临床见习架起知识与能力的桥梁———关于内科学临床见习的几点思考
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中华医学研究杂志
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-6115(2003)09-0860-02
临床见习是医学生由书本知识转向临床实践的桥梁，是培养和提高他们运用所学理论进行逻辑思维和临床综合运用能力的阶段，是开始学习如何做一名临床医生的重要起点，要从知识、能力、修养、作风和举止等各个方面向他们提出要求，促使他们思考，并且在实践中不断提高、修正自己。尤其重要的一点是要有非常具体可行的操作手段。在带教循环系统疾病的见习中我向同学们提出了列实习提纲的要求，经过实践，效果不错，反应良好。现归纳总结成文，供参考。
1 明确内科学的见习目的
1.1 强化理论 比如基本概念、基本理论、相关知识，认识理论的指导作用，依据理论列好见习提纲。
1.2 训练临床思维，建立正确的临床思维模式 [1] 即倾听患者的主诉、思考可能的情况，进一步询问病史、全面仔细严格地查体、选择有价值的辅助检查，建立正确的诊断，临床处理，观察疗效，验证先前的诊断并纠正错误的诊断，根据病情变化调整治疗方案。坚决摒弃错误的思维模式:即倾听主诉、武断地下一个诊断、处理患者，这样就把至关重要的求证过程给省略了，并由此导致误诊、误治等严重后果。在正确思维的基础上，训练、提高收集全面、准确的临床资料的能力，包括问诊、查体、选择辅助检查、鉴别诊断。
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比如对于胸痛患者，我们不能因为他来心内科就诊，就理所当然地以为是心绞痛，然后根据心绞痛来收集病史、查体以及辅助检查。紧跟着在询问病史时又会犯另一个错误，常见的错误方式为“你是否有胸痛?是压榨样痛吗?每次痛几分钟到十几分钟对吗?如此等等”，我们称之为“诱供”，如果遇到文化程度不高的病人，他可能不能分辨你问话的真正含义，他会一个劲点头称是，这样医生和病人就“合谋”得出了心绞痛的诊断。当然这样的诊断正确率可想而知，所以有许多病人就莫名其妙地戴着心绞痛的帽子。在北京市的一次调查中就有40%的误诊为诱导性询问病史所致。我们应分析胸痛的几种可能性，是来自胸壁的?神经的?胸腔的?肺的?心脏的?等等。然后客观地全面地收集病史等资料，明确疼痛的性质是什么?钝痛、还是锐痛?部位在哪里?有无放射痛?时间多长?诱发方式是什么?缓解方式是什么?多长时间缓解?等等，这样才有可能做出比较正确的诊断。为了得到比较客观的资料，必须注意问询的方式，对于文化程度高的病人，他可能叙述得比较准确，但我们也要控制谈话的方向，避免离题太远，而对于文化程度不高的病人，他可能不能用准确的语言表达他的发病症状、治疗等过程，我们就要为他提供他所能理解的表达方式，比如“您是什么样的痛，是揪紧了痛还是刀割样的痛?是一个点痛还是一片痛?”等等，然后让其选择。
, 百拇医药
1.3 训练、建立良好的工作作风、树立良好的医师形象 对病人要耐心、仔细、爱护，取得患者的信任，建立良好的医患关系，为以后的诊治工作打下良好的基础，避免可能的医患纠纷。
患者生了病，就变“弱”了，自然就要有一个依靠，这个依靠就是能为他解除病痛的医生，因此医生就不能幼稚、没有耐心、粗暴，医生对待病人就应该像对待自己的亲人一样。有了这样一份信任，病人才能很好地遵从医嘱，以一种良好的心态接受检查和治疗。如果没有这种信任，病人可能会隐瞒他认为有损面子的病史，也许这个病史非常关键。
1.4 培养临床科研的兴趣 让学生了解目前尚未解决的问题，指导他们去阅读相关的杂志，自己寻找答案，培养自己感兴趣的领域，因为医生首先是学者。比如扩张型心肌病，原来称为原发性心肌病，病因和发病机制不明，目前已明确抗心肌β 1 受体抗体等免疫机制与其有关，但毕竟还有许多尚未解决的问题，指导有兴趣的学生去查阅相关的资料。
