纤维支气管镜下Ho:YAG激光治疗声带病变
【摘要】 目的 探讨YAG激光手术治疗声带良性病变的效果。方法 对68例诊断明确的声带良性病变在局麻纤维支气管镜下行YAG激光治疗。结果 术后所有病例发音清晰或明显改善，声带病变消失，声带缘光滑，闭合好，无声带粘连及缺损。随访1年无复发。结论 经纤维支气管镜下Ho:YAG激光治疗声带病变可作为一安全、实用的方法。
关键词 激光手术 喉疾病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0819-02
经内镜结合激光治疗声带病变作为一种安全、实用的技术已在临床得到广泛应用，我们自1996年6月～1996年5月用纤维支气管镜下YAG激光治疗声带病变共68例，取得满意疗效，并从中得到一些体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男32例，女36例;年龄18～66岁，平均41岁;病程3月～2年，平均6月。术前诊断为单侧声带息肉32例，双侧10例，双侧声带小结19例，声带白斑4例(单、双侧各2例)，单侧声带乳头状瘤3例，患者均有声嘶及咽喉部不适感。术后门诊定期随访1年以上。
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1.2 器械设备 采用美国COHERENT公司生产的Ho:YAG激光器，波长为2.1μm，脉冲能量0.5～2.8J，脉宽250～3500ms，脉冲频率5～40Hz，平均输出功率60W，峰值功率达11KW，激光束由光导纤维传送。日本产带吸引管道的Olympus纤维支气管镜。
1.3 手术方法 术前6h禁食水，术前15min肌肉注射硫酸阿托品0.5mg，鲁米那钠100mg，用1%麻黄素加等量1%丁卡因棉片收缩麻醉较宽畅侧鼻腔粘膜，用1%丁卡因咽喉部粘膜表面麻醉。
麻醉满意后，病人取仰卧位，经鼻腔进路插入纤维支气管镜，连接摄像机，在荧光屏监视下依次吸除鼻腔及咽喉部分泌物。镜至喉入口处时，嘱患者发“衣”音，并将1%丁卡因0.5ml滴于声带上。窥清喉腔声带病变部位后，将激光光纤超出镜体前端10mm以上，将光纤引导光对准声带病变进行凝固与汽化，始终以病变为中心，避免损伤正常粘膜。输出功率为16～20W，根据病变范围决定激光照射时间1～5s。声带小结和单侧息肉一次完成治疗，用点状照射;双侧声带息肉分次手术，间隔1周，以免声带粘连;基底较宽的声带粘膜白斑和乳头状瘤采取连续线形凝固、炭化，使病变呈灰白色。
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术后嘱患者尽量少讲话，最好禁声。口服羟氨苄青霉素0.5g日3次，泼尼松20mg日1次，3～5天，复方安息香酸酊蒸气吸入。
2 结果
疗效评定依王璁1991年制定标准。治愈:声嘶消失，声带表面光滑，颜色恢复正常;好转:声音略有嘶哑，声带边缘基本光滑;无效:声嘶症状及声带病变无明显变化。68例经Ho:YAG激光器治疗后1月复查，所有病例发音清晰或明显改善。检查见声带病变消失，声带缘光滑，闭合好，无声带粘连及缺损。随访1年无复发。
3 讨论
声带良性病变传统的间接或直接喉镜下手术本身的局限性，检查治疗有很大的选择性，或操作难度大，或程序复杂，容易给患者带来痛苦。而在纤维支气管镜下操作，具有适应证广、方便简捷，并经电视荧光屏放大监视、视野清晰、声带暴露完全、方向可控性好，以及患者痛苦小、并发症少等优点。另外，其手术全过程可以录像、摄图片，有利于教学和临床资料的保存。1968年Ikeda首次将纤维支气管镜用于临床，发现其在检查、治疗气道腔内疾病方面具有独特的优势。
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从病理学方面来看，Ho:YAG激光可使细胞脱水、蛋白质变性、坏死，形成灰黄色凝固膜，覆盖于创面。凝固膜经2～4周脱落完毕，声带逐渐恢复正常。这种由变性坏死细胞形成的凝固膜可起到较好保护创面和隔离两侧声带的作用。一般认为声带良性病变激光术后不易发生粘连、出血、过度水肿等并发症。但Ho:YAG激光其有效照射面积可达可见光斑面积数倍，与CO 2 激光比较，其生物效应临界体积超过后者100～900倍 [1] 。术中肉眼所见激光照射过程中 组织的改变，并非最终组织效应，因此根据病变的具体情况采用适宜的激光照射剂量，需要术者有一定的经验积累。声带组织娇嫩精细，手术要求十分审慎精确。如果术者经验不足或术后患者没有遵医嘱配合治疗，以及患者全身情况改变等都可影响手术疗效，甚至引起并发症 [2] ，如声带过度水肿、声带粘膜下出血、声带内侧缘部分缺损、声带粘连、病变残留及复发等。
