动力髋关节螺旋钉治疗股骨粗隆间骨折66例分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)05-0424-02
笔者于1999年6月～2002年8月，采用动力髋关节螺旋钉(DHS)、拉力螺钉或钢丝捆扎小粗隆，辅以持续被动关节活动(CPM)锻炼，治疗股骨粗隆间骨折66例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，男45例，女21例;年龄38～84岁，平均62岁;右侧36例，左侧30例;致伤原因:跌伤40例，车祸伤26例。骨折类型AO分型:A1型25例，A2型21例，A3型20例。合并症:心电图异常19例，慢性支气管炎6例，偏瘫后遗症12例，高血压16例，糖尿病3例。
1.2 手术方法 全部病例均在伤后60h内手术，术前根据X线片及骨折类型选择DHS长度，钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部垫高20°～30°，取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对A2型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至135°范围，定位器的导针孔应位于大粗隆下2～3cm，从导针孔钻入1枚2mm导针至髋臼，再从大粗隆向髋臼钻1枚2.5mm克氏针做临时固定。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度;将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测DHS长度相同。退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1～2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。术后第2天开始CPM锻炼，每日6次，每次1h，每次间隔20min，用10天。
, 百拇医药
1.3 治疗结果 疗效评定标准:(1)优:髋关节活动正常;无痛，完全恢复生活自理能力;(2)良:髋关节活动度达正常的80%以上;轻度疼痛，不影响工作生活;(3)可:髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活;(4)差:髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优45例，良21例;经6～36个月的随访，骨折全部在6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。
2 讨论
2.1 治疗方法与手术时机 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致病人死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5% [1]。本组66例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折均在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形，证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。我们认为早期在60h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使病人尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。
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2.2 DHS内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为DHS是比较理想的内固定方法。临床研究认为DHS不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用。有作者报道 [2] 在稳定性粗隆间骨折，DHS与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，DHS的固定强度稍低于Gamma钉。DHS的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位。我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了DHS防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。
2.3 小粗隆及股骨矩复位固定的重要性 股骨近端是一个类桁架结构，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。因此整复内侧骨折用拉力螺钉固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类桁架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用;可以消除髋内翻，促进骨折愈合。我们采用拉力螺钉固定小粗隆或用钢丝捆扎内侧骨折片，66例没有出现严重的髋内翻畸形，病人恢复良好。我们认为股骨矩和小粗隆的良好复位与固定，不但使骨折近端有了支撑，提高了骨折的稳定性，而且加强了DHS 的防旋能力和固定作用，减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。因此，对严重粗隆间A2型骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。
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2.4 应用CPM的优点 股骨粗隆间骨折是近关节骨折，治疗的目的应该是骨折愈合和关节功能的恢复。坚强固定与功能锻炼是关节功能恢复的必要条件;同时老年病人骨质疏松明显，早期功能锻炼更为重要。自从1972年Salter首先提出CPM的理论，国内外许多基础与临床研究均证实:CPM可以增加关节活动度，加快关节内滑液循环，减少关节粘连。抑制关节周围炎性反应;促进手术部位的血液循环，减轻疼痛与肿胀，加快损伤的修复，避免发生创伤性关节炎，尤其适用于老年病人。我们发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前10天，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。我们认为应用DHS并用拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼，可以促进病人的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的一个比较好的方法。
参考文献
1 Bray TJ，Smith-Hoefer E，Hooper A，et al.The displaced femoral neck fracture.Clin Orthop，1998，23:127.
