钩体病并发多器官功能障碍综合征抢救成功2例
【文献标识码】 D 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0789-01
1 病历摘要
病例1，男，51岁，农民，因发热咳嗽4天，气促、意识模糊半天于2001年7月14日11时30分由外院转送入院。无胸痛，无抽搐或乱语，曾咯血丝痰少许。既往体健。查体:T36.1℃，R24次/min，P130次/min，BP90/60mmHg，中度昏迷，巩膜中度黄染，四肢可见散在皮下瘀斑，双瞳直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺底少许湿罗音，HR130次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。四肢肌力5级，肌张力增高，病理征(-)。入院查血WBC9.8×10 9 /L，NE87.3%，Hb76g/L，HCT0.206，PLT22×10 9 /L，FIB614.5mg/dl，D二聚体(+)，3P试验(-)，APTT53.3s，PT20.2s，血气pH7.23，PaCO 2 27mmHg，PaO 2 28mmHg，BE-11.2，查痰3次均未找到抗酸杆菌，痰培养2次阴性，肥达氏反应(-)，外斐氏反应(-)，大便潜血()，血Na + 132mmol/L，K + 4.54mmol/L，Cl - 100mmol/L，BUN31.7mmol/L，Cr444μmol/L，血糖6.8mmol/L，ALT194U/L，AST8311U/L，ALP63U/L，LDH750U/L，总胆红素419μmol/L，直接胆红素341μmol/L，间接胆红素78μmol/L，血氨235μmol/L，乙肝两对半
, 百拇医药
阴性，尿pH6.0，BLI(+)，PRO(-)，RBC(++)，LEU(-)，胸片示:肺部感染并肺水肿。B超示:肝稍大，光点增粗，脾稍大，少量腹水。腰穿查CSF常规生化及头颅CT均未见异常。住院后诊断:钩体病(出血黄疸型)，重症肺炎，ARDS，中毒性肝炎，肝性脑病?上消化道出血，急性肾功能衰竭。入院后予建立心电血压血氧监测(测CVP22cmH 2 O，PAP30/20mmHg)，呼吸机辅助呼吸，积极抗感染给予抗生素青霉素、庆大霉素等，强心利尿，护肝止血，保护胃粘膜，加强静脉及肠道营养支持治疗。同时予CRRT血液净化治疗，共做CVVH(超滤治疗)8次，血浆置换+血液灌流CVHD共5次。共输同型血浆13000ml，机采血小板10U，浓缩红细胞7U。于7月16日3时05分曾出现室上速200次/min，予同步电复律(50J)后于3时20分转为窦性118次/min。7月19日神志转清。7月20日脱呼吸机。7月27日血钩体凝溶试验(+)，复查血WBC8.2×10 9 /L，NE71.9%，Hb83g/L，HCT0.244，PLT239×10 9 /L，血电解质，肝功，肾功恢复正常，抢救成功。
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病例2，男，26岁，农民，因发热，小腿痛，眼黄7天，咯血丝痰1天于2002年8月25日23时15分入院。无胸痛或抽搐。平素体健。查体:T38.6℃，R28次/min，P110次/min，BP93/58mmHg，神志清，烦躁，皮肤巩膜重度黄染，唇绀，双肺呼吸音增粗，无罗音。HR110次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧腓肠肌压痛。辅检:血WBC18.0×10 9 /L，NE90.5%，Hb10