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通过以上措施充分调动学生的积极性，实现见习、教学向学生为主体的模式转变 [2，3] 。
2 具体方法与步骤
2.1 要求学生上课前，列见习提纲 就问诊、查体写出详细、全面的提纲，便于病房见习，做到重点突出、条理清晰、节约时间、内容全面。
2.2 上课花10min时间讨论同学列出的提纲 确定一个较好的提纲，取得共识，进病房实习。
2.3 准备合适的病人并示范问诊、查体及辅助检查结果的意义 示教具体的体征比如见习瓣膜性心脏病时，我选取了不同病程的3个病人，即早期的单纯二尖瓣狭窄准备做经皮二尖瓣球囊成形术的患者、已经换过瓣膜的二尖瓣狭窄患者和联合瓣膜病已经心脏扩大心衰的患者，经过讲解，让学生在一次见习课上了解了瓣膜病的发展全程，对该病有了整体上的把握，而不是只见树木不见森林。
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2.4 同学问诊、查体、看病历，讨论，总结。
2.5 要求写出病史摘要及诊疗计划 要列出一份简洁有效的见习提纲并不是一件容易的事，它要求学生吃透理论课上的内容，并且能够在心中形成整体的框架以及抓住重点，结合实习大纲，用明确、简洁的语言写出见习的纲领。但是它非常重要，这是知识还原过程中的一个关键点，只有这样，书本上的东西才能在病人身上得到体现，知识才能在学生的头脑中生根，知识才能转化为能力，才能把书本上的死知识转变成为病人解除痛苦的活技能。这是医学生变成医生能够应用所学知识为病人诊治疾病之前的必经之路，是一个从理性到感性的验证知识并使知识复活的过程。
例如，见习高血压病时，首先复习理论课的内容，并明确以下重点，包括高血压病的高发病率，致残率，多基因、多环境因素的发病基础，以阻力血管病变为主的病理解剖特点，多个靶器官损害的临床后果，以偶发头昏头痛等非特异表现的临床症状，主动脉结突出左心室肥大的异常胸片表现，以室间隔和左室后壁对称性肥厚为主的心彩超表现，高血压分级和危险等级分层的诊断标准，生活方式、运动和药物等相结合的多种治疗方式，以及多种治疗高血压药物的特点，主要的继发性高血压的要点，等等。这样在抓住了该病的特点后，我们就可以列出以下见习提纲。(1)问诊:重点在于家族史、饮食习惯、压力大小、血压升高的时间幅度以及服药的情况，相关症状等，可以设计如下问题:什么时候发现血压升高的，如何发现的，是因为头昏头痛还是例行体检，血压最高多少，一般多少，吃过什么药，服药后血压多少，能够每天坚持服药吗，还是头昏时才服药，家人有高血压病吗，他们现在状态如何，有无夜尿增多，有没有脑血栓形成史，有无劳力性呼吸困难等?(2)查体:重点在于测量四肢的血压，心界大小、主动脉区杂音及第二心音，外周血管杂音。(3)辅助检查:尿常规中尿蛋白等，生化检查中血脂、血糖、肾功能等，X线胸片上主动脉结的形状、左心室的大小与形状，心脏超声上心壁的厚度以及心功能等。(4)根据上述结果
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作出诊断与鉴别诊断，高血压分级以及危险分层。(5)治疗方案包括:饮食起居、运动、情绪、药物。
这样我们就能条理清楚地把有关高血压的知识在病人身上一一再现，又不至于遗漏。而临床见习的结果又反过来检验同学们所列提纲的准确性、全面性、可行性，并在老师的指导与总结下查找漏洞与不足，在下一轮的实践中改进，从而体会到医学很强的实践性，体会到知识和能力的交替提高的螺旋上升过程，体会到学无止境的道理，永不满足，扎实地提高医学水平，而不是浅尝辄止。
3 对于教与学双方的要求
要实现上述目标，很好地完成见习任务，对教与学双方都提出了很高的要求。
学生要复习理论知识、列实习提纲、课前思考实习方案、步骤、提纲的优劣，课中思考诊断的可能性、鉴别诊断、治疗方法，并回顾性思考提纲的缺陷与优点，课后全面思考 本次实习的得失，并写出实习摘要。具备良好的精神面貌和仪表仪态。
