Ikeda环钳法治疗先天性巨结肠症75例体会
【摘要】 目的 介绍Ikeda环钳法治疗小儿先天性巨结肠症。方法 用Ikeda环钳法治疗小儿先天性巨结肠症75例。结果 全组病例早期都有排便次数增多或污粪，每天4～15次不等，经过2～6周绝大多数都会恢复。远期仅1例偶有污粪，2例排便困难，需扩肛或开塞露辅助大便。结论 Ikeda环钳法较Ikeda Kochor钳法简单、安全、痛苦少。
关键词 Hirschsprung’s病 小儿 外科治疗 Ikeda
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0873-02
先天性巨结肠症是小儿最常见的消化道发育畸形之一。手术治疗是治疗本病的唯一有效办法。手术方法很多，主要包括Swension，Duhamel，Soave，Rehbein等四大系列术式 [1] 。随着科学技术的进步，应用腹腔镜技术Soave术，吻合器Duhamel法，经肛门巨结肠根治术等新兴术式的不断出现，手术越来越安全。自1990年起至今我们应用Ikeda环钳法治疗小儿先天性巨结肠症75例取得了很好的效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共75例，男70例，女5例。年龄最大10岁，最小5个月，绝大多数患儿年龄分布在5～12个月，全组病例均具有典型先天性巨结肠症的临床表现，钡灌肠摄片均符合先天性巨结肠症，其中短段型8例，常见型50例，长段型17例。术后病理报告符合先天性巨结肠。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备 (1)作好手术前的一般检查和准备，配血备用。(2)结肠灌洗10～14d。(3)术前3d流质，口服抗生素。
1.2.2 麻醉 采用全麻或基础加硬膜外麻醉。截石位。常规消毒，铺巾，留置尿管。采用下腹皮纹切口或左下腹腹直肌切口。依次入腹，检查腹腔，了解先天性巨结肠症的临床分型及腹腔其他脏器情况，必要时做狭窄段肠管冰冻活检。剪开直肠侧壁后腹膜并分离结扎，切断拟切除肠管系膜血管。于返折上约2cm处切断直肠，近端切除扩张肠管约10cm，移出切除肠管，关闭近端肠管，分离近端结肠系膜，使之能在无张力的情况下拖至肛门并保留良好血运。于直肠后壁分离直肠后隧道至肛管齿状线水平。会阴组清洁直肠内腔，于齿状线上约0.5cm横向切开直肠后壁，把近端结肠经后隧道拖出肛门。切断关闭结肠之缝线，修剪结肠口并与直肠后壁横切口吻合一周(一层吻合)。腹腔组于直肠残端水平横向切开结肠前壁约2.5cm，切口下缘与直肠残端后壁吻合(二层)。会阴组置入环钳，将一叶置入拖出的结肠腔，末端超过腹腔直肠结肠吻合将另一叶置入直肠腔，对合良好后，旋紧螺丝，会阴组手术完毕。腹腔组检查环钳钳夹情况，并把直肠前壁与结肠切口上缘吻合(二层)，冲洗腹腔、盆腔，关闭后腹膜，依次关腹。
, http://www.100md.com
1.2.3 术后处理 胃肠减压及禁食至肛门排气，一般为3d，3～5d拔除尿管。静脉用抗生素预防感染，术后第3天再次旋紧环钳螺丝，一般5～7d环钳脱落。
2 结果
全组病例术后2～3d肛门排气排便。4～7d体温恢复正常。7d拆线，7～10d出院。随诊6个月以上，全组病例都有早期排便次数多或污粪，每天6～15次不等，2～6周绝大多数都会恢复，远期仅有1例偶有污粪，2例排便困难，需扩肛或开塞露辅助大便。
3 讨论
