超低位直肠癌保肛手术疗效评价
【摘要】 目的 评价超低位直肠癌作保留肛门括约肌功能手术方式的可行性及临床价值。方法 总结16例肿瘤距肛门6cm以内的低位直肠癌，行直肠全切后，用常规缝合法作乙状结肠与肛管齿状线或直肠最低位吻合。结果 围手术期出现吻合口瘘1例，无其它并发症，无手术死亡病例。随访9个月～5年，(5年以上者不入组统计)生存率分别为1年为81.2%(13/16)，3年为50%(8/16)，5年为43.75%(7/16)。出院后全部病人均无吻合口狭窄，肛门排气、排便均正常，无吻合口局部肿瘤复发现象。随诊期内死亡病例均为远处转移及死于无相关之原因。结论 决定直肠癌预后因素的是肿瘤的生物学行为和肿瘤的临床分期，与低位保肛术式无关，超低位直肠癌保肛手术可提高患者术后生活质量，不失为理想术式。
关键词 直肠癌 肛门 手术 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0778-02
The evaluation of therapeutic effects for the sphincter-saving
, 百拇医药
procedure of super-low rectal cancer
Lei Jian，Huang Jiongqiang
Department of Surgery，The First Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinic value of the sphincter-saving procedure of super-low rectal cancer.Methods The18low rectal cancer cases(Thedistal rectum to the dentate line was less than6cm)were studˉied.In operation，after total mesorectum resection，the sigmoid was anastomosed to the dentate line or the super-low rectal by hand.Results No patients died of operation，only one patient was complicated with anastomosis fistula.All the patients were followed up from9months to5years，The survival rates of1year，3years，5years were percent81.2%(13/16)，50.0%(8/16)，43.8%(7/16)respectively.All patients，no anastomosis stenosis and local recurrence occurred and the intestinal function was normal.During the follow-up period，the dead patients due to distant metasˉtasisand other reasons.Conclusion The tumor growth pattern and clinical statge are independent prognostic factors for rectal cancer，no relationship with low position sphincter-saving procedure.It is an effective operation procedure improving the qualify of life of patients by using the sphincter saving procedure of super-low rectal cancer.
, 百拇医药
Key words rectal neoplasms anus surgical procedures
直肠癌的治疗，手术仍是首选的方法。目前统计术后生存率虽已达到5年期为50%，但扩大手术范围并不能提高手术后的生存率 [1] 。而提高术后生活质量，尤其是保持肛门排便功能则更为广大患者所渴望及众多外科医师所探讨。自1991年初开始，我们曾先后慎重选择作低位直肠癌保肛手术16例，现作资料分析，评估其临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男10例，女6例;年龄36～80岁，平均年龄52岁。肿瘤病理类型:腺癌11例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例。Duke’s分期:A期6例，B期6例，C 1 期4例。术前检查未发现远处脏器转移，肿瘤距肛门齿状线均为6cm以内，最低1例仅距齿状线2.5cm(术后标本测量)。全部病人术前均经纤维结肠镜检查及作病理切片证实，并且强烈要求手术保留肛门。术前均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。
