肾盂积水自发破裂误诊为卵巢囊肿蒂扭转1例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)08-0754-01
1 病历摘要
患者，女，23岁，农民。主因一胎孕4 + 个月，左侧腹痛1天、无尿26h，于2002年9月2日以“(1)一胎孕4 + 个月;(2)卵巢囊肿蒂扭转?”收入妇科。患者于入院前1天无诱因出现腹痛，呈绞痛，进食水后恶心、呕吐，同时无尿。患者曾于1年前患“肾炎”，并做CT发现“右肾萎缩”。查体:T37℃，P88次/min，R22次/min，BP140/100mmHg，患者神清，查体合作，心肺(-)，腹部膨隆如孕4 + 个月大小，宫底位于脐下一横指，于子宫左上方可触及一囊性肿物，边界不清，压痛明显，有反跳痛，腹部移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在。B超提示:(1)宫内单活胎;(2)腹盆腔占位7.1cm×7.1cm×7.0cm。尿常规:PRO ，BLO ，LEU+。入院诊断:(1)一胎孕4 + 个月;(2)卵巢囊肿蒂扭转?(3)慢性肾炎。入院后请肾内科会诊，肾内科考虑尿常规异常为肾炎所致，无尿与1天多未进食水有关，可根据妇科情况行手术。在连续硬膜外麻醉下急行剖腹探查术，术中可见子宫如孕4 + 个月大小，双侧输卵管、卵巢正常，腹水1500ml，淡黄色，左侧阔韧带腹膜后可触及一囊性肿物约12cm×7cm×7cm。请泌尿外科大夫上手术，切开肿物浅层发现为后腹膜组织间隙渗出囊肿，探查左肾，表面无明显异常，不能确定肿物来源及性质。请普外大夫会诊，抽出囊内液(血性)约200ml，发现肿物上方上腹可见一15cm×15cm×10cm囊性肿物，表面有网膜样组织，若明确肿物来源及性质需改全麻。因在术中急查血生化全项，回报结果:尿素氮22.92mmol/L，肌酐508.1μmol/L，尿酸453.7μmol/L。考虑患者有肾衰存在，若改全麻会加重肾脏负担，可能使肾功能进一步恶化。向患者家属交代病情，家属拒绝继续探查，要求放置引流管后关腹，待纠正肾衰后再做处理。术后给予补液及抗生素治疗，行血液透析治疗。做腹部彩超提示:(1)左肾多囊肾;(2)左肾周少量积液;(3)右肾及输尿管未探及。手术当日患者无尿，腹部引流液3000ml，静脉注入速尿后引流液明显增加。术后第1天，患者出现烦躁，腹痛及恶心、呕吐加重，腹部压痛及反跳痛明显加重。再请泌尿外科会诊，泌尿外科考虑肾囊肿破裂，建议再行剖腹探查术。经讨论，认为患者病情已不适合继续妊娠，决定再行剖腹探查及剖宫取胎术。在全麻下，妇科大夫行剖宫取胎术，泌尿外科大夫探查，发现左肾盂积水并有小破裂口、肾盂输尿管连接处狭窄，行狭窄切除及肾盂成型术。手术过程顺利，术后转入泌尿外科治疗。转科诊断:(1)左肾盂积水破裂;(2)急性腹膜炎;(3)左侧肾盂输尿管连接处狭窄;(4)右肾缺如;(5)一胎孕4 + 个月剖宫取胎术后。术后患者肾脏功能恢复正常，2周后出院。
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2 讨论