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教师要有准备充分的理论知识、最合适的病人、完善的实习程序。其次教师要严于律己，为人师表，以自己优良的品质及作风为学生树立榜样。有调查 [4] 显示，临床教师(也作为一位医生)的人格、形象、风度对学生有很强的感染力，因此教师应以自己良好的人格形象来激励、感化和教育学生。建立考核机制，进行及时、准确的奖惩、激发内在的学习动力、避免走过场、松散、混日子现象，营造严谨、轻松、幽默、平等、探讨的课堂气氛，提升学习的浓厚兴趣，让学生体会做一个医生的神圣感及庄严使命。重塑白衣天使的光辉形象。这是一个把学生娃娃重塑灵魂、培养成一个道德高尚、医术精湛的未来医师的过程，是我们每一个老师的使命。曾几何时，我们迷失了方向，有些人失去了对生命的尊重，我们医生自己的形象被弄得灰暗不堪。我们要下大力气培养我们中国的新世纪的道德高尚的医生。我们责无旁贷。它关系到我们民族的肌体的健康和生机活力。其重要性不亚于临床工作。
经过见习，同学们反映概念清晰了，知识系统化了，能力提高了，初步建立临床思维模式，并且对于医学、医生有了更深刻的体会与认识，要更自觉地做好知识的复活、能力的提高，因为这是临床见习的最本质的任务。
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参考文献
1 陈海平，张思美，裴瑛，等.内科学见习教学中临床思维能力培养.中国高等医学教育，2000，(1):54-55.
2 小云，韩则政，刘惠玲，等.见习教学要促进学生三个转变.中国高等医学教育，2000，(2):26.
3 艳晋，崔乔礼，姜华新，等.临床见习主法改革的初步探讨.中国高等医学教育，2001，(2):52-53.
4 刘鹏熙，周清平，陈哲玲，等.临床见习中学生的心理调查分析.西北医学教育，1997，(15-4):232-233.
作者单位:215006苏州大学附属第一医院心内科
(收稿日期:2003-04-05) (编辑 张璇), 百拇医药
临床见习是医学生由书本知识转向临床实践的桥梁，是培养和提高他们运用所学理论进行逻辑思维和临床综合运用能力的阶段，是开始学习如何做一名临床医生的重要起点，要从知识、能力、修养、作风和举止等各个方面向他们提出要求，促使他们思考，并且在实践中不断提高、修正自己。尤其重要的一点是要有非常具体可行的操作手段。在带教循环系统疾病的见习中我向同学们提出了列实习提纲的要求，经过实践，效果不错，反应良好。现归纳总结成文，供参考。
1 明确内科学的见习目的
1.1 强化理论 比如基本概念、基本理论、相关知识，认识理论的指导作用，依据理论列好见习提纲。
1.2 训练临床思维，建立正确的临床思维模式 [1] 即倾听患者的主诉、思考可能的情况，进一步询问病史、全面仔细严格地查体、选择有价值的辅助检查，建立正确的诊断，临床处理，观察疗效，验证先前的诊断并纠正错误的诊断，根据病情变化调整治疗方案。坚决摒弃错误的思维模式:即倾听主诉、武断地下一个诊断、处理患者，这样就把至关重要的求证过程给省略了，并由此导致误诊、误治等严重后果。在正确思维的基础上，训练、提高收集全面、准确的临床资料的能力，包括问诊、查体、选择辅助检查、鉴别诊断。
