心率、中心静脉压、肺动脉楔压、动脉血二氧化碳分压及血乳酸值均有下降，患者均痊愈。而Maxwell等 [22] 对创伤性休克所致ACS患者，在不同时间进行腹腔减压术，结果从确诊到手术仅3h组均存活，而间隔25h组死亡率达67%。由此可见，对ACS的早期诊断，早期施行腹腔减压术对提高ACS患者生存率有着极其重要的意义。
参考文献
1 Mayberry JC，Goldmen RK，Mullins RJ，et al.Surveyed opinion of Amerˉican trauma surgeon on the prevention of the abdominal compartment syndrome.J Trauma，1999，47:509-514.
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作者单位:100053首都医科大学宣武医院普外科
(编辑 于少伟), 百拇医药(杨磊(综述) 孙家邦(审校))