先天性巨结肠症(Hirschsprung’s病)是小儿最常见的消化道发育畸形之一。自1948年Swension创用拖出型直肠乙状结肠切除术治疗先天性巨结肠症以来，国内外学者经过不断努力，大大提高了先天性巨结肠症的治疗效果。不管何种术式，它的基本原理都离不开破坏神经节细胞异常的直肠结肠或粘膜、重建功能良好的直肠肛管二个方面。 Swension法切除痉挛段肠管及行直肠肛门成形术，由于术中广泛分离盆腔，术后并发症较多。Rebbein等术式减少盆腔分离，但残留部分痉挛段肠管，仍存在超短型巨结肠症可能。Soave法不分离盆腔，不游离直肠，仅剥离直肠粘膜，把正常结肠从直肠肌鞘内拖出与肛管吻合，术后正常结肠蠕动带动痉挛段直肠扩张。该术式方法简单，效果较好，但常需较长时间扩肛。近年应用的腹腔镜巨结肠根治术，或经肛门巨结肠根治术，均运用该法。Duhanmel法:分离直肠后间隙，近端结肠从直肠后拖出，结肠后半周与齿状线上约0.5cm的切口下缘吻合，直肠后壁与拖出结肠前壁用两把Kochor钳钳夹使其二期愈合。该术后虽然分离盆腔较少，但存在闸门，改良术式Ikeda很好地解决了闸门问题。作者总结了10余年来应用环钳代替Ikeda环钳行Ikeda手术治疗75例先天性巨结肠症病例。Ikeda环钳法与Kochor钳夹治疗先天性巨结肠症的区别在于前者具有:(1)两者术后均带钳子，但是环钳重量轻，面积小，患儿体位变动外伤机会小，术后肛门红肿热痛较轻;(2)两者都是钳夹结肠二期吻合，环钳是一把钳子，二期吻合较好，提前脱钳或不脱钳机会少。尽管Ikeda环钳法有了很大的进步，但仍然没有解决二期吻合的根本问题，术后肛门仍有钳存在，近年Ikeda吻合法 [2] 的应用解决了上述的问题，但由于价格贵，目前仍没有普及应用。
参考文献
1 金百祥.临床小儿外科.银川:宁夏人民出版社，1991，141.
2 吴江，陈明，黄庆荣，等.Ikeda吻合法治疗先天性巨结肠症22例体会.广东医学，2001，22(9):77-78.
(编辑 小川), http://www.100md.com(罗书强)
关键词 Hirschsprung’s病 小儿 外科治疗 Ikeda
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)06-0873-02
先天性巨结肠症是小儿最常见的消化道发育畸形之一。手术治疗是治疗本病的唯一有效办法。手术方法很多，主要包括Swension，Duhamel，Soave，Rehbein等四大系列术式 [1] 。随着科学技术的进步，应用腹腔镜技术Soave术，吻合器Duhamel法，经肛门巨结肠根治术等新兴术式的不断出现，手术越来越安全。自1990年起至今我们应用Ikeda环钳法治疗小儿先天性巨结肠症75例取得了很好的效果。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共75例，男70例，女5例。年龄最大10岁，最小5个月，绝大多数患儿年龄分布在5～12个月，全组病例均具有典型先天性巨结肠症的临床表现，钡灌肠摄片均符合先天性巨结肠症，其中短段型8例，常见型50例，长段型17例。术后病理报告符合先天性巨结肠。
1.2 手术方法
1.2.1 手术前准备 (1)作好手术前的一般检查和准备，配血备用。(2)结肠灌洗10～14d。(3)术前3d流质，口服抗生素。
