老年急性胆道系统疾病手术麻醉的体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0811-02
我院自1999～2002年以来共行老年急性胆道系统疾病手术37例，现将麻醉处理及经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，年龄66～70岁14例，70～80岁14例，81～90岁9例，合并有高血压、冠心病、房颤者10例(27.0%)，糖尿病者2例(5.4%)，慢性支气管炎者2例(5.4%)，合并两种疾病者8例(21.6%)，三种疾病者2例(5.4%)，术前心电图异常者(房颤、频发室早、房室传导阻滞、ST-T改变、窦性心动过速等)25例(67.6%)，肝功能不全者37例(100%)，有明显黄疸者31例(83.8%)。单纯急性胆囊炎胆石症8例，急性胆管炎29例，其中合并急性胰腺炎2例。
1.2 麻醉方法 硬膜外阻滞35例，全麻2例，病人入室后先开放静脉，硬膜外阻滞者取T 8～9穿刺，置管3～4cm，选用1.5%利多卡因，先注入3ml为试验剂量，然后根据阻滞平面、效果、病人情况继续给药，首次剂量6～12ml，45～60min后追加首次剂量的1/2～1/3。术中常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压、尿量，合并症较多或有感染性休克者测有创血压、中心静脉压。手术时间50～180min，术中阻滞效果均佳，切除胆囊时常规予以局部封闭。2例全麻患者均为病情危重，合并有严重的感染性休克，采用氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、万可松诱导，术中以丙泊酚、芬太尼、万可松维持，术后带气管导管回病房。
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1.3 术中处理 术前常规补液500～1000ml及给予氢化考的松或地塞米松。术中除2例血压稳定外其余均有不同程度的下降，当血压较术前下降15%即用升压药，心率慢用麻黄素，心率快用去甲肾上腺素，必要时重复使用，术中3例血压波动较大用多巴胺、阿拉明维持，余均能维持稳定。硬膜外阻滞者常规给予面罩吸氧维持血氧饱和度≥97%。术中根据病情监测电解质、血气分析，有水、电解质、酸碱平衡失调时及时予以纠正。硬膜外阻滞病人术后常规给予镇痛。
1.4 术后随访 术中及术后心律失常消失17例(45.9%)。死亡2例(5.4%)，死因为多脏器功能衰竭。低钠血症11例(29.7%)，其中合并代谢性酸中毒3例，低血糖1例;急性肾功能不全2例(5.4%);房颤1例(2.7%);经积极治疗后均痊愈。
2 体会
2.1 老年人各重要脏器均明显退化，常合并多种疾病，代偿及应激能力都明显减弱，当发生急性胆道系统疾病时往往发现晚，病情重，并发症多，因此手术前应尽可能详细地了解病情，尽量做好抗感染、纠正水、电解质、酸碱失衡、补充血容量等术前准备，选择恰当的手术时机，是降低围手术期病人并发症和死亡率的关键。
, 百拇医药
2.2 麻醉的选择根据病人的病情和医师的管理经验，选择自己最熟悉的方法。对于一般情况尚可的病人使用硬膜外阻滞，优点是:①病人可保持清醒;②药物对肝、肾功能影响小;③可以有效地减轻应激反应;④管理比较简单，易于掌握，可以行术后镇痛，有利于病人恢复。而合并严重感染性休克的病人则采取气管插管全麻。
2.3 麻醉管理 ①维持血液动力学的稳定:硬膜外阻滞时由于老年病人脊椎旁间隙变窄、蛛网膜绒毛显著增大，局麻药用量显著减少 [1] ，且心血管代偿机能差，易引起循环的急剧变化，因此本组采用少量分次、严格控制阻滞平面在T 4 的方法;术前扩容，补充因丢失和转移而丧失的容量;加强监测，术中除常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压、尿量，预计手术时间较长、可能有大量体液丢失给予有创动脉 压、中心静脉压、血气监测;当血压有下降趋势时(本组以下降15%为界)即给予升压药。②本组有67.6%的病人术前出现心律失常，除原发性外，心律失常产生原因可能是:胆道压力增高引起迷走神经功能亢进;疼痛、感染、低血容量等引起的应激反应使自主神经功能紊乱;毒素对心肌的直接刺激;老年人窦房结和心肌功能差。因此，术中应注意保持心肌氧供和氧耗的平衡，除增加供氧外(面罩给氧)，保证足够的心脏灌注是关键，同时在术中采用胆道局部封闭，当循环呼吸稳定、胆道压力降低后，大部分心律失常中均可自动纠正。③本组术前100%出现肝功能异常，术后也有肾功能不全的发生，因此麻醉中注意保护肝、肾功能，防止肝、肾综合征，重点是维持血容量和血压，保证肝、肾有足够的血液灌注，术中维持尿量≥30ml/h，在病情许可下给予利尿。④合并严重感染性休克行气管插管，全麻术中尽量用对循环和肝肾功能影响小的药物，术后气管导管的拔除应谨慎，可考虑留管以利术后治疗。⑤尽可能给予术后镇痛，良好的术后镇痛可以改善老年病人术后的膈肌功能，有利于呼吸功能恢复和提高氧合，降低低氧血症发生 [2] ，减轻应激反应，尽早使组织、心肌氧耗、高交感活性引起的生命重要器官高负荷状态恢复正常，促进机体有氧合成代谢，维持正常免疫功能 [3] 。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，622.
2 郭建荣，王静，崔建君.老年病人开胸术后不同镇痛方法对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，2002，22:437.
3 张宏.老年患者术后镇痛镇静药的合理选择.实用老年医学，2000，14:187-189.
