老年气胸胸腔闭式引流的护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0857-02
老年自发性气胸为老年人呼吸系统常见急症之一。起病急，基础病及并发症多，病情长，预后差，易误诊，死亡率高。提高认识，早诊断及治疗则预后较好，尤其是护理工作的好坏是预后的基石。现就我院1997～2001年老年自发性气胸20例与中青年30例临床资料的预后、疗效等特点分二组作比较分析，浅谈护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 老年组20例，男12例，女8例，年龄60～80岁，平均68.3岁。中青年组30例，男25例，女5例，年龄15～59岁，平均31.8岁。
1.2 症状 老年组气促、呼吸困难20例，胸痛3例，咳嗽20例，胸闷5例;中青年组气促10例，胸痛胸闷20例，咳嗽10例。基础病老年组均有慢支，肺气肿、肺结核15例，肺心病、肺部感染10例。中青年组，肺结核12例，肺部感染5例，肺大疱3例。
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1.3 气胸类型 均以自发性闭合气胸多见，老年组:闭合性17例，交通性2例，张力性1例;中青年组:闭合性24例，交通性4例，张力性2例。
1.4 肺压缩 老年组肺压缩>50%5例，肺压缩20%～50%4例，肺压缩<20%11例;而中青年组肺压缩>50%4例，肺压缩20%～50%20例，肺压缩<20%6例。
1.5 治疗方案 两组病人均以肺压缩>50%者作胸腔闭式引流，肺压缩20%～50%者作胸腔抽气术，肺压缩<20%且气促症状不明显者作保守治疗。密切观察病情，均配合氧疗、抗生素对症及支持治疗，治疗方法无特异性。
2 结果
老年组平均住院天数23天，肺复张天数0.5～16天，平均7天;中青年组平均住院天数10天，肺复张天数为0.5～10天，平均4天。老年组复张天数及平均住院天数均明显长于中青年组。老年组治愈15例(占75%)，3例无效(占15%)而转外科治疗，2例死亡(占10%)，死于呼吸衰竭。中青年组治愈26例(占86.7%)，3例无效(10%)者转外科治疗，1例死亡(占3.33%)，因合并败血症而死亡。
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3 护理体会
3.1 本病多由于老年人生理、病理特点所致 [1] 。老年人基础疾病多，并发症多，症状不典型，多伴肺功能差，少量气胸均可引起心肺功能衰竭死亡。本组资料结果符合以上情况，所以需严密监测生命体征，严密观察脉搏、呼吸情况，观察呼吸困难，气促改善情况及时报告病情，持续低流量吸氧，密切观察体温情况。由于手术创伤及置管刺激，老年人体质弱，免疫力较低下，易合并细菌感染，引起胸膜腔感染，菌血症等。通常运用抗生素治疗及对症治疗，如退热，止痛等，病情严重，给予心电及SpO 2 监测，若病情恶化，如血压下降，SpO 2 下降，呼吸困难加重等及时报告医生及作相应处理。
3.2 护理时需注意保持引流管通畅，手术后每30～60min挤压引流管1次，以防阻塞，挤压时注意防止牵拉引起疼痛及引流管脱落，通常在患侧离胸壁近端用两手前后相接向外挤压引流管使管腔通畅，以防严重并发症发生。还应密切观察水封瓶内水柱波动的情况，有无气体排出。注意有无漏气情况及皮下气肿，观察水封瓶内液面情况，防止水封瓶液体及气体反流入胸腔，引起感染及肺不张加重。通常引流管位于液平面下2～3cm，置管后24～48h排气应停止，否则为漏气或交通性气胸。
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3.3 更换引流管及水封瓶应每日1次，应严格执行无菌操作，更换前应标记好原压力及液面高度，更换时用两把止血钳夹住引流管，防止气体进入胸腔，放置引流瓶位置应低于胸部60～80cm，尽可能靠近地面，防止液体倒流造成逆行感染。引流管应不宜过长，防扭曲及影响引流效果。