一般在临床上，肾盂积水较轻时，患者无明显症状。当积水达到一定程度时，腹部可出现包块，并伴有腰腹部阵发性疼痛，呈绞痛，伴恶心，呕吐等症状。当肾盂内压力升高到一定程度或遇有外力时，即可引起肾盂积水破裂，当尿液进入腹膜后间隙，可于肾周围或稍低处形成囊肿，此时于腹部可触到囊性包块，当尿液进入腹腔，可刺激腹膜产生腹膜刺激症状 [1] 。卵巢囊肿位于盆腔，妊娠后可随增大的子宫升入腹腔 [2] 。当卵巢囊肿发生蒂扭转时，可伴有下腹部剧痛，呈绞痛，并伴有恶心、呕吐，瘤蒂处有明显压痛。本患者右肾缺如，左肾负担较重，妊娠后负担更重，且左肾盂输尿管连接处存在先天狭窄，再加上妊娠子宫的压迫，都可引起肾盂积水或使积水加重。本患者肾盂积水自发破裂，无外伤史，是造成误诊的一个原因。再者，由于妊娠子宫的影响，在做妇科B超时肿物与子宫的关系显示不清，这是误诊的另一个原因。肾盂积水破裂后，尿液进入腹腔引起的腹膜刺激症状与卵巢囊肿发生蒂扭转时的症状极其相似，是造成误诊的又一个原因。本患者右肾缺如，左肾肾盂破裂，大量尿液进入腹腔和腹膜后间隙，导致膀胱、尿道无尿液排出，所以无尿非肾衰所引起;进入腹腔的尿液经腹膜再吸收，血液中尿素氮、肌肝、肌酸等物质增高，也非肾衰所引起;在术后，静脉注入速尿后，腹部引流物明显增加，所以患者无肾衰存在。另外，在第一次手术中，因麻醉平面较低，探查上腹时患者欠合作，未发现肾盂积水及破裂口，而导致第二次手术。本例提示:在患者有多种异常情况同时存在时，应详细追问病史，根据症状、体征及辅助检查，结合患者是妊娠期的特殊情况，综合分析，全面考虑，方能做出正确诊断，进行正确处理。
参考文献
1 思恩.肾积水自发破裂误诊为绞窄性肠梗阻1例.临床泌尿外科杂志，2003，18:101.
2 段如麟，陈解民.妇产科症状鉴别.北京:人民军医出版社，1999，233-234.
(收稿日期:2003-04-11) (编辑 秋实), 百拇医药(刘翠罗)
1 病历摘要
患者，女，23岁，农民。主因一胎孕4 + 个月，左侧腹痛1天、无尿26h，于2002年9月2日以“(1)一胎孕4 + 个月;(2)卵巢囊肿蒂扭转?”收入妇科。患者于入院前1天无诱因出现腹痛，呈绞痛，进食水后恶心、呕吐，同时无尿。患者曾于1年前患“肾炎”，并做CT发现“右肾萎缩”。查体:T37℃，P88次/min，R22次/min，BP140/100mmHg，患者神清，查体合作，心肺(-)，腹部膨隆如孕4 + 个月大小，宫底位于脐下一横指，于子宫左上方可触及一囊性肿物，边界不清，压痛明显，有反跳痛，腹部移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在。B超提示:(1)宫内单活胎;(2)腹盆腔占位7.1cm×7.1cm×7.0cm。尿常规:PRO ，BLO ，LEU+。入院诊断:(1)一胎孕4 + 个月;(2)卵巢囊肿蒂扭转?(3)慢性肾炎。入院后请肾内科会诊，肾内科考虑尿常规异常为肾炎所致，无尿与1天多未进食水有关，可根据妇科情况行手术。在连续硬膜外麻醉下急行剖腹探查术，术中可见子宫如孕4 + 个月大小，双侧输卵管、卵巢正常，腹水1500ml，淡黄色，左侧阔韧带腹膜后可触及一囊性肿物约12cm×7cm×7cm。请泌尿外科大夫上手术，切开肿物浅层发现为后腹膜组织间隙渗出囊肿，探查左肾，表面无明显异常，不能确定肿物来源及性质。请普外大夫会诊，抽出囊内液(血性)约200ml，发现肿物上方上腹可见一15cm×15cm×10cm囊性肿物，表面有网膜样组织，若明确肿物来源及性质需改全麻。