腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎
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中华医学研究杂志
【摘要】 目的 总结腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的经验。方法 回顾分析43例腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的病人，年龄18～76岁。术后病理诊断:慢性胆囊炎急性发作32例;化脓性7例;坏疽性4例。39例合并有胆囊结石，其中胆囊颈结石嵌顿8例;合并胆总管结石4例;胰腺炎者3例。结果 单纯胆囊切除时间平均47min，胆囊切除加胆总管探查“T”管引流术平均198min，全组无中转开腹。1例发生胆漏，1例出现一过性黄疸，3例肝下积液。无手术死亡。结论 急性胆囊炎并不是LC的禁忌。胆囊颈结石嵌顿、合并胆总管结石或者发病超过1周手术难度较大。
关键词 腹腔镜术 胆囊炎 微创外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0800-02
目前对急性胆囊炎施行腹腔镜胆囊切除术存在一定争议，主要对急性胆囊炎施行LC中转开腹率高等问题存有顾虑。回顾分析北京大学深圳医院2002年1月～2003年1月43例急性胆囊炎的腹腔镜手术情况，体会急性胆囊炎LC是可行的。胆囊颈结石嵌顿、合并胆总管结石或者发病超过1周手术难度较大。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 43例中，男17例，女26例。年龄18～76岁，中位年龄48.5岁。发病72h以内15例，72h～1周24例，1～2周4例。全组都有右上腹痛，发热6例，黄疸3例，Murphy’s征阳性31例。血象WBC升高17例，血清胆红素升高5例，转氨酶升高9例。39例合并有胆囊结石，其中胆囊颈结石嵌顿8例;合并胆总管结石4例;胰腺炎者3例。术后病理诊断:慢性胆囊炎急性发作32例;化脓性7例;坏疽性4例。
1.2 手术方法 常规半开放法建立二氧化碳气腹，标准四孔法戳孔，置入腹腔镜及相应的手术器械。胆囊张力高抓持困难者可先用专用的穿刺针减压，但减压后的胆囊必须还有一定的张力，完全空虚的胆囊会影响剥离。急性炎症引起的粘连多松弛，可钝性分离，电凝止血。胆囊管施钛夹困难者改用丝线结扎或缝扎的方法;坏疽化脓性胆囊炎无法完整剥离，可行胆囊部分切除术。合并胆总管结石，行胆总管切开取石“T”管引流术。炎症重者术中常规于肝下置腹腔引流管。
, 百拇医药
2 结果
单纯胆囊切除时间平均47min(30～90min)与择期LC手术相当。胆囊切除加胆总管探查“T”管引流术时间110～390min，平均198min。全组无中转开腹。1例发生胆漏，引流管放置1周拔除。1例出现一过性黄疸伴有阵发性上腹绞痛，B超检查无异常，考虑术中将细小结石挤入了胆总管，解痉利胆3天后症状消失。3例肝下积液，手术后1～3周吸收。全组病人均治愈出院，无手术死亡。无胆总管损伤，也没有因分离粘连血管，消化道副损伤。
3 讨论
自1987年法国外科医生Philipe Mourer首次完成LC以来，以其创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点受到普遍的欢迎。但急性胆囊炎一直被认为LC的禁忌或相对禁忌证。Balibrea [1] 认为，LC治疗有症状的胆囊结石，作为选择性手术可以接受，但并不推荐作为急性胆囊炎的手术方法。而Jose [2] 认为急性胆囊炎早期行LC手术并发症少、死亡率低、中转开腹病例少、手术安全有效。
, 百拇医药
反对急性期手术的理由之一是粘连重、渗血、解剖不清。据笔者十几年的手术经验，发病72h内的胆囊炎无论开腹胆囊切除术(OC)或LC都是最佳手术时机。因为此时胆囊壁只有轻度水肿，胆囊颈部虽有水肿但没有致密粘连，Calot三角解剖清晰，胆囊床与肝床因水肿界限清楚，常比择期手术更易剥离。而且胆囊壁水肿增厚，剥离过程中，胆囊破损的机会减少，因此72h内的LC常比择期手术容易。