3.4 老年人肺功能差，早期应进行呼吸道护理及呼吸功能锻炼，保持呼吸道通畅，低流量吸氧，采取半坐卧位，有利于气体交换。由于手术及胸腔管会使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，肺泡及支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出。可采用雾化吸入，保持气管内湿度有利痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，老年人无力咳嗽的患者可嘱患者按压伤口，刺激天突穴或按压胸骨上窝，刺激总气管以引起咳嗽反射，以利排痰，促进肺复张，有利于病情恢复。术后早期活动可预防并发症发生，在患者病情允许且能耐受的限度内，每日作数次手臂和肩为主范围关节活动，防止肩关节粘连，鼓励恢复期患者进行深呼吸，呼吸体操等改善肺功能等训练。剧烈咳嗽，用力活动等均不利于伤口及胸膜闭合，延缓病情痊愈。术后疼痛，可给予舒适卧位，保持安静环境，多与患者沟通，分散注意力，可提高疼痛阈值。必要时以止痛药物治疗，需注意呼吸抑制，咳嗽时用手按压切口及胸部，以减少牵拉引起疼痛及伤口闭合胸膜再破裂。若术后3天疼痛加剧，需注意伤口感染或胸腔管插入过深等情况存在，应及时报告医生处理。
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3.5 拔管 当水封瓶中无气泡溢出，引流管无水柱波动，水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶内水面5～10cm以上，表示胸腔内为负压，也排除了阻塞因素，肺部听诊，呼吸音恢复正常，胸片显示肺复张良好。即夹管24h，观察若无气急，复查胸片肺复张，即给予拔管。冬季应注意保暖，以预防受凉，拔管前先解释拔管过程及注意事项，拔管时嘱咐病 人深吸气，然后才屏气以免拔管引起管端损伤脏壁而引起疼痛，迅速拔管，用准备好的凡士林油纱布覆盖并反复按摩，使油纱与胸壁紧密接触，使切口闭合，以免气体进入胸腔。拔管后注意有无呼吸困难，皮下气肿等情况，避免重体力劳动，保持大便通畅，加强体质锻炼等。
3.6 心理护理 全面了解患者的生理和心理状态，询问疾病对患者产生的生理和心理不适，应用暗示诱导方法做好针对性的心理护理，列举成功的例子，鼓励患者放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，认真倾听患者的要求，必要时给予安慰，使患者感到被尊重、被重视。亲切的语言和良好行为能解除患者的紧张恐惧情绪，使患者身心放松，以良好的心理状态配合治疗。
参考文献
1 陈虹，苏伟强.老年人自发性气胸81例临床分析.临床荟萃，2000，15(9):399.
(编辑 青山), 百拇医药(李桂仙)
老年自发性气胸为老年人呼吸系统常见急症之一。起病急，基础病及并发症多，病情长，预后差，易误诊，死亡率高。提高认识，早诊断及治疗则预后较好，尤其是护理工作的好坏是预后的基石。现就我院1997～2001年老年自发性气胸20例与中青年30例临床资料的预后、疗效等特点分二组作比较分析，浅谈护理体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 老年组20例，男12例，女8例，年龄60～80岁，平均68.3岁。中青年组30例，男25例，女5例，年龄15～59岁，平均31.8岁。
1.2 症状 老年组气促、呼吸困难20例，胸痛3例，咳嗽20例，胸闷5例;中青年组气促10例，胸痛胸闷20例，咳嗽10例。基础病老年组均有慢支，肺气肿、肺结核15例，肺心病、肺部感染10例。中青年组，肺结核12例，肺部感染5例，肺大疱3例。
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1.3 气胸类型 均以自发性闭合气胸多见，老年组:闭合性17例，交通性2例，张力性1例;中青年组:闭合性24例，交通性4例，张力性2例。
1.4 肺压缩 老年组肺压缩>50%5例，肺压缩20%～50%4例，肺压缩<20%11例;而中青年组肺压缩>50%4例，肺压缩20%～50%20例，肺压缩<20%6例。
1.5 治疗方案 两组病人均以肺压缩>50%者作胸腔闭式引流，肺压缩20%～50%者作胸腔抽气术，肺压缩<20%且气促症状不明显者作保守治疗。密切观察病情，均配合氧疗、抗生素对症及支持治疗，治疗方法无特异性。
2 结果
老年组平均住院天数23天，肺复张天数0.5～16天，平均7天;中青年组平均住院天数10天，肺复张天数为0.5～10天，平均4天。老年组复张天数及平均住院天数均明显长于中青年组。老年组治愈15例(占75%)，3例无效(占15%)而转外科治疗，2例死亡(占10%)，死于呼吸衰竭。中青年组治愈26例(占86.7%)，3例无效(10%)者转外科治疗，1例死亡(占3.33%)，因合并败血症而死亡。
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3 护理体会