因在术中急查血生化全项，回报结果:尿素氮22.92mmol/L，肌酐508.1μmol/L，尿酸453.7μmol/L。考虑患者有肾衰存在，若改全麻会加重肾脏负担，可能使肾功能进一步恶化。向患者家属交代病情，家属拒绝继续探查，要求放置引流管后关腹，待纠正肾衰后再做处理。术后给予补液及抗生素治疗，行血液透析治疗。做腹部彩超提示:(1)左肾多囊肾;(2)左肾周少量积液;(3)右肾及输尿管未探及。手术当日患者无尿，腹部引流液3000ml，静脉注入速尿后引流液明显增加。术后第1天，患者出现烦躁，腹痛及恶心、呕吐加重，腹部压痛及反跳痛明显加重。再请泌尿外科会诊，泌尿外科考虑肾囊肿破裂，建议再行剖腹探查术。经讨论，认为患者病情已不适合继续妊娠，决定再行剖腹探查及剖宫取胎术。在全麻下，妇科大夫行剖宫取胎术，泌尿外科大夫探查，发现左肾盂积水并有小破裂口、肾盂输尿管连接处狭窄，行狭窄切除及肾盂成型术。手术过程顺利，术后转入泌尿外科治疗。转科诊断:(1)左肾盂积水破裂;(2)急性腹膜炎;(3)左侧肾盂输尿管连接处狭窄;(4)右肾缺如;(5)一胎孕4 + 个月剖宫取胎术后。术后患者肾脏功能恢复正常，2周后出院。
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2 讨论
一般在临床上，肾盂积水较轻时，患者无明显症状。当积水达到一定程度时，腹部可出现包块，并伴有腰腹部阵发性疼痛，呈绞痛，伴恶心，呕吐等症状。当肾盂内压力升高到一定程度或遇有外力时，即可引起肾盂积水破裂，当尿液进入腹膜后间隙，可于肾周围或稍低处形成囊肿，此时于腹部可触到囊性包块，当尿液进入腹腔，可刺激腹膜产生腹膜刺激症状 [1] 。卵巢囊肿位于盆腔，妊娠后可随增大的子宫升入腹腔 [2] 。当卵巢囊肿发生蒂扭转时，可伴有下腹部剧痛，呈绞痛，并伴有恶心、呕吐，瘤蒂处有明显压痛。本患者右肾缺如，左肾负担较重，妊娠后负担更重，且左肾盂输尿管连接处存在先天狭窄，再加上妊娠子宫的压迫，都可引起肾盂积水或使积水加重。本患者肾盂积水自发破裂，无外伤史，是造成误诊的一个原因。再者，由于妊娠子宫的影响，在做妇科B超时肿物与子宫的关系显示不清，这是误诊的另一个原因。肾盂积水破裂后，尿液进入腹腔引起的腹膜刺激症状与卵巢囊肿发生蒂扭转时的症状极其相似，是造成误诊的又一个原因。本患者右肾缺如，左肾肾盂破裂，大量尿液进入腹腔和腹膜后间隙，导致膀胱、尿道无尿液排出，所以无尿非肾衰所引起;进入腹腔的尿液经腹膜再吸收，血液中尿素氮、肌肝、肌酸等物质增高，也非肾衰所引起;在术后，静脉注入速尿后，腹部引流物明显增加，所以患者无肾衰存在。另外，在第一次手术中，因麻醉平面较低，探查上腹时患者欠合作，未发现肾盂积水及破裂口，而导致第二次手术。本例提示:在患者有多种异常情况同时存在时，应详细追问病史，根据症状、体征及辅助检查，结合患者是妊娠期的特殊情况，综合分析，全面考虑，方能做出正确诊断，进行正确处理。
参考文献
1 思恩.肾积水自发破裂误诊为绞窄性肠梗阻1例.临床泌尿外科杂志，2003，18:101.
2 段如麟，陈解民.妇产科症状鉴别.北京:人民军医出版社，1999，233-234.
(收稿日期:2003-04-11) (编辑 秋实), 百拇医药(刘翠罗)