2 De Lee JC，Evans JA，Thomas J.Anterior dislocation of the hip and associates femoral head fractures.J Bone Joint Surg A，1980，62:960.
(收稿日期:2003-03-18) (编辑罗 彬), http://www.100md.com(汪洋)
笔者于1999年6月～2002年8月，采用动力髋关节螺旋钉(DHS)、拉力螺钉或钢丝捆扎小粗隆，辅以持续被动关节活动(CPM)锻炼，治疗股骨粗隆间骨折66例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，男45例，女21例;年龄38～84岁，平均62岁;右侧36例，左侧30例;致伤原因:跌伤40例，车祸伤26例。骨折类型AO分型:A1型25例，A2型21例，A3型20例。合并症:心电图异常19例，慢性支气管炎6例，偏瘫后遗症12例，高血压16例，糖尿病3例。
1.2 手术方法 全部病例均在伤后60h内手术，术前根据X线片及骨折类型选择DHS长度，钢板长度及合适的拉力螺钉数枚备用。仰卧位患侧臀部垫高20°～30°，取大粗隆外侧切口。电凝止血，暴露大粗隆及股骨上段，检查骨折情况直视下复位，对A2型骨折，复位后在牵引下先用拉力螺钉固定小粗隆，螺钉头用埋头器埋入骨皮质，以免影响套筒钢板的置放。对小粗隆复位困难者，可用手触摸髂腰肌，必要时可切断其在小粗隆上的止点。对小的骨折片和股骨大粗隆部的劈裂骨折则用钢丝捆扎。查复位固定满意后，牵引下肢维持颈干角，放置定位器并调至135°范围，定位器的导针孔应位于大粗隆下2～3cm，从导针孔钻入1枚2mm导针至髋臼，再从大粗隆向髋臼钻1枚2.5mm克氏针做临时固定。去除定位器，根据术前测得的螺钉长度确定绞刀长度;将绞刀套在导针上旋入，深度应与所测DHS长度相同。退出绞刀后套上丝锥攻丝，将螺钉拧上，螺钉钉尖离股骨头皮质在1～2cm以内。拔出导针将选好的套筒钢板套上，用加压器加压后钢板应与骨皮质相贴。用皮质骨螺钉固定钢板，拧紧螺钉尾部的小螺丝。术后第2天开始CPM锻炼，每日6次，每次1h，每次间隔20min，用10天。
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1.3 治疗结果 疗效评定标准:(1)优:髋关节活动正常;无痛，完全恢复生活自理能力;(2)良:髋关节活动度达正常的80%以上;轻度疼痛，不影响工作生活;(3)可:髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活;(4)差:髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组优45例，良21例;经6～36个月的随访，骨折全部在6～8周内愈合，无感染，无内固定失败，无髋内翻畸形，无术中术后近期死亡病例。
2 讨论
2.1 治疗方法与手术时机 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，随着我国进入老龄社会。老年人髋部骨折在逐渐增多。传统的保守治疗，卧床时间长，易引起并发症甚至导致病人死亡，故目前倾向于手术治疗。有报道髋部骨折保守治疗的死亡率为40%，手术治疗为4.5% [1]。本组66例全部手术治疗，无术中术后近期死亡病例，骨折均在8周内愈合，没有出现严重的髋内翻畸形，证明粗隆间骨折手术治疗是安全可靠的治疗方法。我们认为早期在60h以内手术，不但容易达到解剖复位，缩短手术时间，而且坚强的内固定可以减少骨折部的再移位，减轻疼痛刺激，使病人尽快站起来或者能够在床上活动，恢复接近正常的生活，促进全身机能的好转，防止原有疾病的恶化和避免出现新的并发症。所以，对于股骨粗隆间骨折在妥善处理合并症的同时，应力争早期手术。
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2.2 DHS内固定的优缺点 股骨粗隆间骨折有多种内固定方法，目前认为DHS是比较理想的内固定方法。临床研究认为DHS不但具有静力性加压作用，而且具有动力性加压作用，在骨折端吸收、压缩的同时，该钉仍能起到加压作用及牢固的内固定作用。有作者报道 [2] 在稳定性粗隆间骨折，DHS与Gamma钉的固定强度相似，在不稳定性骨折特别是内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，DHS的固定强度稍低于Gamma钉。DHS的不足之处在于它不能有效地防止骨折端旋转移位。我们在使用该钉时，着重股骨内侧的骨折整复和对小粗隆的固定，增加了骨折的稳定性，恢复了骨折近端的支撑作用，克服了DHS防旋能力不足的问题，减少了髋内翻的发生率。
2.3 小粗隆及股骨矩复位固定的重要性 股骨近端是一个类桁架结构，小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用。同时小粗隆为髂腰肌的附着处，髂腰肌又是主要的屈髋肌肉，不固定小粗隆近期将影响屈髋功能，远期将导致髋内翻畸形。因此整复内侧骨折用拉力螺钉固定小粗隆是十分必要的。小粗隆的固定重建了股骨近端的类桁架结构，恢复股骨矩对应力的支撑作用;可以消除髋内翻，促进骨折愈合。我们采用拉力螺钉固定小粗隆或用钢丝捆扎内侧骨折片，66例没有出现严重的髋内翻畸形，病人恢复良好。我们认为股骨矩和小粗隆的良好复位与固定，不但使骨折近端有了支撑，提高了骨折的稳定性，而且加强了DHS 的防旋能力和固定作用，减少了髋内翻畸形的发生，提高了疗效。因此，对严重粗隆间A2型骨折的治疗，应重视对小粗隆的整复与固定。
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2.4 应用CPM的优点 股骨粗隆间骨折是近关节骨折，治疗的目的应该是骨折愈合和关节功能的恢复。坚强固定与功能锻炼是关节功能恢复的必要条件;同时老年病人骨质疏松明显，早期功能锻炼更为重要。自从1972年Salter首先提出CPM的理论，国内外许多基础与临床研究均证实:CPM可以增加关节活动度，加快关节内滑液循环，减少关节粘连。抑制关节周围炎性反应;促进手术部位的血液循环，减轻疼痛与肿胀，加快损伤的修复，避免发生创伤性关节炎，尤其适用于老年病人。我们发现使用CPM，肿胀和疼痛消失可提前10天，而且大大减少了下肢血栓性静脉炎的发生，髋关节的功能恢复良好，促进了骨折愈合，提高了老年人的生存质量。我们认为应用DHS并用拉力螺钉固定小粗隆，辅以CPM锻炼，可以促进病人的康复，提高骨折愈合率，减少并发症，是治疗股骨粗隆间骨折的一个比较好的方法。
参考文献
1 Bray TJ，Smith-Hoefer E，Hooper A，et al.The displaced femoral neck fracture.Clin Orthop，1998，23:127.
2 De Lee JC，Evans JA，Thomas J.Anterior dislocation of the hip and associates femoral head fractures.J Bone Joint Surg A，1980，62:960.
(收稿日期:2003-03-18) (编辑罗 彬), http://www.100md.com(汪洋)