3.1 本病多由于老年人生理、病理特点所致 [1] 。老年人基础疾病多，并发症多，症状不典型，多伴肺功能差，少量气胸均可引起心肺功能衰竭死亡。本组资料结果符合以上情况，所以需严密监测生命体征，严密观察脉搏、呼吸情况，观察呼吸困难，气促改善情况及时报告病情，持续低流量吸氧，密切观察体温情况。由于手术创伤及置管刺激，老年人体质弱，免疫力较低下，易合并细菌感染，引起胸膜腔感染，菌血症等。通常运用抗生素治疗及对症治疗，如退热，止痛等，病情严重，给予心电及SpO 2 监测，若病情恶化，如血压下降，SpO 2 下降，呼吸困难加重等及时报告医生及作相应处理。
3.2 护理时需注意保持引流管通畅，手术后每30～60min挤压引流管1次，以防阻塞，挤压时注意防止牵拉引起疼痛及引流管脱落，通常在患侧离胸壁近端用两手前后相接向外挤压引流管使管腔通畅，以防严重并发症发生。还应密切观察水封瓶内水柱波动的情况，有无气体排出。注意有无漏气情况及皮下气肿，观察水封瓶内液面情况，防止水封瓶液体及气体反流入胸腔，引起感染及肺不张加重。通常引流管位于液平面下2～3cm，置管后24～48h排气应停止，否则为漏气或交通性气胸。
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3.3 更换引流管及水封瓶应每日1次，应严格执行无菌操作，更换前应标记好原压力及液面高度，更换时用两把止血钳夹住引流管，防止气体进入胸腔，放置引流瓶位置应低于胸部60～80cm，尽可能靠近地面，防止液体倒流造成逆行感染。引流管应不宜过长，防扭曲及影响引流效果。
3.4 老年人肺功能差，早期应进行呼吸道护理及呼吸功能锻炼，保持呼吸道通畅，低流量吸氧，采取半坐卧位，有利于气体交换。由于手术及胸腔管会使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，肺泡及支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出。可采用雾化吸入，保持气管内湿度有利痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，老年人无力咳嗽的患者可嘱患者按压伤口，刺激天突穴或按压胸骨上窝，刺激总气管以引起咳嗽反射，以利排痰，促进肺复张，有利于病情恢复。术后早期活动可预防并发症发生，在患者病情允许且能耐受的限度内，每日作数次手臂和肩为主范围关节活动，防止肩关节粘连，鼓励恢复期患者进行深呼吸，呼吸体操等改善肺功能等训练。剧烈咳嗽，用力活动等均不利于伤口及胸膜闭合，延缓病情痊愈。术后疼痛，可给予舒适卧位，保持安静环境，多与患者沟通，分散注意力，可提高疼痛阈值。必要时以止痛药物治疗，需注意呼吸抑制，咳嗽时用手按压切口及胸部，以减少牵拉引起疼痛及伤口闭合胸膜再破裂。若术后3天疼痛加剧，需注意伤口感染或胸腔管插入过深等情况存在，应及时报告医生处理。
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3.5 拔管 当水封瓶中无气泡溢出，引流管无水柱波动，水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶内水面5～10cm以上，表示胸腔内为负压，也排除了阻塞因素，肺部听诊，呼吸音恢复正常，胸片显示肺复张良好。即夹管24h，观察若无气急，复查胸片肺复张，即给予拔管。冬季应注意保暖，以预防受凉，拔管前先解释拔管过程及注意事项，拔管时嘱咐病 人深吸气，然后才屏气以免拔管引起管端损伤脏壁而引起疼痛，迅速拔管，用准备好的凡士林油纱布覆盖并反复按摩，使油纱与胸壁紧密接触，使切口闭合，以免气体进入胸腔。拔管后注意有无呼吸困难，皮下气肿等情况，避免重体力劳动，保持大便通畅，加强体质锻炼等。
3.6 心理护理 全面了解患者的生理和心理状态，询问疾病对患者产生的生理和心理不适，应用暗示诱导方法做好针对性的心理护理，列举成功的例子，鼓励患者放下思想包袱，树立战胜疾病的信心，认真倾听患者的要求，必要时给予安慰，使患者感到被尊重、被重视。亲切的语言和良好行为能解除患者的紧张恐惧情绪，使患者身心放松，以良好的心理状态配合治疗。
参考文献
1 陈虹，苏伟强.老年人自发性气胸81例临床分析.临床荟萃，2000，15(9):399.
(编辑 青山), 百拇医药(李桂仙)
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