1.2.2 麻醉 采用全麻或基础加硬膜外麻醉。截石位。常规消毒，铺巾，留置尿管。采用下腹皮纹切口或左下腹腹直肌切口。依次入腹，检查腹腔，了解先天性巨结肠症的临床分型及腹腔其他脏器情况，必要时做狭窄段肠管冰冻活检。剪开直肠侧壁后腹膜并分离结扎，切断拟切除肠管系膜血管。于返折上约2cm处切断直肠，近端切除扩张肠管约10cm，移出切除肠管，关闭近端肠管，分离近端结肠系膜，使之能在无张力的情况下拖至肛门并保留良好血运。于直肠后壁分离直肠后隧道至肛管齿状线水平。会阴组清洁直肠内腔，于齿状线上约0.5cm横向切开直肠后壁，把近端结肠经后隧道拖出肛门。切断关闭结肠之缝线，修剪结肠口并与直肠后壁横切口吻合一周(一层吻合)。腹腔组于直肠残端水平横向切开结肠前壁约2.5cm，切口下缘与直肠残端后壁吻合(二层)。会阴组置入环钳，将一叶置入拖出的结肠腔，末端超过腹腔直肠结肠吻合将另一叶置入直肠腔，对合良好后，旋紧螺丝，会阴组手术完毕。腹腔组检查环钳钳夹情况，并把直肠前壁与结肠切口上缘吻合(二层)，冲洗腹腔、盆腔，关闭后腹膜，依次关腹。
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1.2.3 术后处理 胃肠减压及禁食至肛门排气，一般为3d，3～5d拔除尿管。静脉用抗生素预防感染，术后第3天再次旋紧环钳螺丝，一般5～7d环钳脱落。
2 结果
全组病例术后2～3d肛门排气排便。4～7d体温恢复正常。7d拆线，7～10d出院。随诊6个月以上，全组病例都有早期排便次数多或污粪，每天6～15次不等，2～6周绝大多数都会恢复，远期仅有1例偶有污粪，2例排便困难，需扩肛或开塞露辅助大便。
3 讨论
先天性巨结肠症(Hirschsprung’s病)是小儿最常见的消化道发育畸形之一。自1948年Swension创用拖出型直肠乙状结肠切除术治疗先天性巨结肠症以来，国内外学者经过不断努力，大大提高了先天性巨结肠症的治疗效果。不管何种术式，它的基本原理都离不开破坏神经节细胞异常的直肠结肠或粘膜、重建功能良好的直肠肛管二个方面。 Swension法切除痉挛段肠管及行直肠肛门成形术，由于术中广泛分离盆腔，术后并发症较多。Rebbein等术式减少盆腔分离，但残留部分痉挛段肠管，仍存在超短型巨结肠症可能。Soave法不分离盆腔，不游离直肠，仅剥离直肠粘膜，把正常结肠从直肠肌鞘内拖出与肛管吻合，术后正常结肠蠕动带动痉挛段直肠扩张。该术式方法简单，效果较好，但常需较长时间扩肛。近年应用的腹腔镜巨结肠根治术，或经肛门巨结肠根治术，均运用该法。Duhanmel法:分离直肠后间隙，近端结肠从直肠后拖出，结肠后半周与齿状线上约0.5cm的切口下缘吻合，直肠后壁与拖出结肠前壁用两把Kochor钳钳夹使其二期愈合。该术后虽然分离盆腔较少，但存在闸门，改良术式Ikeda很好地解决了闸门问题。作者总结了10余年来应用环钳代替Ikeda环钳行Ikeda手术治疗75例先天性巨结肠症病例。Ikeda环钳法与Kochor钳夹治疗先天性巨结肠症的区别在于前者具有:(1)两者术后均带钳子，但是环钳重量轻，面积小，患儿体位变动外伤机会小，术后肛门红肿热痛较轻;(2)两者都是钳夹结肠二期吻合，环钳是一把钳子，二期吻合较好，提前脱钳或不脱钳机会少。尽管Ikeda环钳法有了很大的进步，但仍然没有解决二期吻合的根本问题，术后肛门仍有钳存在，近年Ikeda吻合法 [2] 的应用解决了上述的问题，但由于价格贵，目前仍没有普及应用。
参考文献
1 金百祥.临床小儿外科.银川:宁夏人民出版社，1991，141.
2 吴江，陈明，黄庆荣，等.Ikeda吻合法治疗先天性巨结肠症22例体会.广东医学，2001，22(9):77-78.
(编辑 小川), http://www.100md.com(罗书强)