内腔镜与YAG激光的结合，必然使优势互补，既扩大了手术的适应证，又简化了手术操作方法。本组经上述方法治疗均收到满意临床效果，没有并发症发生。通过开展经纤维支气管镜下Ho:YAG激光声带手术，我们认为:①取得满意麻醉的同时，要严格掌握药量，避免中毒反应发生。术中应尽量缩短手术时间，以不超过10min为宜。②纤维支气管镜下激光介入性手术适应证广，也适合于支撑喉镜下难以施术的病人，如肥胖颈部粗短、舌体胖大、颈椎病变头位不能过屈过伸、咽喉反射过于敏感、普通喉镜暴露不完全等。YAG激光借助于纤维支气管镜的导入，可在明视下充分显露病变部位及病变范围，利用激光的定位准确、穿透力强、能快速使蛋白质等成份溶解汽化、组织凝固、脱水细胞坏死，达到喉部病变的治疗目的。③激光的剂量选择非常重要，不同类型的疾病需要采用不同的照射方式和时间，以减少并发症的发生 [3] 。在手术中要严格掌握宁少勿多的原则，以病变凝固发白为度，否则会造成肌层损伤、声带局部缺失而发生永久性声音嘶哑，术后声嘶的持续存在甚至加重，对患者的心理和生理都会产生很大不良影响。我们的经验是对双侧广基声带病变应分次手术，以免造成声带粘连。④术后处理方面，要鼓励病人多做深呼吸运动，适当使用抗生素、激素及药物雾化吸入，以减轻术后炎性反应和不适感。同时要求患者按时随访，检查声带恢复情况。
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因此，内镜下激光介入治疗喉部病变是一种安全可靠、简便快速的治疗方法。
参考文献
1 姜泗长，阎承先.现代耳鼻咽喉科学，天津:天津科技出版社，1994，434.
2 武文明，王嘉玲，刘良发，等.纤维喉镜下声带粘膜病变Ho:YAG激光手术并发症12例分析.中国激光医学杂志，2002，11:174-177.
3 康梦奎，史晓瑞，杨淑兰，等.纤维内窥镜下YAG激光的应用体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13:374-375.
(编辑 一坤), http://www.100md.com(刘洁)
关键词 激光手术 喉疾病
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0819-02
经内镜结合激光治疗声带病变作为一种安全、实用的技术已在临床得到广泛应用，我们自1996年6月～1996年5月用纤维支气管镜下YAG激光治疗声带病变共68例，取得满意疗效，并从中得到一些体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 68例中，男32例，女36例;年龄18～66岁，平均41岁;病程3月～2年，平均6月。术前诊断为单侧声带息肉32例，双侧10例，双侧声带小结19例，声带白斑4例(单、双侧各2例)，单侧声带乳头状瘤3例，患者均有声嘶及咽喉部不适感。术后门诊定期随访1年以上。
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1.2 器械设备 采用美国COHERENT公司生产的Ho:YAG激光器，波长为2.1μm，脉冲能量0.5～2.8J，脉宽250～3500ms，脉冲频率5～40Hz，平均输出功率60W，峰值功率达11KW，激光束由光导纤维传送。日本产带吸引管道的Olympus纤维支气管镜。
1.3 手术方法 术前6h禁食水，术前15min肌肉注射硫酸阿托品0.5mg，鲁米那钠100mg，用1%麻黄素加等量1%丁卡因棉片收缩麻醉较宽畅侧鼻腔粘膜，用1%丁卡因咽喉部粘膜表面麻醉。
麻醉满意后，病人取仰卧位，经鼻腔进路插入纤维支气管镜，连接摄像机，在荧光屏监视下依次吸除鼻腔及咽喉部分泌物。镜至喉入口处时，嘱患者发“衣”音，并将1%丁卡因0.5ml滴于声带上。窥清喉腔声带病变部位后，将激光光纤超出镜体前端10mm以上，将光纤引导光对准声带病变进行凝固与汽化，始终以病变为中心，避免损伤正常粘膜。输出功率为16～20W，根据病变范围决定激光照射时间1～5s。声带小结和单侧息肉一次完成治疗，用点状照射;双侧声带息肉分次手术，间隔1周，以免声带粘连;基底较宽的声带粘膜白斑和乳头状瘤采取连续线形凝固、炭化，使病变呈灰白色。
