Tuohy针进针斜面及应用地塞米松与硬膜外穿刺后局部疼痛的关系的临床研究
【摘要】 目的 探讨使用Tuohy针硬膜外穿刺不同斜面进针和应用地塞米松与麻醉后局部疼痛的关系。方法 120例连续硬膜外麻醉下行下肢及下腹手术者，随机分为4组，A组:穿刺时针斜面与人体纵轴垂直，局部浸润液中不加其他药物(n=30);B组:穿刺时针斜面与人体纵轴垂直，局麻液中加入地塞米松2mg(n=30);C组:穿刺时针斜面与人体纵轴平行，局麻液中不加他药(n=30);D组:穿刺时针斜面与人体纵轴平行，局麻液中加地塞米松2mg(n=30)。比较术后3、5、10天的局部疼痛情况。结果 术后3、5、10天C、D组麻醉后局部疼痛发生率明显少于A组(P<0.05)，而加地塞米松的B、D组局部疼痛的发生率少于不加地塞米松的A、C组(P<0.05)。结论 上述结果提示使用Tuohy针硬膜外麻醉，针斜面与人体纵轴平行者且局麻中加用地塞米松能减少麻醉后局部疼痛的发生率。
关键词 硬膜外穿刺 Tuohy穿刺针 疼痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0839-02
, 百拇医药
Different puncturing direction and local pains
after epidural puncture with Tuohy needle
Song Xiaohong，Ding Bin
Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between different directions or using dexamethasone and local pains after epidural puncture with Tuohy needle.Methods We divided120patients who received continues epidural anesthesia in lower limb or inferior belly operations into4groups randomly.Each group consisted of30cases.Group A:the needle bevel was vertical to the longitudinal axis of the body without dexamethasone in local anesthetic.Group B:the needle bevel was the same as group A and2mg dexamethasone added into the local anesthetic.GroupC:the needle bevel is parallel to the longitudinal axis of the body without dexamethasone in local anesthetic.Group D:the needle bevel is the same as group C and2mg dexamethasone added.Results The local pain incidence rate of group C and group D were significantly less than group A(P<0.05)in postoperation3，5，10days，moreover the pain inciˉdence of group B and group D which added dexamethasone were less than group A and group C(P<0.05).Concluˉsion The needle bevel parallel to the body longitudinal axis causes less pain incidence than the verticaldirection.Furthermore，the pain incidence were decreased significantly after ad
, 百拇医药
ding dexamethasone into the local anesthetic.
Key words tuohy needle pain epidural anesthesia
硬膜外麻醉后，患者常主诉腰背部疼痛，且局部疼痛可持续较长时间，甚至需要疼痛治疗。本文观察Tuohy针不同斜面进针方法硬膜外穿刺和局部应用地塞米松与麻醉后腰背部疼痛的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期行下肢及下腹部手术患者120例。ASA1～2级，平均年龄(40.50±7.32)岁，平均体重(60.35±11.73)kg。既往无腰背痛，脊柱活动正常。随机将120例病人分为4组，每组各30例，4组病人年龄、体重、性别、手术种类、麻醉时间、局麻药用量、麻醉效果均无统计学差异。
, 百拇医药
1.2 方法 选择连续硬膜外麻醉，穿刺间隙为L 2～3 或L 3～4 间隙。所有患者均接受正中入路硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，即1～2次试穿成功。随机分为4组，每组30例:A组穿刺时针斜面与人体纵轴垂直，局部浸润液为1%普鲁卡因，不加其它药物;B组针斜面与A组相同，局麻液为1%普鲁卡因加地塞米松2mg;C组针斜面与人体纵轴平行，局麻液为1%普鲁卡因;D组针斜面与C组相同，局麻液为1%普鲁卡因加地塞米松2mg。
分别于术后第3、5、10天随访观察穿刺局部疼痛情况。将术后腰痛分为疼痛和无痛，因直立、腰部活动或行走引起疼痛者定为疼痛，上述活动不引起疼痛者为无痛，术后10天以上仍疼痛者由疼痛门诊治疗。
1.3 统计学方法 用χ 2 检验。
2 结果
, http://www.100md.com
术后3、5、10天局部疼痛情况见表1。B、C、D组麻醉后局部疼痛发生率明显低于A组(P<0.05、P<0.01)。其中，D组术后腰痛的发生率最低。
表1 不同组别麻醉后腰痛发生的比较 (略)
3 讨论