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1.2 手术方法 术前准备及体位按传统Mile’s手术，腹部手术操作与Mile’s手术相同。我们特别强调全组病人均在直肠上动静脉起始部，乙状结肠动静脉起始部结扎切断血管，以便根据术中血供变化情况判断切除足够的乙状结肠，为保障降结肠段血运，确切保留结肠左动脉升支和降支及结肠中静脉左支相互形成的边缘动脉网。并强调于髂总动脉、髂外动脉分叉水平切开骨盆缘腹膜，清扫动静脉淋巴组织，脂肪组织，接着作盆腔壁的淋巴清扫，游离直肠达直肠管交界处，切断直肠骶骨韧带。肛门操作为先作充分扩肛，于齿状线作环形切开，把直肠粘膜断端向上作袖状剥离约1～2cm，术者可用食指探索确实该处为肛管直肠环上缘后，沿此平面切断直肠。即把直肠，乙状结肠所拟定的切除段经肛门拖出，切除包括肿瘤病灶在内肠段后，保证乙状结肠及其系膜无扭转，无张力情况下，将乙状结肠断端及残留的肛提肌用可吸收缝线缝合数针固定，以防乙状结肠回缩，接着用可吸收缝线作乙状结肠全层与齿状线行粘膜肌层缝合。于盆腔内骶前留置胶管引流，另戳孔于尾骨尖前引出。15例病人均在术后6天内拔除引流，出现吻合口瘘的1例作引流至25天后痊愈。术后10天开始作扩肛治疗，每天2次每次约10min，出院前教会病人家属操作，扩肛至术后1个月以上。
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2 结果
本组1例出现吻合口瘘，余无任何围手术期并发症，无1例死亡，但全组病人在术后半个月内有排便次数增多，均为稀烂便，每天4～10次不等，但便量不多，及有明显的里急后重现象，个别病人有肛周湿疹样变，且服止泻药也不奏效。个别病人偶然有大便失禁现象。但3个月后以上症状全部消失。随诊结果显示3个月后所有病人均排便自控力良好，大便成形，次数最多者每天都是3次以下。未发现大便失禁者。术后随访最长者已5年。最短1例为9个月(生存5年以上不作入组统计)。
术后1年生存率为81.12%(13/16)，3年为50%(8/16)，5年为43.75%(7/16)。术后随访期死亡病例均死于远处脏器转移。其中1年内肝转移致死3例，另2例死于与直肠癌无关之疾病。3～5年内致死者为肝转移1例。全组病人未发现吻合口肿瘤复发或大肠的二次癌现象。1～3年内肿瘤致死的病例共6例，均为低分化或中分化腺癌，Duke’s C 1 期或B期患者。
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3 讨论
近年国内学者 [2] 提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。我们所作的手术是在齿状线作直肠粘膜层环状切开并向上剥离1～1.5cm后切断直肠肌层，目的是保留肛管直肠环和耻骨直肠肌内的神经感受器和肛管移行上皮及齿状线的感受器。从本组随访结果看，良好的便意感及排控便功能证实手术疗效是满意的。
国内学者 [3] 总结近年大宗病例经验提出保肛手术的复发率和5年生存率并不比作腹会阴联合切除者差。5年前国外学者 [4] 已证实直肠癌的淋巴转移是向上方扩散为主，只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出现癌栓时才逆 向下方转移。而向远侧扩散之范围也多在1～2cm间。近期国内学者 [5] 观察159份标本后发现远端肠壁浸润者占24.5%其范围都在1cm以内。其实践也证实了上述理论的可靠性。另有学者 [6] 在病理标本镜下观察远侧端肠壁内扩散率为3%～58%，但扩散范围一般不超过1cm，凡超过1cm以上者与肿瘤的进展期浸润相关。其结论提出直肠癌复发与否，是与癌肿进展期浸润程度和淋巴转移程度至关重要。结合我们的病例作超低位的肿瘤切除保留肛门手术，随访显示1～5年的生存率与国内万氏 [1] 所总结之大宗病例(含高位直肠癌者)相近。因此我们体会肿瘤远端切缘在1cm以上已足够。实践也为超低位切除直肠癌提供了更大的可能性。鉴于该术式近、远期生存率与Mile’s术式相仿，而术后并发症率低，保留了肛门，提高了术后生活质量，在充分考虑肿瘤生物学行为及病理分期，又在保证安全基础上，对超低位直肠癌行保肛手术是值得采纳的。
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参考文献
1 万德森，陈功.结直肠癌的流行病学及其危险因素研究进况.实用癌症杂志，2000，15(2):220-222.
2 李世拥，于波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门结肠粘膜吻合术—32例报告.中华普通外科杂志，2000，15(4):229.
3 邓海军，卿三华，李国新.直肠癌安全远端切缘的研究进展.中国胃肠外科杂志，1999，2(3):190.