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术后嘱患者尽量少讲话，最好禁声。口服羟氨苄青霉素0.5g日3次，泼尼松20mg日1次，3～5天，复方安息香酸酊蒸气吸入。
2 结果
疗效评定依王璁1991年制定标准。治愈:声嘶消失，声带表面光滑，颜色恢复正常;好转:声音略有嘶哑，声带边缘基本光滑;无效:声嘶症状及声带病变无明显变化。68例经Ho:YAG激光器治疗后1月复查，所有病例发音清晰或明显改善。检查见声带病变消失，声带缘光滑，闭合好，无声带粘连及缺损。随访1年无复发。
3 讨论
声带良性病变传统的间接或直接喉镜下手术本身的局限性，检查治疗有很大的选择性，或操作难度大，或程序复杂，容易给患者带来痛苦。而在纤维支气管镜下操作，具有适应证广、方便简捷，并经电视荧光屏放大监视、视野清晰、声带暴露完全、方向可控性好，以及患者痛苦小、并发症少等优点。另外，其手术全过程可以录像、摄图片，有利于教学和临床资料的保存。1968年Ikeda首次将纤维支气管镜用于临床，发现其在检查、治疗气道腔内疾病方面具有独特的优势。
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从病理学方面来看，Ho:YAG激光可使细胞脱水、蛋白质变性、坏死，形成灰黄色凝固膜，覆盖于创面。凝固膜经2～4周脱落完毕，声带逐渐恢复正常。这种由变性坏死细胞形成的凝固膜可起到较好保护创面和隔离两侧声带的作用。一般认为声带良性病变激光术后不易发生粘连、出血、过度水肿等并发症。但Ho:YAG激光其有效照射面积可达可见光斑面积数倍，与CO 2 激光比较，其生物效应临界体积超过后者100～900倍 [1] 。术中肉眼所见激光照射过程中 组织的改变，并非最终组织效应，因此根据病变的具体情况采用适宜的激光照射剂量，需要术者有一定的经验积累。声带组织娇嫩精细，手术要求十分审慎精确。如果术者经验不足或术后患者没有遵医嘱配合治疗，以及患者全身情况改变等都可影响手术疗效，甚至引起并发症 [2] ，如声带过度水肿、声带粘膜下出血、声带内侧缘部分缺损、声带粘连、病变残留及复发等。
内腔镜与YAG激光的结合，必然使优势互补，既扩大了手术的适应证，又简化了手术操作方法。本组经上述方法治疗均收到满意临床效果，没有并发症发生。通过开展经纤维支气管镜下Ho:YAG激光声带手术，我们认为:①取得满意麻醉的同时，要严格掌握药量，避免中毒反应发生。术中应尽量缩短手术时间，以不超过10min为宜。②纤维支气管镜下激光介入性手术适应证广，也适合于支撑喉镜下难以施术的病人，如肥胖颈部粗短、舌体胖大、颈椎病变头位不能过屈过伸、咽喉反射过于敏感、普通喉镜暴露不完全等。YAG激光借助于纤维支气管镜的导入，可在明视下充分显露病变部位及病变范围，利用激光的定位准确、穿透力强、能快速使蛋白质等成份溶解汽化、组织凝固、脱水细胞坏死，达到喉部病变的治疗目的。③激光的剂量选择非常重要，不同类型的疾病需要采用不同的照射方式和时间，以减少并发症的发生 [3] 。在手术中要严格掌握宁少勿多的原则，以病变凝固发白为度，否则会造成肌层损伤、声带局部缺失而发生永久性声音嘶哑，术后声嘶的持续存在甚至加重，对患者的心理和生理都会产生很大不良影响。我们的经验是对双侧广基声带病变应分次手术，以免造成声带粘连。④术后处理方面，要鼓励病人多做深呼吸运动，适当使用抗生素、激素及药物雾化吸入，以减轻术后炎性反应和不适感。同时要求患者按时随访，检查声带恢复情况。
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因此，内镜下激光介入治疗喉部病变是一种安全可靠、简便快速的治疗方法。
参考文献
1 姜泗长，阎承先.现代耳鼻咽喉科学，天津:天津科技出版社，1994，434.
2 武文明，王嘉玲，刘良发，等.纤维喉镜下声带粘膜病变Ho:YAG激光手术并发症12例分析.中国激光医学杂志，2002，11:174-177.
3 康梦奎，史晓瑞，杨淑兰，等.纤维内窥镜下YAG激光的应用体会.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13:374-375.
(编辑 一坤), http://www.100md.com(刘洁)