组织损伤可使机体局部发生损伤性炎症及许多与疼痛相关的复杂变化，从而引起感觉神经兴奋性增加，导致疼痛。这种情况通常与组织损伤程度和部位有关。目前正入路硬膜外穿刺是临床使用最为广泛的穿刺入路，穿刺中所经过的韧带均为纵行(与人体纵轴平行)。由于穿刺损伤，麻醉后在一定时间内甚至较长期留有局部疼痛者并非罕见。当前所使用的Tuohy穿刺针较粗，且带有一勺面，为此很早就有人提出硬膜外穿刺时针面与人体纵轴平行进针可减少麻醉后疼痛的发生 [1] ，但如此穿刺成功后为能顺利置入导管需旋转针体90°，这一操作增加了刺破硬膜的可能性，因此也有人采用针勺面与人体纵轴垂直的方式穿刺
, 百拇医药
，以避免旋转针体，但却增加对穿刺局部韧带的损伤及麻醉后局部疼痛发生的可能。国内有学者通过动物实验发现，使用Tuohy针硬膜外穿刺时黄韧带因其厚而坚韧，在腰部穿刺体位下弹力和张力大，故损伤最为明显。当针勺与人体纵轴平行进针时，将纤维推开断裂较少，形成“-”形针孔，而当针勺面与人体纵轴垂直穿刺时，针尖的锋刃可将纵行纤维切断，故穿刺损伤形成“I”形针孔，被切断的纤维较多， 且由于黄韧带自身弹性的原因，穿刺后的针孔可进一步扩大，其愈合也需更长时间，甚至留有疼痛及功能障碍。本文从临床症状的观察上，支持这一结论。
糖皮质激素具有包括抗损伤性炎症在内的广泛抗炎作用，在急性炎症的初期，可通过对毛细血管的直接作用，使小血管的张力增高，保护血管壁内皮细胞而降低毛细血管的通透性，减少充血和渗出。可通过稳定溶酶体膜及抑制形成炎症过程的其它酶系统达到抑制炎性浸润及渗出，并通过增强抗纤维蛋白溶酶、组胺酶、抗透明质酸酶的活性，使细胞间质的水肿消退，缓解炎症症状 [2] 。据此肾上腺皮质激素已广泛地用于多种急、慢性疼痛的治疗[3] 。本实验结果显示局麻药中加入少量的地塞米松有效地减少了硬膜外麻醉后局部疼痛的发生。而Tuohy针斜面垂直于人体纵轴且局麻液中不加地塞米松组，患者术后腰痛的发生率较高，持续时间较长，术后10天仍有4例主诉腰痛，通过电话回访，个别病例腰痛持续了3个月之久，而Tuohy针斜面平行于人体纵轴并且局麻液中加入地塞米松组，在术后10天即离院前后，未有一人主诉腰痛。虽然穿刺针的方向以及局麻药的配制只是麻醉中的极小的问题，但是如果能引起麻醉医师的注意，仍能较大程度的减少患者的不适。所以，硬膜外穿刺时无论正入法还是侧入法，穿刺针勺面应与人体纵轴平行，以减少对韧带的损伤，如条件允许，可于局麻药中加入少量肾上腺皮质激素如地塞米松，可以最大程度的减少硬膜外麻醉后的局部疼痛。
参考文献
1 曲成业，于明.硬膜外穿刺Tuohy针勺状口方向所致组织损伤及腰痛的研究.临床麻醉学杂志，1997，(13):23-25.
2 严相默.临床疼痛学.延吉:延边出版社，1996，48-53.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，1434-1443.
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科
(编辑 于少伟), 百拇医药(宋晓红)
关键词 硬膜外穿刺 Tuohy穿刺针 疼痛
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0839-02
, 百拇医药
Different puncturing direction and local pains
after epidural puncture with Tuohy needle
Song Xiaohong，Ding Bin
Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between different directions or using dexamethasone and local pains after epidural puncture with Tuohy needle.Methods We divided120patients who received continues epidural anesthesia in lower limb or inferior belly operations into4groups randomly.Each group consisted of30cases.Group A:the needle bevel was vertical to the longitudinal axis of the body without dexamethasone in local anesthetic.Group B:the needle bevel was the same as group A and2mg dexamethasone added into the local anesthetic.GroupC:the needle bevel is parallel to the longitudinal axis of the body without dexamethasone in local anesthetic.Group D:the needle bevel is the same as group C and2mg dexamethasone added.Results The local pain incidence rate of group C and group D were significantly less than group A(P<0.05)in postoperation3，5，10days，moreover the pain inciˉdence of group B and group D which added dexamethasone were less than group A and group C(P<0.05).Concluˉsion The needle bevel parallel to the body longitudinal axis causes less pain incidence than the verticaldirection.Furthermore，the pain incidence were decreased significantly after ad
, 百拇医药
ding dexamethasone into the local anesthetic.