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比如对于胸痛患者，我们不能因为他来心内科就诊，就理所当然地以为是心绞痛，然后根据心绞痛来收集病史、查体以及辅助检查。紧跟着在询问病史时又会犯另一个错误，常见的错误方式为“你是否有胸痛?是压榨样痛吗?每次痛几分钟到十几分钟对吗?如此等等”，我们称之为“诱供”，如果遇到文化程度不高的病人，他可能不能分辨你问话的真正含义，他会一个劲点头称是，这样医生和病人就“合谋”得出了心绞痛的诊断。当然这样的诊断正确率可想而知，所以有许多病人就莫名其妙地戴着心绞痛的帽子。在北京市的一次调查中就有40%的误诊为诱导性询问病史所致。我们应分析胸痛的几种可能性，是来自胸壁的?神经的?胸腔的?肺的?心脏的?等等。然后客观地全面地收集病史等资料，明确疼痛的性质是什么?钝痛、还是锐痛?部位在哪里?有无放射痛?时间多长?诱发方式是什么?缓解方式是什么?多长时间缓解?等等，这样才有可能做出比较正确的诊断。为了得到比较客观的资料，必须注意问询的方式，对于文化程度高的病人，他可能叙述得比较准确，但我们也要控制谈话的方向，避免离题太远，而对于文化程度不高的病人，他可能不能用准确的语言表达他的发病症状、治疗等过程，我们就要为他提供他所能理解的表达方式，比如“您是什么样的痛，是揪紧了痛还是刀割样的痛?是一个点痛还是一片痛?”等等，然后让其选择。
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1.3 训练、建立良好的工作作风、树立良好的医师形象 对病人要耐心、仔细、爱护，取得患者的信任，建立良好的医患关系，为以后的诊治工作打下良好的基础，避免可能的医患纠纷。
患者生了病，就变“弱”了，自然就要有一个依靠，这个依靠就是能为他解除病痛的医生，因此医生就不能幼稚、没有耐心、粗暴，医生对待病人就应该像对待自己的亲人一样。有了这样一份信任，病人才能很好地遵从医嘱，以一种良好的心态接受检查和治疗。如果没有这种信任，病人可能会隐瞒他认为有损面子的病史，也许这个病史非常关键。
1.4 培养临床科研的兴趣 让学生了解目前尚未解决的问题，指导他们去阅读相关的杂志，自己寻找答案，培养自己感兴趣的领域，因为医生首先是学者。比如扩张型心肌病，原来称为原发性心肌病，病因和发病机制不明，目前已明确抗心肌β 1 受体抗体等免疫机制与其有关，但毕竟还有许多尚未解决的问题，指导有兴趣的学生去查阅相关的资料。
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通过以上措施充分调动学生的积极性，实现见习、教学向学生为主体的模式转变 [2，3] 。
2 具体方法与步骤
2.1 要求学生上课前，列见习提纲 就问诊、查体写出详细、全面的提纲，便于病房见习，做到重点突出、条理清晰、节约时间、内容全面。
2.2 上课花10min时间讨论同学列出的提纲 确定一个较好的提纲，取得共识，进病房实习。
2.3 准备合适的病人并示范问诊、查体及辅助检查结果的意义 示教具体的体征比如见习瓣膜性心脏病时，我选取了不同病程的3个病人，即早期的单纯二尖瓣狭窄准备做经皮二尖瓣球囊成形术的患者、已经换过瓣膜的二尖瓣狭窄患者和联合瓣膜病已经心脏扩大心衰的患者，经过讲解，让学生在一次见习课上了解了瓣膜病的发展全程，对该病有了整体上的把握，而不是只见树木不见森林。
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2.4 同学问诊、查体、看病历，讨论，总结。
2.5 要求写出病史摘要及诊疗计划 要列出一份简洁有效的见习提纲并不是一件容易的事，它要求学生吃透理论课上的内容，并且能够在心中形成整体的框架以及抓住重点，结合实习大纲，用明确、简洁的语言写出见习的纲领。但是它非常重要，这是知识还原过程中的一个关键点，只有这样，书本上的东西才能在病人身上得到体现，知识才能在学生的头脑中生根，知识才能转化为能力，才能把书本上的死知识转变成为病人解除痛苦的活技能。这是医学生变成医生能够应用所学知识为病人诊治疾病之前的必经之路，是一个从理性到感性的验证知识并使知识复活的过程。