3g/L，HCT0.297，PLT32×10 9 /L，血Na + 123mmol/L，K + 2.93mmol/L，Cl - 86.1mmol/L，Ca 2+ 1.42mmol/L，Mg 2+ 0.66mmol/L，血气分析:pH7.38，PaCO 2 37.5mmHg，PaO 251mmHg，BE-1.4，HCO 3- 22.8mmol/L，ALT394U/L，AST193U/L，CK7416U/L，HBDH357U/L，CK-MB197U/L，LDH45U/L，总胆红素482μmol/L，直接胆红素310μmol/L，间接胆红素172μmol/L，BUN23.2mmol/L，Cr467μmol/L，PT13.40s，APTT32.75s，FIB575.34mg/dl，D二聚体(+)，3P试验(-)，ECG示窦性心动过速，胸片示两肺见散在性小片状影，融合成团，边界欠清，结合临床考虑两肺广泛出血。尿PRO()，RBC()，LEU(±)，BIL(+)，大便潜血(-)，痰培养及血培养3次均阴性。入院诊断:钩体病，多器官功能障碍综合征。8月28日查血WBC38.7×10 9 /L，NE76.5%，Hb71g/L，HCT0.193，PLT80×10 9 /L，入院后在呼吸机辅助呼吸，积极抗感染及综合治疗基础上，予血液净化CRRT治疗，共做血浆置换+CVVH4次。输注浓缩红细胞6U，同型血浆11700ml。于9月5日脱呼吸机，9月12日康复出院，住院17天。血钩体凝溶试验(±)。
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2 讨论
钩体病是由钩端螺旋体引起的一种急性传染病。其中较为严重的类型是肺大出血型和黄疸出血型，并常合并多器官功能障碍综合征(MODS)。病情进展快，死亡率高。笔者所报道2例病例均出现血液，肺、肝、肾等器官功能损害。在综合治疗的同时，应用连续性血液净化疗法CRRT。CRˉRT在增加置换量的同时也增加了滤出量，能有效清除循环中炎性细胞因子和钩体血症中的毒素，清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善组织的氧利用;调整水电解质和酸碱平衡，清除代谢产物;此外，CRRT还具有免疫调节作用，对肝肾功能各项生化指标改善尤为明显，在改善MODS预后的治疗中起到关键性的作用，也就大大提高了抢救成功率。
作者单位:528403广东省中山市急救中心
(收稿日期:2002-12-12) (编辑 何蓓), 百拇医药(杨伟东)
1 病历摘要
病例1，男，51岁，农民，因发热咳嗽4天，气促、意识模糊半天于2001年7月14日11时30分由外院转送入院。无胸痛，无抽搐或乱语，曾咯血丝痰少许。既往体健。查体:T36.1℃，R24次/min，P130次/min，BP90/60mmHg，中度昏迷，巩膜中度黄染，四肢可见散在皮下瘀斑，双瞳直径3mm，对光反射灵敏，颈无抵抗，双肺底少许湿罗音，HR130次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。四肢肌力5级，肌张力增高，病理征(-)。入院查血WBC9.8×10 9 /L，NE87.3%，Hb76g/L，HCT0.206，PLT22×10 9 /L，FIB614.5mg/dl，D二聚体(+)，3P试验(-)，APTT53.3s，PT20.2s，血气pH7.23，PaCO 2 27mmHg，PaO 2 28mmHg，BE-11.2，查痰3次均未找到抗酸杆菌，痰培养2次阴性，肥达氏反应(-)，外斐氏反应(-)，大便潜血()，血Na + 132mmol/L，K + 4.54mmol/L，Cl - 100mmol/L，BUN31.7mmol/L，Cr444μmol/L，血糖6.8mmol/L，ALT194U/L，AST8311U/L，ALP63U/L，LDH750U/L，总胆红素419μmol/L，直接胆红素341μmol/L，间接胆红素78μmol/L，血氨235μmol/L，乙肝两对半