按OC的传统经验72h以后的病例临床多选择保守治疗，在保守治疗的过程中，腹痛不缓解，腹部体征加重者才被迫手术。引起这种情况的多是结石嵌顿在胆囊颈部，胆囊管梗阻，胆囊高度肿胀，胆囊壁化脓甚至坏疽，不手术有穿孔的可能。此时LC，OC面临着同样的困难:胆囊颈部由于结石占位使Calot三角空间变小;结石使胆囊管变短、变粗;胆囊动脉的位置也发生了改变。结石占位使胆囊管更靠近肝总管、右肝管，分离过程中容易造成损伤。与OC不同的是，胆囊张力大，胆囊壁质脆，LC过程中胆囊抓持困难。胆囊管质脆，易拉断，胆囊管断端施钛夹困难。我们采用胆囊减压、胆囊部分切除、丝线结扎胆囊管的方法处理这些难题。本组有1例胆囊管在与胆总管交界处被拉断，应用镜下缝合技术缝闭，开腹手术找到胆囊管近断端不会象镜下容易，但是这些操作必须有良好的镜下打结缝合技术为基础。据临床观察，如果没有结石嵌顿，发病72h到1周的急性胆囊炎的病理改变与发病72h以内相似。发病1周后无论有无结石嵌顿，胆囊颈部形成致密粘连，手术难度大大增加。有结石嵌顿，与其等到保守治疗无效被动手术不如积极主动手术，晚做不如早做。没有结石嵌顿的急性胆囊炎应争取在发病1周内手术，发病超过1周如果没有穿孔的迹象应尽量避免LC。与OC相比LC的优势在于视野清晰，有放大作用，可更大限度地防止副损伤。
, 百拇医药
镜下胆囊切除同时行胆总管探查“T”管引流术与开腹手术相比有很大的局限性。手术时间长，本组平均耗时198min，最长390min，最短也要110min。设备要求高，须各种规格的软、硬质胆道镜，多种型号类型的取石工具，1例还借用了输尿管镜。技术要求高，只有个别医生能掌握。损伤大，“T”管留置时间长，失去了微创的意义。因此，对于合并胆总管结石的病例笔者认为选择开腹手术或先内镜下乳头括约肌切开术(EST)后LC。
术后一过性黄疸、上腹绞痛多是术中将胆囊管中小结石挤入胆总管引起，解痉利胆治疗可以排出，长期不能排出的可行EST。胆总管损伤一般不会引起阵发性绞痛。炎症较重、手术野渗液多者，应常规放置腹腔引流并保证引流通畅，以免肝下积液。并发肝下积液保守治疗有效，但住院时间明显延长。
参考文献
1 Balibrea JL.Invited connentarty.Workld Surg，1996，20:48.
2 Jose MV，Jose MD，Van LV，et al.Laparcopic Cholecystestomy in acute cholecystectitis.J laparos Surg，1994，5:305-309.
作者单位:1 443002湖北省宜昌市葛洲坝三峡医院
2 北京大学深圳医院
(收稿日期:2003-05-15) (编辑 小川), http://www.100md.com(李明周树生)
关键词 腹腔镜术 胆囊炎 微创外科
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0800-02
目前对急性胆囊炎施行腹腔镜胆囊切除术存在一定争议，主要对急性胆囊炎施行LC中转开腹率高等问题存有顾虑。回顾分析北京大学深圳医院2002年1月～2003年1月43例急性胆囊炎的腹腔镜手术情况，体会急性胆囊炎LC是可行的。胆囊颈结石嵌顿、合并胆总管结石或者发病超过1周手术难度较大。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 43例中，男17例，女26例。年龄18～76岁，中位年龄48.5岁。发病72h以内15例，72h～1周24例，1～2周4例。全组都有右上腹痛，发热6例，黄疸3例，Murphy’s征阳性31例。血象WBC升高17例，血清胆红素升高5例，转氨酶升高9例。39例合并有胆囊结石，其中胆囊颈结石嵌顿8例;合并胆总管结石4例;胰腺炎者3例。术后病理诊断:慢性胆囊炎急性发作32例;化脓性7例;坏疽性4例。
1.2 手术方法 常规半开放法建立二氧化碳气腹，标准四孔法戳孔，置入腹腔镜及相应的手术器械。胆囊张力高抓持困难者可先用专用的穿刺针减压，但减压后的胆囊必须还有一定的张力，完全空虚的胆囊会影响剥离。急性炎症引起的粘连多松弛，可钝性分离，电凝止血。胆囊管施钛夹困难者改用丝线结扎或缝扎的方法;坏疽化脓性胆囊炎无法完整剥离，可行胆囊部分切除术。合并胆总管结石，行胆总管切开取石“T”管引流术。炎症重者术中常规于肝下置腹腔引流管。
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2 结果