例如，见习高血压病时，首先复习理论课的内容，并明确以下重点，包括高血压病的高发病率，致残率，多基因、多环境因素的发病基础，以阻力血管病变为主的病理解剖特点，多个靶器官损害的临床后果，以偶发头昏头痛等非特异表现的临床症状，主动脉结突出左心室肥大的异常胸片表现，以室间隔和左室后壁对称性肥厚为主的心彩超表现，高血压分级和危险等级分层的诊断标准，生活方式、运动和药物等相结合的多种治疗方式，以及多种治疗高血压药物的特点，主要的继发性高血压的要点，等等。这样在抓住了该病的特点后，我们就可以列出以下见习提纲。(1)问诊:重点在于家族史、饮食习惯、压力大小、血压升高的时间幅度以及服药的情况，相关症状等，可以设计如下问题:什么时候发现血压升高的，如何发现的，是因为头昏头痛还是例行体检，血压最高多少，一般多少，吃过什么药，服药后血压多少，能够每天坚持服药吗，还是头昏时才服药，家人有高血压病吗，他们现在状态如何，有无夜尿增多，有没有脑血栓形成史，有无劳力性呼吸困难等?(2)查体:重点在于测量四肢的血压，心界大小、主动脉区杂音及第二心音，外周血管杂音。(3)辅助检查:尿常规中尿蛋白等，生化检查中血脂、血糖、肾功能等，X线胸片上主动脉结的形状、左心室的大小与形状，心脏超声上心壁的厚度以及心功能等。(4)根据上述结果
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作出诊断与鉴别诊断，高血压分级以及危险分层。(5)治疗方案包括:饮食起居、运动、情绪、药物。
这样我们就能条理清楚地把有关高血压的知识在病人身上一一再现，又不至于遗漏。而临床见习的结果又反过来检验同学们所列提纲的准确性、全面性、可行性，并在老师的指导与总结下查找漏洞与不足，在下一轮的实践中改进，从而体会到医学很强的实践性，体会到知识和能力的交替提高的螺旋上升过程，体会到学无止境的道理，永不满足，扎实地提高医学水平，而不是浅尝辄止。
3 对于教与学双方的要求
要实现上述目标，很好地完成见习任务，对教与学双方都提出了很高的要求。
学生要复习理论知识、列实习提纲、课前思考实习方案、步骤、提纲的优劣，课中思考诊断的可能性、鉴别诊断、治疗方法，并回顾性思考提纲的缺陷与优点，课后全面思考 本次实习的得失，并写出实习摘要。具备良好的精神面貌和仪表仪态。
, 百拇医药
教师要有准备充分的理论知识、最合适的病人、完善的实习程序。其次教师要严于律己，为人师表，以自己优良的品质及作风为学生树立榜样。有调查 [4] 显示，临床教师(也作为一位医生)的人格、形象、风度对学生有很强的感染力，因此教师应以自己良好的人格形象来激励、感化和教育学生。建立考核机制，进行及时、准确的奖惩、激发内在的学习动力、避免走过场、松散、混日子现象，营造严谨、轻松、幽默、平等、探讨的课堂气氛，提升学习的浓厚兴趣，让学生体会做一个医生的神圣感及庄严使命。重塑白衣天使的光辉形象。这是一个把学生娃娃重塑灵魂、培养成一个道德高尚、医术精湛的未来医师的过程，是我们每一个老师的使命。曾几何时，我们迷失了方向，有些人失去了对生命的尊重，我们医生自己的形象被弄得灰暗不堪。我们要下大力气培养我们中国的新世纪的道德高尚的医生。我们责无旁贷。它关系到我们民族的肌体的健康和生机活力。其重要性不亚于临床工作。
经过见习，同学们反映概念清晰了，知识系统化了，能力提高了，初步建立临床思维模式，并且对于医学、医生有了更深刻的体会与认识，要更自觉地做好知识的复活、能力的提高，因为这是临床见习的最本质的任务。
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参考文献
1 陈海平，张思美，裴瑛，等.内科学见习教学中临床思维能力培养.中国高等医学教育，2000，(1):54-55.
2 小云，韩则政，刘惠玲，等.见习教学要促进学生三个转变.中国高等医学教育，2000，(2):26.
3 艳晋，崔乔礼，姜华新，等.临床见习主法改革的初步探讨.中国高等医学教育，2001，(2):52-53.
4 刘鹏熙，周清平，陈哲玲，等.临床见习中学生的心理调查分析.西北医学教育，1997，(15-4):232-233.
作者单位:215006苏州大学附属第一医院心内科
(收稿日期:2003-04-05) (编辑 张璇), 百拇医药