Key words tuohy needle pain epidural anesthesia
硬膜外麻醉后，患者常主诉腰背部疼痛，且局部疼痛可持续较长时间，甚至需要疼痛治疗。本文观察Tuohy针不同斜面进针方法硬膜外穿刺和局部应用地塞米松与麻醉后腰背部疼痛的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期行下肢及下腹部手术患者120例。ASA1～2级，平均年龄(40.50±7.32)岁，平均体重(60.35±11.73)kg。既往无腰背痛，脊柱活动正常。随机将120例病人分为4组，每组各30例，4组病人年龄、体重、性别、手术种类、麻醉时间、局麻药用量、麻醉效果均无统计学差异。
, 百拇医药
1.2 方法 选择连续硬膜外麻醉，穿刺间隙为L 2～3 或L 3～4 间隙。所有患者均接受正中入路硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，即1～2次试穿成功。随机分为4组，每组30例:A组穿刺时针斜面与人体纵轴垂直，局部浸润液为1%普鲁卡因，不加其它药物;B组针斜面与A组相同，局麻液为1%普鲁卡因加地塞米松2mg;C组针斜面与人体纵轴平行，局麻液为1%普鲁卡因;D组针斜面与C组相同，局麻液为1%普鲁卡因加地塞米松2mg。
分别于术后第3、5、10天随访观察穿刺局部疼痛情况。将术后腰痛分为疼痛和无痛，因直立、腰部活动或行走引起疼痛者定为疼痛，上述活动不引起疼痛者为无痛，术后10天以上仍疼痛者由疼痛门诊治疗。
1.3 统计学方法 用χ 2 检验。
2 结果
, http://www.100md.com
术后3、5、10天局部疼痛情况见表1。B、C、D组麻醉后局部疼痛发生率明显低于A组(P<0.05、P<0.01)。其中，D组术后腰痛的发生率最低。
表1 不同组别麻醉后腰痛发生的比较 (略)
3 讨论
组织损伤可使机体局部发生损伤性炎症及许多与疼痛相关的复杂变化，从而引起感觉神经兴奋性增加，导致疼痛。这种情况通常与组织损伤程度和部位有关。目前正入路硬膜外穿刺是临床使用最为广泛的穿刺入路，穿刺中所经过的韧带均为纵行(与人体纵轴平行)。由于穿刺损伤，麻醉后在一定时间内甚至较长期留有局部疼痛者并非罕见。当前所使用的Tuohy穿刺针较粗，且带有一勺面，为此很早就有人提出硬膜外穿刺时针面与人体纵轴平行进针可减少麻醉后疼痛的发生 [1] ，但如此穿刺成功后为能顺利置入导管需旋转针体90°，这一操作增加了刺破硬膜的可能性，因此也有人采用针勺面与人体纵轴垂直的方式穿刺
, 百拇医药
，以避免旋转针体，但却增加对穿刺局部韧带的损伤及麻醉后局部疼痛发生的可能。国内有学者通过动物实验发现，使用Tuohy针硬膜外穿刺时黄韧带因其厚而坚韧，在腰部穿刺体位下弹力和张力大，故损伤最为明显。当针勺与人体纵轴平行进针时，将纤维推开断裂较少，形成“-”形针孔，而当针勺面与人体纵轴垂直穿刺时，针尖的锋刃可将纵行纤维切断，故穿刺损伤形成“I”形针孔，被切断的纤维较多， 且由于黄韧带自身弹性的原因，穿刺后的针孔可进一步扩大，其愈合也需更长时间，甚至留有疼痛及功能障碍。本文从临床症状的观察上，支持这一结论。
糖皮质激素具有包括抗损伤性炎症在内的广泛抗炎作用，在急性炎症的初期，可通过对毛细血管的直接作用，使小血管的张力增高，保护血管壁内皮细胞而降低毛细血管的通透性，减少充血和渗出。可通过稳定溶酶体膜及抑制形成炎症过程的其它酶系统达到抑制炎性浸润及渗出，并通过增强抗纤维蛋白溶酶、组胺酶、抗透明质酸酶的活性，使细胞间质的水肿消退，缓解炎症症状 [2] 。据此肾上腺皮质激素已广泛地用于多种急、慢性疼痛的治疗[3] 。本实验结果显示局麻药中加入少量的地塞米松有效地减少了硬膜外麻醉后局部疼痛的发生。而Tuohy针斜面垂直于人体纵轴且局麻液中不加地塞米松组，患者术后腰痛的发生率较高，持续时间较长，术后10天仍有4例主诉腰痛，通过电话回访，个别病例腰痛持续了3个月之久，而Tuohy针斜面平行于人体纵轴并且局麻液中加入地塞米松组，在术后10天即离院前后，未有一人主诉腰痛。虽然穿刺针的方向以及局麻药的配制只是麻醉中的极小的问题，但是如果能引起麻醉医师的注意，仍能较大程度的减少患者的不适。所以，硬膜外穿刺时无论正入法还是侧入法，穿刺针勺面应与人体纵轴平行，以减少对韧带的损伤，如条件允许，可于局麻药中加入少量肾上腺皮质激素如地塞米松，可以最大程度的减少硬膜外麻醉后的局部疼痛。
参考文献
1 曲成业，于明.硬膜外穿刺Tuohy针勺状口方向所致组织损伤及腰痛的研究.临床麻醉学杂志，1997，(13):23-25.
2 严相默.临床疼痛学.延吉:延边出版社，1996，48-53.
3 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，1434-1443.
作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科
(编辑 于少伟), 百拇医药(宋晓红)