单纯胆囊切除时间平均47min(30～90min)与择期LC手术相当。胆囊切除加胆总管探查“T”管引流术时间110～390min，平均198min。全组无中转开腹。1例发生胆漏，引流管放置1周拔除。1例出现一过性黄疸伴有阵发性上腹绞痛，B超检查无异常，考虑术中将细小结石挤入了胆总管，解痉利胆3天后症状消失。3例肝下积液，手术后1～3周吸收。全组病人均治愈出院，无手术死亡。无胆总管损伤，也没有因分离粘连血管，消化道副损伤。
3 讨论
自1987年法国外科医生Philipe Mourer首次完成LC以来，以其创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点受到普遍的欢迎。但急性胆囊炎一直被认为LC的禁忌或相对禁忌证。Balibrea [1] 认为，LC治疗有症状的胆囊结石，作为选择性手术可以接受，但并不推荐作为急性胆囊炎的手术方法。而Jose [2] 认为急性胆囊炎早期行LC手术并发症少、死亡率低、中转开腹病例少、手术安全有效。
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反对急性期手术的理由之一是粘连重、渗血、解剖不清。据笔者十几年的手术经验，发病72h内的胆囊炎无论开腹胆囊切除术(OC)或LC都是最佳手术时机。因为此时胆囊壁只有轻度水肿，胆囊颈部虽有水肿但没有致密粘连，Calot三角解剖清晰，胆囊床与肝床因水肿界限清楚，常比择期手术更易剥离。而且胆囊壁水肿增厚，剥离过程中，胆囊破损的机会减少，因此72h内的LC常比择期手术容易。
按OC的传统经验72h以后的病例临床多选择保守治疗，在保守治疗的过程中，腹痛不缓解，腹部体征加重者才被迫手术。引起这种情况的多是结石嵌顿在胆囊颈部，胆囊管梗阻，胆囊高度肿胀，胆囊壁化脓甚至坏疽，不手术有穿孔的可能。此时LC，OC面临着同样的困难:胆囊颈部由于结石占位使Calot三角空间变小;结石使胆囊管变短、变粗;胆囊动脉的位置也发生了改变。结石占位使胆囊管更靠近肝总管、右肝管，分离过程中容易造成损伤。与OC不同的是，胆囊张力大，胆囊壁质脆，LC过程中胆囊抓持困难。胆囊管质脆，易拉断，胆囊管断端施钛夹困难。我们采用胆囊减压、胆囊部分切除、丝线结扎胆囊管的方法处理这些难题。本组有1例胆囊管在与胆总管交界处被拉断，应用镜下缝合技术缝闭，开腹手术找到胆囊管近断端不会象镜下容易，但是这些操作必须有良好的镜下打结缝合技术为基础。据临床观察，如果没有结石嵌顿，发病72h到1周的急性胆囊炎的病理改变与发病72h以内相似。发病1周后无论有无结石嵌顿，胆囊颈部形成致密粘连，手术难度大大增加。有结石嵌顿，与其等到保守治疗无效被动手术不如积极主动手术，晚做不如早做。没有结石嵌顿的急性胆囊炎应争取在发病1周内手术，发病超过1周如果没有穿孔的迹象应尽量避免LC。与OC相比LC的优势在于视野清晰，有放大作用，可更大限度地防止副损伤。
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镜下胆囊切除同时行胆总管探查“T”管引流术与开腹手术相比有很大的局限性。手术时间长，本组平均耗时198min，最长390min，最短也要110min。设备要求高，须各种规格的软、硬质胆道镜，多种型号类型的取石工具，1例还借用了输尿管镜。技术要求高，只有个别医生能掌握。损伤大，“T”管留置时间长，失去了微创的意义。因此，对于合并胆总管结石的病例笔者认为选择开腹手术或先内镜下乳头括约肌切开术(EST)后LC。
术后一过性黄疸、上腹绞痛多是术中将胆囊管中小结石挤入胆总管引起，解痉利胆治疗可以排出，长期不能排出的可行EST。胆总管损伤一般不会引起阵发性绞痛。炎症较重、手术野渗液多者，应常规放置腹腔引流并保证引流通畅，以免肝下积液。并发肝下积液保守治疗有效，但住院时间明显延长。
参考文献
1 Balibrea JL.Invited connentarty.Workld Surg，1996，20:48.
2 Jose MV，Jose MD，Van LV，et al.Laparcopic Cholecystestomy in acute cholecystectitis.J laparos Surg，1994，5:305-309.
作者单位:1 443002湖北省宜昌市葛洲坝三峡医院
2 北京大学深圳医院
(收稿日期:2003-05-15) (编辑 小川), http://www.100md.com(李明周树生)