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阴性，尿pH6.0，BLI(+)，PRO(-)，RBC(++)，LEU(-)，胸片示:肺部感染并肺水肿。B超示:肝稍大，光点增粗，脾稍大，少量腹水。腰穿查CSF常规生化及头颅CT均未见异常。住院后诊断:钩体病(出血黄疸型)，重症肺炎，ARDS，中毒性肝炎，肝性脑病?上消化道出血，急性肾功能衰竭。入院后予建立心电血压血氧监测(测CVP22cmH 2 O，PAP30/20mmHg)，呼吸机辅助呼吸，积极抗感染给予抗生素青霉素、庆大霉素等，强心利尿，护肝止血，保护胃粘膜，加强静脉及肠道营养支持治疗。同时予CRRT血液净化治疗，共做CVVH(超滤治疗)8次，血浆置换+血液灌流CVHD共5次。共输同型血浆13000ml，机采血小板10U，浓缩红细胞7U。于7月16日3时05分曾出现室上速200次/min，予同步电复律(50J)后于3时20分转为窦性118次/min。7月19日神志转清。7月20日脱呼吸机。7月27日血钩体凝溶试验(+)，复查血WBC8.2×10 9 /L，NE71.9%，Hb83g/L，HCT0.244，PLT239×10 9 /L，血电解质，肝功，肾功恢复正常，抢救成功。
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病例2，男，26岁，农民，因发热，小腿痛，眼黄7天，咯血丝痰1天于2002年8月25日23时15分入院。无胸痛或抽搐。平素体健。查体:T38.6℃，R28次/min，P110次/min，BP93/58mmHg，神志清，烦躁，皮肤巩膜重度黄染，唇绀，双肺呼吸音增粗，无罗音。HR110次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。双侧腓肠肌压痛。辅检:血WBC18.0×10 9 /L，NE90.5%，Hb10
3g/L，HCT0.297，PLT32×10 9 /L，血Na + 123mmol/L，K + 2.93mmol/L，Cl - 86.1mmol/L，Ca 2+ 1.42mmol/L，Mg 2+ 0.66mmol/L，血气分析:pH7.38，PaCO 2 37.5mmHg，PaO 251mmHg，BE-1.4，HCO 3- 22.8mmol/L，ALT394U/L，AST193U/L，CK7416U/L，HBDH357U/L，CK-MB197U/L，LDH45U/L，总胆红素482μmol/L，直接胆红素310μmol/L，间接胆红素172μmol/L，BUN23.2mmol/L，Cr467μmol/L，PT13.40s，APTT32.75s，FIB575.34mg/dl，D二聚体(+)，3P试验(-)，ECG示窦性心动过速，胸片示两肺见散在性小片状影，融合成团，边界欠清，结合临床考虑两肺广泛出血。尿PRO()，RBC()，LEU(±)，BIL(+)，大便潜血(-)，痰培养及血培养3次均阴性。入院诊断:钩体病，多器官功能障碍综合征。8月28日查血WBC38.7×10 9 /L，NE76.5%，Hb71g/L，HCT0.193，PLT80×10 9 /L，入院后在呼吸机辅助呼吸，积极抗感染及综合治疗基础上，予血液净化CRRT治疗，共做血浆置换+CVVH4次。输注浓缩红细胞6U，同型血浆11700ml。于9月5日脱呼吸机，9月12日康复出院，住院17天。血钩体凝溶试验(±)。
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2 讨论
钩体病是由钩端螺旋体引起的一种急性传染病。其中较为严重的类型是肺大出血型和黄疸出血型，并常合并多器官功能障碍综合征(MODS)。病情进展快，死亡率高。笔者所报道2例病例均出现血液，肺、肝、肾等器官功能损害。在综合治疗的同时，应用连续性血液净化疗法CRRT。CRˉRT在增加置换量的同时也增加了滤出量，能有效清除循环中炎性细胞因子和钩体血症中的毒素，清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善组织的氧利用;调整水电解质和酸碱平衡，清除代谢产物;此外，CRRT还具有免疫调节作用，对肝肾功能各项生化指标改善尤为明显，在改善MODS预后的治疗中起到关键性的作用，也就大大提高了抢救成功率。
作者单位:528403广东省中山市急救中心
(收稿日期:2002-12-12) (编辑 何蓓), 百拇医药(杨伟东)