4 Guillemj G.patypb，cohem AM.Surgical treament of Colorectal cancer.Cancer1997，47:13.
5 刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础.中国实用外科杂志，1999，19(6):376.
6 李均乐，魏龙星，田立新，等.低位直肠腺癌保肛手术的临床病理学分析.岭南现代临床外科，2002，2(3):139-140.
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(雷建)
关键词 直肠癌 肛门 手术 疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)09-0778-02
The evaluation of therapeutic effects for the sphincter-saving
, 百拇医药
procedure of super-low rectal cancer
Lei Jian，Huang Jiongqiang
Department of Surgery，The First Affiliated Hospital of Guang Zhou Medical College，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To evaluate the clinic value of the sphincter-saving procedure of super-low rectal cancer.Methods The18low rectal cancer cases(Thedistal rectum to the dentate line was less than6cm)were studˉied.In operation，after total mesorectum resection，the sigmoid was anastomosed to the dentate line or the super-low rectal by hand.Results No patients died of operation，only one patient was complicated with anastomosis fistula.All the patients were followed up from9months to5years，The survival rates of1year，3years，5years were percent81.2%(13/16)，50.0%(8/16)，43.8%(7/16)respectively.All patients，no anastomosis stenosis and local recurrence occurred and the intestinal function was normal.During the follow-up period，the dead patients due to distant metasˉtasisand other reasons.Conclusion The tumor growth pattern and clinical statge are independent prognostic factors for rectal cancer，no relationship with low position sphincter-saving procedure.It is an effective operation procedure improving the qualify of life of patients by using the sphincter saving procedure of super-low rectal cancer.
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Key words rectal neoplasms anus surgical procedures
直肠癌的治疗，手术仍是首选的方法。目前统计术后生存率虽已达到5年期为50%，但扩大手术范围并不能提高手术后的生存率 [1] 。而提高术后生活质量，尤其是保持肛门排便功能则更为广大患者所渴望及众多外科医师所探讨。自1991年初开始，我们曾先后慎重选择作低位直肠癌保肛手术16例，现作资料分析，评估其临床应用价值。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组男10例，女6例;年龄36～80岁，平均年龄52岁。肿瘤病理类型:腺癌11例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例。Duke’s分期:A期6例，B期6例，C 1 期4例。术前检查未发现远处脏器转移，肿瘤距肛门齿状线均为6cm以内，最低1例仅距齿状线2.5cm(术后标本测量)。全部病人术前均经纤维结肠镜检查及作病理切片证实，并且强烈要求手术保留肛门。术前均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。
