腹腔镜胆囊切除术胆管损伤2例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-7587(2003)04-0362-02
我院1997～2001年行腹腔镜胆囊切除术210例，其中发生胆管损伤2例，占0.95%。现报告如下。
1 病历摘要
例1，男，59岁，因反复右上腹疼痛1年多入院，B超示胆囊大小正常，壁毛糙，见结石光团，胆总管正常。入院诊断为慢性结石胆囊炎，行LC手术，术中见胆囊正常大小，壁明显增厚、水肿，胆汁稠，胆囊体部有一1.5cm×1.0cm×0.8cm结石嵌入粘膜内，不活动，前哨淋巴结肿大，直径约2cm，胆总管不粗，行胆囊切除手术顺利。术后诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作。术后第5天出现后背及剑突下隐痛不适，无皮肤巩膜黄染，作B超示右肝肾间隙、右髂窝液性暗区，并于左右下腹穿刺抽出少许胆汁，立即行剖腹探查发现胆囊三角处胆总管侧壁有一直径约0.2cm小孔，于小孔处行T管体外引流，24天后拔管痊愈出院。
例2，男，37岁，因反复右上腹疼痛数月，加重1周入院。B超示:胆囊10.2cm×2.8cm，壁稍厚，胆囊底及颈部分别探及数个强光点，最大约0.6cm，活动度小，胆总管正常，未见确切结石。入院诊断:结石性胆囊炎。行LC手术，术中见胆囊明显充血水肿，胆囊内积脓，胆囊颈与胆总管致密粘连，前哨淋巴结明显肿大，于钛夹夹闭切断“胆囊管”后逆行分离胆囊发现胆总管横断伤，中转开腹行胆总管空肠Roux-er-Y吻合术后治愈出院。
2 讨论
胆道损伤是LC最严重的、常见的并发症，国外报道为0.3%～0.6%，开腹胆囊切除为0.1%。本组210例中，2例胆管损伤占0.95%，高出开腹胆囊切除近10倍。因此，总结经验，减少并发症，充分发挥LC的优越性十分重要。
从损伤的原因看，1例为电烧灼胆总管穿孔，1例为胆囊三角严重粘连、局部解剖不清误伤胆总管，均为操作中的常见原因。笔者认为要减少并发症的发生，关键问题是预防。故LC操作时要注意以下几个方面:(1)在Calot三角处尽量避免使用电凝及电切，如必须使用电刀，则应低档设置，并十分小心，并将电切钩背向胆道且不能触及钛夹，以避免电辐烧伤胆囊残端或胆总管，形成烧灼性坏死。(2)解剖Calot三角要仔细、彻底，牵引胆囊应向右下方，加大胆囊管和胆总管的夹角，同时应前后牵引胆囊壶腹部，从多方位 观察胆囊腹，背侧。在胆囊三角充血水肿、严重粘连、炎性增厚情况下，紧靠胆囊分离胆囊三角是一重要安全的原则，并且注意壶腹部与胆囊管有无连续性。对于胆囊管结石嵌顿的情况，应将结石推向胆囊侧。增粗或变脆的胆囊管钛夹夹不全者应给予结扎。(3)在有解剖疑点时，应选择术中胆道造影，对手术的操作和胆道损伤的发现有较大的帮助。(4)适时中转手术。为确保病人安全，适时中转开腹对减少并发症也相当重要。因此，对手术经验不足、影响视野的活动性出血，各种原因致胆囊三角解剖不清均应中转开腹，从而减少并发症。
(收稿日期:2003-05-23) (编辑 小川), http://www.100md.com(周激)
我院1997～2001年行腹腔镜胆囊切除术210例，其中发生胆管损伤2例，占0.95%。现报告如下。
1 病历摘要
例1，男，59岁，因反复右上腹疼痛1年多入院，B超示胆囊大小正常，壁毛糙，见结石光团，胆总管正常。入院诊断为慢性结石胆囊炎，行LC手术，术中见胆囊正常大小，壁明显增厚、水肿，胆汁稠，胆囊体部有一1.5cm×1.0cm×0.8cm结石嵌入粘膜内，不活动，前哨淋巴结肿大，直径约2cm，胆总管不粗，行胆囊切除手术顺利。术后诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作。术后第5天出现后背及剑突下隐痛不适，无皮肤巩膜黄染，作B超示右肝肾间隙、右髂窝液性暗区，并于左右下腹穿刺抽出少许胆汁，立即行剖腹探查发现胆囊三角处胆总管侧壁有一直径约0.2cm小孔，于小孔处行T管体外引流，24天后拔管痊愈出院。
例2，男，37岁，因反复右上腹疼痛数月，加重1周入院。B超示:胆囊10.2cm×2.8cm，壁稍厚，胆囊底及颈部分别探及数个强光点，最大约0.6cm，活动度小，胆总管正常，未见确切结石。入院诊断:结石性胆囊炎。行LC手术，术中见胆囊明显充血水肿，胆囊内积脓，胆囊颈与胆总管致密粘连，前哨淋巴结明显肿大，于钛夹夹闭切断“胆囊管”后逆行分离胆囊发现胆总管横断伤，中转开腹行胆总管空肠Roux-er-Y吻合术后治愈出院。
2 讨论
胆道损伤是LC最严重的、常见的并发症，国外报道为0.3%～0.6%，开腹胆囊切除为0.1%。本组210例中，2例胆管损伤占0.95%，高出开腹胆囊切除近10倍。因此，总结经验，减少并发症，充分发挥LC的优越性十分重要。
从损伤的原因看，1例为电烧灼胆总管穿孔，1例为胆囊三角严重粘连、局部解剖不清误伤胆总管，均为操作中的常见原因。笔者认为要减少并发症的发生，关键问题是预防。故LC操作时要注意以下几个方面:(1)在Calot三角处尽量避免使用电凝及电切，如必须使用电刀，则应低档设置，并十分小心，并将电切钩背向胆道且不能触及钛夹，以避免电辐烧伤胆囊残端或胆总管，形成烧灼性坏死。(2)解剖Calot三角要仔细、彻底，牵引胆囊应向右下方，加大胆囊管和胆总管的夹角，同时应前后牵引胆囊壶腹部，从多方位 观察胆囊腹，背侧。在胆囊三角充血水肿、严重粘连、炎性增厚情况下，紧靠胆囊分离胆囊三角是一重要安全的原则，并且注意壶腹部与胆囊管有无连续性。对于胆囊管结石嵌顿的情况，应将结石推向胆囊侧。增粗或变脆的胆囊管钛夹夹不全者应给予结扎。(3)在有解剖疑点时，应选择术中胆道造影，对手术的操作和胆道损伤的发现有较大的帮助。(4)适时中转手术。为确保病人安全，适时中转开腹对减少并发症也相当重要。因此，对手术经验不足、影响视野的活动性出血，各种原因致胆囊三角解剖不清均应中转开腹，从而减少并发症。
(收稿日期:2003-05-23) (编辑 小川), http://www.100md.com(周激)