(编辑 清泉), 百拇医药(许旭东)
我院自1999～2002年以来共行老年急性胆道系统疾病手术37例，现将麻醉处理及经验介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，年龄66～70岁14例，70～80岁14例，81～90岁9例，合并有高血压、冠心病、房颤者10例(27.0%)，糖尿病者2例(5.4%)，慢性支气管炎者2例(5.4%)，合并两种疾病者8例(21.6%)，三种疾病者2例(5.4%)，术前心电图异常者(房颤、频发室早、房室传导阻滞、ST-T改变、窦性心动过速等)25例(67.6%)，肝功能不全者37例(100%)，有明显黄疸者31例(83.8%)。单纯急性胆囊炎胆石症8例，急性胆管炎29例，其中合并急性胰腺炎2例。
1.2 麻醉方法 硬膜外阻滞35例，全麻2例，病人入室后先开放静脉，硬膜外阻滞者取T 8～9穿刺，置管3～4cm，选用1.5%利多卡因，先注入3ml为试验剂量，然后根据阻滞平面、效果、病人情况继续给药，首次剂量6～12ml，45～60min后追加首次剂量的1/2～1/3。术中常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压、尿量，合并症较多或有感染性休克者测有创血压、中心静脉压。手术时间50～180min，术中阻滞效果均佳，切除胆囊时常规予以局部封闭。2例全麻患者均为病情危重，合并有严重的感染性休克，采用氯胺酮、芬太尼、丙泊酚、万可松诱导，术中以丙泊酚、芬太尼、万可松维持，术后带气管导管回病房。
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1.3 术中处理 术前常规补液500～1000ml及给予氢化考的松或地塞米松。术中除2例血压稳定外其余均有不同程度的下降，当血压较术前下降15%即用升压药，心率慢用麻黄素，心率快用去甲肾上腺素，必要时重复使用，术中3例血压波动较大用多巴胺、阿拉明维持，余均能维持稳定。硬膜外阻滞者常规给予面罩吸氧维持血氧饱和度≥97%。术中根据病情监测电解质、血气分析，有水、电解质、酸碱平衡失调时及时予以纠正。硬膜外阻滞病人术后常规给予镇痛。
1.4 术后随访 术中及术后心律失常消失17例(45.9%)。死亡2例(5.4%)，死因为多脏器功能衰竭。低钠血症11例(29.7%)，其中合并代谢性酸中毒3例，低血糖1例;急性肾功能不全2例(5.4%);房颤1例(2.7%);经积极治疗后均痊愈。
2 体会
2.1 老年人各重要脏器均明显退化，常合并多种疾病，代偿及应激能力都明显减弱，当发生急性胆道系统疾病时往往发现晚，病情重，并发症多，因此手术前应尽可能详细地了解病情，尽量做好抗感染、纠正水、电解质、酸碱失衡、补充血容量等术前准备，选择恰当的手术时机，是降低围手术期病人并发症和死亡率的关键。
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2.2 麻醉的选择根据病人的病情和医师的管理经验，选择自己最熟悉的方法。对于一般情况尚可的病人使用硬膜外阻滞，优点是:①病人可保持清醒;②药物对肝、肾功能影响小;③可以有效地减轻应激反应;④管理比较简单，易于掌握，可以行术后镇痛，有利于病人恢复。而合并严重感染性休克的病人则采取气管插管全麻。
2.3 麻醉管理 ①维持血液动力学的稳定:硬膜外阻滞时由于老年病人脊椎旁间隙变窄、蛛网膜绒毛显著增大，局麻药用量显著减少 [1] ，且心血管代偿机能差，易引起循环的急剧变化，因此本组采用少量分次、严格控制阻滞平面在T 4 的方法;术前扩容，补充因丢失和转移而丧失的容量;加强监测，术中除常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压、尿量，预计手术时间较长、可能有大量体液丢失给予有创动脉 压、中心静脉压、血气监测;当血压有下降趋势时(本组以下降15%为界)即给予升压药。②本组有67.6%的病人术前出现心律失常，除原发性外，心律失常产生原因可能是:胆道压力增高引起迷走神经功能亢进;疼痛、感染、低血容量等引起的应激反应使自主神经功能紊乱;毒素对心肌的直接刺激;老年人窦房结和心肌功能差。因此，术中应注意保持心肌氧供和氧耗的平衡，除增加供氧外(面罩给氧)，保证足够的心脏灌注是关键，同时在术中采用胆道局部封闭，当循环呼吸稳定、胆道压力降低后，大部分心律失常中均可自动纠正。③本组术前100%出现肝功能异常，术后也有肾功能不全的发生，因此麻醉中注意保护肝、肾功能，防止肝、肾综合征，重点是维持血容量和血压，保证肝、肾有足够的血液灌注，术中维持尿量≥30ml/h，在病情许可下给予利尿。④合并严重感染性休克行气管插管，全麻术中尽量用对循环和肝肾功能影响小的药物，术后气管导管的拔除应谨慎，可考虑留管以利术后治疗。⑤尽可能给予术后镇痛，良好的术后镇痛可以改善老年病人术后的膈肌功能，有利于呼吸功能恢复和提高氧合，降低低氧血症发生 [2] ，减轻应激反应，尽早使组织、心肌氧耗、高交感活性引起的生命重要器官高负荷状态恢复正常，促进机体有氧合成代谢，维持正常免疫功能 [3] 。
参考文献
1 盛卓人.实用临床麻醉学，第3版.沈阳:辽宁科学技术出版社，1996，622.
2 郭建荣，王静，崔建君.老年病人开胸术后不同镇痛方法对内分泌和呼吸功能的影响.中华麻醉学杂志，2002，22:437.
3 张宏.老年患者术后镇痛镇静药的合理选择.实用老年医学，2000，14:187-189.
(编辑 清泉), 百拇医药(许旭东)