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1.2 手术方法 术前准备及体位按传统Mile’s手术，腹部手术操作与Mile’s手术相同。我们特别强调全组病人均在直肠上动静脉起始部，乙状结肠动静脉起始部结扎切断血管，以便根据术中血供变化情况判断切除足够的乙状结肠，为保障降结肠段血运，确切保留结肠左动脉升支和降支及结肠中静脉左支相互形成的边缘动脉网。并强调于髂总动脉、髂外动脉分叉水平切开骨盆缘腹膜，清扫动静脉淋巴组织，脂肪组织，接着作盆腔壁的淋巴清扫，游离直肠达直肠管交界处，切断直肠骶骨韧带。肛门操作为先作充分扩肛，于齿状线作环形切开，把直肠粘膜断端向上作袖状剥离约1～2cm，术者可用食指探索确实该处为肛管直肠环上缘后，沿此平面切断直肠。即把直肠，乙状结肠所拟定的切除段经肛门拖出，切除包括肿瘤病灶在内肠段后，保证乙状结肠及其系膜无扭转，无张力情况下，将乙状结肠断端及残留的肛提肌用可吸收缝线缝合数针固定，以防乙状结肠回缩，接着用可吸收缝线作乙状结肠全层与齿状线行粘膜肌层缝合。于盆腔内骶前留置胶管引流，另戳孔于尾骨尖前引出。15例病人均在术后6天内拔除引流，出现吻合口瘘的1例作引流至25天后痊愈。术后10天开始作扩肛治疗，每天2次每次约10min，出院前教会病人家属操作，扩肛至术后1个月以上。
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2 结果
本组1例出现吻合口瘘，余无任何围手术期并发症，无1例死亡，但全组病人在术后半个月内有排便次数增多，均为稀烂便，每天4～10次不等，但便量不多，及有明显的里急后重现象，个别病人有肛周湿疹样变，且服止泻药也不奏效。个别病人偶然有大便失禁现象。但3个月后以上症状全部消失。随诊结果显示3个月后所有病人均排便自控力良好，大便成形，次数最多者每天都是3次以下。未发现大便失禁者。术后随访最长者已5年。最短1例为9个月(生存5年以上不作入组统计)。
术后1年生存率为81.12%(13/16)，3年为50%(8/16)，5年为43.75%(7/16)。术后随访期死亡病例均死于远处脏器转移。其中1年内肝转移致死3例，另2例死于与直肠癌无关之疾病。3～5年内致死者为肝转移1例。全组病人未发现吻合口肿瘤复发或大肠的二次癌现象。1～3年内肿瘤致死的病例共6例，均为低分化或中分化腺癌，Duke’s C 1 期或B期患者。
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3 讨论
近年国内学者 [2] 提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。我们所作的手术是在齿状线作直肠粘膜层环状切开并向上剥离1～1.5cm后切断直肠肌层，目的是保留肛管直肠环和耻骨直肠肌内的神经感受器和肛管移行上皮及齿状线的感受器。从本组随访结果看，良好的便意感及排控便功能证实手术疗效是满意的。
国内学者 [3] 总结近年大宗病例经验提出保肛手术的复发率和5年生存率并不比作腹会阴联合切除者差。5年前国外学者 [4] 已证实直肠癌的淋巴转移是向上方扩散为主，只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出现癌栓时才逆 向下方转移。而向远侧扩散之范围也多在1～2cm间。近期国内学者 [5] 观察159份标本后发现远端肠壁浸润者占24.5%其范围都在1cm以内。其实践也证实了上述理论的可靠性。另有学者 [6] 在病理标本镜下观察远侧端肠壁内扩散率为3%～58%，但扩散范围一般不超过1cm，凡超过1cm以上者与肿瘤的进展期浸润相关。其结论提出直肠癌复发与否，是与癌肿进展期浸润程度和淋巴转移程度至关重要。结合我们的病例作超低位的肿瘤切除保留肛门手术，随访显示1～5年的生存率与国内万氏 [1] 所总结之大宗病例(含高位直肠癌者)相近。因此我们体会肿瘤远端切缘在1cm以上已足够。实践也为超低位切除直肠癌提供了更大的可能性。鉴于该术式近、远期生存率与Mile’s术式相仿，而术后并发症率低，保留了肛门，提高了术后生活质量，在充分考虑肿瘤生物学行为及病理分期，又在保证安全基础上，对超低位直肠癌行保肛手术是值得采纳的。
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参考文献
1 万德森，陈功.结直肠癌的流行病学及其危险因素研究进况.实用癌症杂志，2000，15(2):220-222.
2 李世拥，于波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门结肠粘膜吻合术—32例报告.中华普通外科杂志，2000，15(4):229.
3 邓海军，卿三华，李国新.直肠癌安全远端切缘的研究进展.中国胃肠外科杂志，1999，2(3):190.
4 Guillemj G.patypb，cohem AM.Surgical treament of Colorectal cancer.Cancer1997，47:13.
5 刘宝善.直肠癌施行保留肛门括约肌功能手术的理论基础.中国实用外科杂志，1999，19(6):376.
6 李均乐，魏龙星，田立新，等.低位直肠腺癌保肛手术的临床病理学分析.岭南现代临床外科，2002，2(3):139-140.
(编辑 晓亮), http://www.100md.com(雷建)